Escrito por Isac Jorge Filho*

O II Congresso de Bioética de Ribeirão Preto (Cobirp) teve espaço na cidade entre os dias 29 e 31 de maio de 2008, sob a organização do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) e o do Departamento de Bioética e História da Medicina do Centro Médico de Ribeirão Preto (Regional APM), e apoio do Conselho Federal de Medicina (CFM), Sociedade Brasileira de Bioética (SBB/Regional São Paulo), Núcleo de Bioética das Faculdades COC, e Sindicato dos Médicos do Estado de São Paulo (Simesp). Na ocasião aconteceram palestras e debates que tiveram como foco diversos temas relativos ao universo bioético, com a participação de especialistas, profissionais e estudantes, provenientes de carreiras essenciais das áreas da Saúde e do Conhecimento. Como resultado das discussões, entre outras, foram tiradas do encontro as seguintes sugestões:

- Ortotanásia – Com relação a Terminalidade da Vida, o Congresso indicou a necessidade da inserção do tema na proposta da reforma do Código de Ética Médica.  

- Consentimento livre e esclarecido – A cada dia é mais valorizado, no Brasil e no mundo, o respeito à Autonomia do paciente e seu direito a informações quanto à sua doença e as condutas a serem adotadas no tratamento indicado. Assim, o Consentimento Livre e Esclarecido pode ser visto como um dos instrumentos possíveis de serem empregados para estruturar uma boa – e transparente – comunicação entre o profissional e seu atendido. Contudo os presentes ao Congresso reafirmam a maior importância do critério de confiança mútua para a construção da relação médico/paciente, sem, necessariamente, demandar um documento formal a ser assinado pelo segundo. Lembremo-nos de que o prontuário médico continua a configurar-se no local mais apropriado para as anotações sobre o atendimento prestado; as opções em exames e tratamentos, bem como, a concordância ou não de o doente em submeter-se a eles.

- Alocação de Recursos – O assunto em questão envolve Princípios e Teorias de Justiça. Na opinião dos presentes ao evento, a sociedade deve participar das discussões e decisões sobre priorização dos recursos. Para subsidiar decisões judiciais, em caso de destinação de recursos, recomenda-se a realização de avaliação técnica por especialistas conceituados. Sugere-se ainda a viabilização do Termo de Ajuste de Conduta (TAC) entre Ministério Público, médicos e hospitais.

- Nutroética – Dentro deste campo observa-se que, às vezes, rótulos de alimentos industrializados não oferecem a quantidade suficiente de informações. Isso ocorre, por exemplo, quanto à sua composição, presença de alergenos etc. Também ficou claro que determinados “modismos” têm influência nos hábitos alimentares, induzindo a inadequações como emagrecimento despropositado e alimentação rápida. Outro ponto levantado: Um dos principais problemas de saúde pública em todo o mundo, a obesidade, como doença que é, necessita de tratamento médico, em parceria com os demais membros de uma equipe multiprofissional. Assim, ações em educação e divulgação em relação ao que significa uma boa alimentação devem ser implementadas. Para evitar informações equivocadas ao público em geral quanto à nutrição tornam-se necessárias atitudes orientadoras aos meios de comunicação, bem como, ações fiscalizadoras sobre empresas que oferecem poções “milagrosas” e alimentos sem qualquer compromisso nutricional. - Sobre a questão dos alimentos transgênicos – foi apresentada no Congresso posição em defesa de sua liberação em benefício da coletividade, sempre com base em estritos e cuidadosos critérios técnicos para avaliação de suas conseqüências futuras à saúde das pessoas e ao equilíbrio ambiental. Porém, como assunto novo que é, a questão dos transgênicos deve continuar na pauta de discussão, e os argumentos contrários à produção e liberação de tais produtos merecem atenção e análise.

- Etanol – Por fim, os participantes do Cobirp concluíram que a produção dos biocombustíveis pode até ser benéfica em nível macro ao país, mas não pode – e nem deve – prejudicar a produção de alimentos.

*Isac Jorge Filho é presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp).

Escrito por Roberto Salles de Queiroz Muniz*

INTRODUÇÃO: O desafio do tratamento da dor neuropática nos pacientes, portadores de dor neuropática, associada às dores musculares e à dor, provocada pelas microfraturas dos corpos vertebrais, secundárias à osteoporose, nos pacientes da terceira idade, ou dos pacientes imobilizados no leito, por longos períodos, consiste em um dos maiores desafios nos consultórios dos ortopedistas e neurocirurgiões. Instala-se um círculo vicioso, nesses pacientes, que ao apresentarem as primeiras dores, tendem a se defender, adotando um comportamento antálgico, que, geralmente, está associado à inatividade, que leva a um agravamento da osteoporose, além de potencializar a atrofia muscular, por desuso. Esse fatores, agravam sobremaneira, o quadro álgico, que leva à uma maior inatividade. É fato preocupante a inatividade, principalmente, na terceira idade, por causar, além das alterações osteomusculares já citadas, ao congelamento das articulações e às infecções oportunistas, principalmente nos pulmões e no aparelho urinário, com grande efeito deletério, nesses pacientes, com a saúde já, comumente, bastante comprometida. Outro fato limitante dos tratamentos usuais, da dor neuropática é que, alguns dos medicamentos mais utilizados, não têm boa resposta nos idosos, além de poderem provocar efeitos colaterais, que os contra-indicam: por exemplo, corticóides em diabéticos e/ou hipertensos; antiinflamatórios em portadores de patologias digestivas, etc. O advento dos métodos minimamente invasivos nos alargaria horizontes, no sentido de tentarmos novas abordagens, com boa resposta e baixos riscos, embora os custos, ainda altos, limitem o universo dos tratáveis, não os invalida. Os tratamentos alternativos, tais como a fisioterapia, a psicoterapia e a acupuntura, nessa proposta, deixam de ser alternativos e tornam-se complementares e indispensáveis ao sucesso do método.

