Mauro Luiz de Britto Ribeiro

O Conselho Federal de Medicina (CFM) lamenta que o Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF) tenha perdido a oportunidade de recolocar no trilho da legalidade o funcionamento do Mais Médicos. Isso ocorreu quando essa corte não acatou, recentemente, Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) movida contra esse programa de caráter eleitoreiro e sem condições de oferecer ao País as soluções definitivas para o acesso à assistência em saúde.

Em seu voto, o relator do caso, ministro Marco Aurélio Mello, recomendou a suspensão de pontos específicos do Mais Médicos. Por exemplo, para ele, cubanos que participam do programa deveriam receber a integralidade de sua remuneração, e não apenas uma parcela, como vem ocorrendo desde 2013. Segundo relatos de alguns que abandonaram a iniciativa e pediram asilo político em outros países, a relação deles com as autoridades cubanas é baseada na opressão, estabelecendo uma situação análoga à escravidão, em afronta aos tratados internacionais de direitos humanos, dos quais o governo brasileiro é signatário.

O ministro-relator defendeu também que os portadores de diplomas de medicina obtidos no exterior que estão no Mais Médicos deveriam ser submetidos a exames de validação de seus títulos nos moldes do Revalida. Ainda hoje, pouco se sabe sobre a qualificação dessas pessoas e seu preparo para atender pacientes. É inegável que essa situação estabelece no Brasil dois graus de cidadania: o daqueles que contam com o cuidado de médicos com diplomas reconhecidos pelas instituições de ensino nacionais e comprovaram sua capacidade por meio de testes específicos; e o dos que ficam à mercê de pessoas cujo histórico acadêmico e profissional é uma incógnita, abrindo espaço para dúvidas sobre sua eficácia.

Em relatório do Tribunal de Contas da União (TCU) elaborado em 2014, supervisores contratados pelo Ministério da Saúde para dar suporte ao programa relataram que 17,7% dos intercambistas monitorados admitiram que a falta de conhecimento de protocolos clínicos conturbou diagnósticos e terapêuticas.

Pouco mais de um terço dos supervisores conta ainda que os estrangeiros enfrentavam dificuldades no dia a dia pelo desconhecimento de nomes de medicamentos e suas dosagens corretas. Em outras palavras, ao autorizar a atuação desses indivíduos, o governo e o STF permitem que a população se torne ferramenta de ensino, sem medir os riscos dessa experiência.

Infelizmente, à exceção do relator e da ministra Rosa Weber, que concordou com a posição dele, a maioria dos ministros do Supremo considerou que problemas desse tipo não eram suficientes para suspender o Mais Médicos ou, pelo menos, exigir que as autoridades o adequassem às regras legais e do bom senso. Assim permanece o programa, cuja efetividade nunca foi avaliada com instrumentos metodológicos corretos, tornando-o uma grande ação de marketing a serviço de interesses políticos e ao custo de mais de R$ 10 bilhões para Cuba nos últimos cinco anos, privando o Brasil de soma importante em tempos de crise econômica.

Como tem sido reiterado em sua crítica, o CFM age como a autarquia federal de direito público, criada pela Lei nº 3.268/57, com o objetivo de defender a boa assistência médica à população brasileira. Longe de vieses corporativistas, o Conselho cumpre seu dever de cobrar propostas de políticas públicas que se distanciem de ações paliativas.

Em lugar de trilhar esse caminho, o governo deveria investir em medidas de longo prazo, como a criação de uma carreira de Estado para o médico no Sistema Único de Saúde (SUS), projeto que ainda aguarda votação na Câmara dos Deputados. Se aprovado, estimulará os profissionais brasileiros a atuar em áreas distantes, assegurando-lhes condições para o ético e competente exercício da medicina e de atendimento à população.

Apesar de acatar o resultado da votação no STF, o CFM não se calará diante do absurdo do Mais Médicos. A autarquia mantém sua posição crítica com respeito a essa iniciativa que, desde sua origem, tem trazido riscos à saúde da população, sem agregar uma solução definitiva e estruturante para o acesso da população à assistência de qualidade, o que inclusive foi ignorado pelo Ministério Público Federal (MPF) em manifestação sobre o tema no Supremo, o que distanciou esse órgão da defesa dos interesses da cidadania, como se esperava de uma instância de fiscalização e controle.

* É presidente em exercício do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Palavra do Presidente em Exercício publicada na edição nº 272 do Jornal Medicina. Acesse aqui a publicação.

José de Souza Andrade Filho*

Muito se tem escrito sobre o ensino da Medicina no Brasil e em outros países, frequentemente com pontos de vista divergentes. É óbvio que todas as faculdades de Medicina procuram oferecer o melhor aprendizado ao seu corpo discente. A maioria dos professores e coordenadores de graduação e de residência médica demonstra grande empenho com a qualidade do ensino, procurando repassar seus mais sábios conceitos e condutas aos graduandos e pós-graduandos. Entretanto, talvez por desconhecimento de trabalhos científicos fidedignos, preceitos anacrônicos são repassados aos alunos de graduação e de pós-graduação em nosso país.

Exemplo de conceito equivocado e amplamente difundido – e um dos mais comuns incômodos do ser humano – é o chamado cisto sebáceo. A formação de cistos na pele e no subcutâneo, popularmente conhecidos como “lobinhos” ou “lombinhos”, é, muitas vezes, rotulada como cistos sebáceos, retirados através de procedimento cirúrgico, geralmente de fácil execução e em ambulatório. Essa nomenclatura – cisto ou quisto sebáceo – é encontrada em vários livros de ensino médico, consta de prontuários e fichários privados de pacientes e de estatísticas de procedimentos cirúrgicos. Trata-se de erro grosseiro de interpretação morfológica, pois essa lesão é revestida por um epitélio semelhante ao da pele, isto é, estratificado e queratinizante e não contém sebo. Sua denominação correta é cisto epidermoide (semelhante à pele). Uma variante desse cisto, que é comum no couro cabeludo, é mais enfaticamente rotulada como cisto sebáceo. Essa lesão, já descrita e estudada por especialistas, é, na realidade, um cisto triquilemal ou pilar, referindo-se a um tipo especial de queratinização do pelo. Os que insistem que a formação do cisto sebáceo resulta da obstrução do canal excretor da glândula sebácea e da consequente retenção de sebo pecam por desconhecer a patogênese da lesão, como comprovado em trabalhos científicos do século passado, um dos quais publicado em 1964 em periódico americano de grande credibilidade (AM Kligman. The myth of the sebaceous cyst/O mito do cisto sebáceo, Archives of Dermatology, 1964). A glândula sebácea, quando obstruída, entra em atrofia, pois suas células (sebócitos) não sobrevivem à compressão provocada pela retenção de substância córnea do pelo.

Outra fonte pesquisada comenta: “os cistos ceratinosos (epidermoides) foram conhecidos por muitos anos como cistos sebáceos, uma designação incorreta, oriunda da interpretação enganosa a olho nu de seu conteúdo e perpetuado por uma repetição destituída de crítica”. Embora inócuo em muitos pacientes, todos querem se livrar dele, sobretudo pelo aspecto estético.

Outros dois conceitos impróprios, também ensinados no curso médico, são o “granuloma piogênico” e as “hidradenites/hidrosadenites”. O primeiro, na verdade, não é um granuloma genuíno e nem está relacionado à formação de pus, trata-se de lesão tipo “hemangioma” capilar/lobular ou, em certos casos, tecido de granulação hiperplásico. A hidradenite supurativa perianal, da axila e da virilha, entre outros órgãos, resulta da oclusão dos ductos de glândulas apócrinas, conforme afirmam vários especialistas. O professor A. Bernard Ackerman, renomado dermatologista americano, argumenta: “A hidradenite supurativa representa meramente caricatura em locais diferentes de doença do tipo acne, não havendo comprometimento inicial das glândulas apócrinas, mas apenas secundariamente, consequente à supuração que se inicia no infundíbulo dos pelos e estende-se mais profundamente aos tecidos subjacentes. As hidradenites/hidrosadenites quase sempre representam foliculites de grau acentuado e, às vezes, com formação de várias fístulas profundas. As glândulas apócrinas, na maioria dos casos, não são afetadas ou o são secundariamente pela foliculite”.

Alguns alegam que muitos termos são “consagrados pelo uso”, o que é, provavelmente, um eufemismo ou uma farsa. Médicos e cientistas não apagaram e substituíram paulatinamente os mais de dez séculos de conceitos dogmáticos e incorretos de Cláudio Galeno, considerado um deus da Medicina? Não adotamos a “verdadeira anatomia” de André Vesálio? Não abraçamos os grandes progressos semiológicos e terapêuticos mais recentes da Medicina e salvamos vidas? No século XXI podemos deixar o “eu não sabia” para outros.

Muitos professores poderiam argumentar que temos algo mais importante a nos preocupar, o que é verdade. Contudo, é nosso dever transmitir aos jovens alunos/acadêmicos conceituações que tenham respaldo científico, tanto no aspecto morfológico quanto no patogenético e clínico. A solução para problemas dessa natureza reside em abolir conceituações equivocadas nos períodos de graduação e pós-graduação.

Segundo Mark Twain, escritor americano, “não se desembaraça de um hábito jogando-o pela janela, mas fazendo-o descer as escadas degrau por degrau”.

* É professor de Patologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, patologista do Hospital Felício Rocho e membro da Academia Mineira de Medicina.

Luiz Roberto de Oliveira*

O interesse pela educação a distância (EaD), em qualquer de suas modalidades, ou pelo ensino virtual, quando o intento for referir-se mais ou apenas ao uso das tecnologias informacionais computacionais hoje viabilizadas com emprego das Tecnologias Digitais da Informação e das Comunicações (TDIC), tão diversificadas quanto ubíquas desperta curiosidade e discussões, opiniões polarizadas contra e a favor, muitas vezes fruto da pouca compreensão de aspectos fundamentais do tema.

O uso das TDIC constitui tendência universal irreversível. O efeito central dessas tecnologias, o cerne de sua influência em quase todas as áreas da sociedade atual, algo sem precedentes na história humana, decorre primariamente de seu impacto na comunicação. Atinge, além disso, as diversas maneiras de manipular o conhecimento, interferindo em todas as etapas dessa atividade. Aplica-se à coleta de dados, seu armazenamento, seu tratamento na produção de conhecimento significativo e, sem dúvida, sua disponibilização, transmissão e nas várias possibilidades de adaptação midiática. É possível obter boa qualidade de ensino sem tecnologia digital? É claro que sim. Mas com seu uso há muitas possibilidades de melhorar a educação e facilitar a aprendizagem. Basta aderir ao que já se tem como certo sobre melhores práticas em EaD. Aliás, convém lembrar que o problema básico não é tecnológico, e sim pedagógico.

O ensino virtual, enfim, funciona, mas não de qualquer modo. O contexto, portanto, não se restringe simplesmente a ser contra ou a favor. Posicionar-se contrário ao uso da EaD nas graduações da área da Saúde, tendo como maior argumento apenas a tradição do ensino à beira do leito, é ignorar todos os avanços do ensino híbrido e alimentar o mito da presencialidade, admitindo-o como única forma válida de aprender, esquecendo, negligenciando e subvertendo a verdade dos conhecimentos acerca das inteligências múltiplas, da andragogia, da heutagogia, do construcionismo, desconhecendo, portanto, aspectos elementares das teorias de aprendizagem. Tal posição é, no mínimo, ignorar ensinamentos de Paulo Freire sobre a dialogicidade humana. Equivale a atribuir, de certa forma, a qualquer instituição que a condene um status de imobilidade intelectual, ao se colocar contra algo que cresce e se renova vertiginosamente, despertando a atenção em várias partes do mundo como fator crítico de desenvolvimento. A atual produção científica avassaladora, impede os meios tradicionais de atender às demandas por mais e permanente formação. O importante é estar próximo do paciente com informação adequada para melhor atendê-lo no local e no momento certos, independente de impedimentos de tempo e localização geográfica. As TDIC, nesse caso, cumprem muito bem seu esperado papel de acelerar o primeiro deles e encurtar distâncias, redimensionando tais fatores.

A tecnologia, no entanto, pode facilmente descambar para o tecnopólio, conforme alerta Neil Postman, que o define como “a rendição da cultura à tecnologia”. Isso pode acontecer em todos os setores, não apenas no ensino e não somente no ensino na área da Saúde. É contra isso que se deve pugnar.

O melhor meio de evitar esse erro condenável é conhecer quais as melhores contribuições das TDIC para melhorar as tecnologias educacionais, inclusive na Saúde, diante de suas especificidades. O caminho, assim, não é assumir uma postura conservadora, negando o progresso, mesmo potencial, suscetível de ser obtido em qualquer área mediante emprego da tecnologia. Ela deve ser considerada, além disso, como afirma Goodman, “um ramo da filosofia moral, não da ciência”. Portanto, como também nos ensina Franco Júnior, torna-se necessário admitir “uma reflexão que discuta, problematize e interprete o significado dos valores morais”.

E se nos aproximássemos, pela vertente da ética, do eixo central da questão de aceitar ou não a EaD baseada na web como válida no ensino de graduação na área da Saúde, será inevitável enfrentar as perguntas: é ético não utilizar o ensino virtual e suas potencialidades benéficas na formação de profissionais de saúde, tendo em vista que eles adentrarão o mercado profissional sem opções que lhes permitam não utilizar as TDIC? É ético condenar a EaD deixando futuros profissionais sem melhores condições de atender à sua condição de aprendizes ao longo da vida, sabendo que será muito mais fácil fazer isso por meio on-line, desde que disponibilizada com qualidade? Seria ético não ensinar como aprender com o uso das TDIC e como utilizá-las melhor nas profissões ligadas à Saúde? A EaD on-line, considerada como processo, possui óbvia contingência como algo em mutação, em crescimento. Não é terreno para aventuras e nem diletantismo. Menos ainda para condenações em que o conservadorismo mais se aproxima do obscurantismo irrefletido. À beira do leito, cada vez mais, é hoje necessário aderir à tecnologia que humaniza e não à ignorância que deforma.

* Mestre e doutor em Medicina, prof. associado IV do Departamento de Cirurgia, Núcleo de Tecnologias e Educação a Distância em Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará e coordenador da Câmara Técnica de Informática em Saúde do Conselho Regional de Medicina do Ceará

Donizetti Dimer Giamberardino Filho*

A população brasileira convive, infelizmente, com a ineficiência do seu Sistema Único de Saúde (SUS). Dentre suas limitações, destaca-se a dificuldade de acesso e resolubilidade, demonstrada tanto nas situações mais urgentes, com falta crônica de vagas, como também nas cirurgias eletivas, cuja realização encontra muitas vezes demora inaceitável em filas de espera.

Conforme recente análise do CFM, estima-se que cerca de 900 mil procedimentos cirúrgicos aguardam a sua realização, já com diagnóstico e indicação médica. São números impressionantes, que representam aproximadamente a metade de todo o volume de cirurgias na rede pública em 2016.

O estudo constatou pelo menos 750 solicitações de cirurgias eletivas ainda pendentes na lista de regulação dos estados e capitais há mais de 10 anos. Vale salientar que estes resultados têm como fonte informações oficiais de 16 estados e 10 capitais, e são lamentáveis as negativas de resposta por gestores, o que contribui para a falta de transparência da dimensão deste grave problema na saúde pública do País.

A dificuldade de acesso do cidadão ao sistema público de saúde se inicia na porta de entrada do SUS, com a dificuldade de agendamento; prossegue no acesso às especiali dades médicas; e, por fim, após o diagnóstico e sua indicação de tratamento, culmina na lista de espera, que pode persistir por anos.

Como exemplos de referência, Portugal e Reino Unido têm resultados muito diferentes do Brasil. Em Portugal foi adotada, em 2004, a inclusão de pacientes em uma lista única, pública, sendo 270 dias o tempo máximo de espera para cirurgia. No Reino Unido, o prazo máximo é de 18 semanas, respeitado em 90% dos casos.

O SUS é um sistema de saúde universal, financiado por impostos e caracterizado pela pretensa equidade no acesso à saúde dos cidadãos e por serviços prestados em uma linha de cuidados com integralidade, na perspectiva da resolubilidade de problemas. Na Europa, países que instituíram sistemas de saúde universais se apoiam em três pilares: sustentabilidade financeira, acesso universal para todos os cidadãos e qualidade nos serviços prestados, com análise de resultados.

No Brasil, a Constituição de 1988 foi ainda além quando previu a gratuidade irrestrita e a descentralização da gestão em todos os municípios. Entretanto, o cenário real do SUS para os brasileiros é muito diferente do formato constitucional.

A União centraliza os recursos, mas descentraliza deveres sociais e progressivamente se desonera, na medida em que transfere a estados e municípios ônus cada vez maiores. Trata-se de um perigoso jogo de transferência de responsabilidades, com impacto negativo entre os municípios, o que se traduz nas centenas de ambulâncias transportando pacientes para cidades com serviços médicos de referência, mas sem qualquer organização hierárquica.

É preciso afirmar, nesse sentido, que os pactos intermunicipais não devem ficar na retórica e a saúde necessita ser política de Estado, não de governo. O planejamento de políticas públicas na área deve se basear em dados epidemiológicos, concentrando investimentos em redes organizadas que abarquem a atenção básica aos serviços especializados, incluindo os hospitalares. 

Temos testemunhado a diminuição sistemática de milhares de leitos; hospitais endividados, sobrevivendo com o custo adicional de juros e que significam, objetivamente, transferência de recursos do SUS ao sistema bancário; sem falar nos municípios que desativam serviços próprios e transferem responsabilidade aos municípios vizinhos, num verdadeiro "salve-se quem puder", onde o maior prejudicado é o cidadão, que necessita de serviços de qualidade.

Por fim, o indigno tempo de espera para cirurgias eletivas é também consequência de problemas de gestão, seja por conta da incapacidade de suprir a demanda, seja pela falta de integração entre as redes de assistência em seus diferentes níveis de complexidade.
A ineficiência é a tradução do subfinanciamento na alocação de recursos à saúde pública, da falta de estrutura organizada em redes de atenção e da desvalorização dos profissionais da saúde que prestam serviços no SUS e na rede privada.

Com respeito a todas as outras profissões vinculadas à saúde, são sobretudo os médicos e as médicas que não podem ser responsabilizadas por questões que não dependem de sua atuação profissional. A responsabilidade das filas é dos gestores, e as vítimas são os cidadãos, cujos direitos sociais são sistematicamente violados pelo Estado brasileiro.

* É conselheiro federal de medicina pelo Paraná e coordenador da Comissão de Defesa do SUS (Pró-SUS)

Opinião do conselheiro publicada na edição nº 272 do Jornal Medicina. Acesse aqui a publicação.