INDICAÇÃO: Os pacientes ideais, para propormos o protocolo, são os seguintes: 1º - Idosos, com osteoporose, artrose inter-facetária, com, ou sem, micro-fraturas dos corpos vertebrais e desidratação dos discos (que podem, ou não, apresentar protusões, ou, mesmo hérnias). 2º - Jovens e adultos, portadores de patologias incapacitantes, que os confine à cadeira-de-rodas, portadores das patologias descritas. A primeira consulta torna-se fundamental, que é quando deve ser estabelecida uma boa cumplicidade, sem a qual não conseguiremos uma resposta positiva, desses doentes, que, de uma forma geral, apresentam algum nível de neurose, já instalada. O paciente deve estar consciente que o tratamento cirúrgico minimamente invasivo é, apenas, uma parte do método, e, não, uma panacéia. A apresentação de outros doentes, já tratados, é uma boa forma de convencimento. O mínimo tempo de internação de, no máximo, 24 horas, somado ao fato de que o doente deambula poucas horas após a cirurgia, contribui muito, para a rápida adesão ao protocolo.

EXAMES: O exame mais importante é a Tomografia Computorizada, com reconstrução em 3D, que nos dá uma exata idéia do estado dos discos e das articulações inter-facetárias. Após a TC, devemos solicitar a ENMG, afim de determinarmos o padrão de comprometimento das raízes, além de podermos distinguir, alguma patologia sub-posta, e concomitante, de origem central ou metabólica. Exames pré-operatórios de rotina não devem ser negligenciados, apesar de utilizarmos a anestesia local ou, no máximo, a peridural, associadas a uma sedação leve, sempre realizada por Anestesista.

A ESCOLHA DOS PROCEDIMENTOS: Os procedimentos devem ser o mais abrangentes possível e, para tanto, segue uma relação patologia-procedimento: 1 - Hérnia discal. Nucleoplastia por radiofreqüência (é o método minimamente invasivo, percutâneo, potencialmente, menos agressivo). 2 - Artrose inter-facetária. Denervação facetaria, também, por radiofreqüência, tem a capacidade de diminuir muito a dor ocasionada pelo atrito articular. 3 – Fratura do corpo, por osteoporose. Vertebroplastia, preferencialmente, com balão inflável, por ser mais seguro e, durante o processo, nos oferecer imagens do padrão de redução da fratura, além de oferecer menos risco de embolia, além de manter o contraste dentro do balão, evitando, assim, o risco de choque anafilático. Com esses parâmetros, podemos intervir e conseguir bons e, até, excelentes resultados, no tratamento da dor neuropática, ocasionada por patologias associadas da coluna vertebral. Em alguns pacientes devemos associar todos os esses procedimentos, certos de que estaremos contribuindo para uma grande melhora dos sintomas.

EXERCÍCIOS ACESSÓRIOS: Preconiza-se, em primeiro lugar a natação (por ser realizado com gravidade zero, evitando trauma das articulações intervertebrais). Andar, em superfície plana, sem aclives ou declives, e com tênis apropriado à corridas (por diminuírem bastante os traumas articulares), deve se feito regularmente, e, sempre, com tempo pré-determinado, que deve ser aumentado gradualmente. Por fim, a hidroginástica, ministrada por profissional habilitado, também melhora, rapidamente, a recuperação do paciente.

CONCLUSÃO: O tempo de recuperação, embora seja bastante variável, é de aproximadamente 90 dias, e isso deve ser falado ao paciente, pois, de outro modo, a angústia poderá prejudicar os resultados. O emprego deste protocolo tem se mostrado de grande valia, principalmente, nos pacientes idosos, por apresentar baixíssimos índices de complicações, além de proporcionar-lhes um rápido retorno às suas atividades quotidianas, o que melhora a qualidade de vida. A melhor mobilidade e uma melhor interação com o seu meio (amigos, familiares, etc.), reverte o círculo vicioso em círculo virtuoso, dando-lhes melhores condições de sobrevivência, uma vez que a depressão, natural, que os acometia, tende a desaparecer e proporcionando um melhor desempenho muscular e das articulações.

* Roberto Salles de Queiroz Muniz é neurocirurgião.

Escrito por Celise Sobral Denardi*

Em 9 de abril deste ano, foi publicada, na página 11 do Diário Oficial do Estado de São Paulo, a Lei 12.903/8 de 8 de abril de 2008, referente ao Projeto de lei nº 16 de 2007, de autoria do Deputado Fausto Figueira (PT), comunicando que a Assembléia Legislativa do Estado de São Paulo decretou a data de 29 de junho como o Dia Estadual da Saúde do Coração. Será, a partir de agora, especialmente dedicado à reflexão acerca da principal causa de mortalidade no estado: as doenças cardiovasculares. A criação de um Dia Estadual da Saúde do Coração é fundamental para a qualificação da assistência à saúde dos cidadãos, assim como para a redução e racionalização dos investimentos em saúde.

As doenças do coração constituem uma das principais causas de morte e de internação hospitalar em nosso país, ocasionando cerca de 300.000 mortes por ano, 820 mortes por dia, 30 mortes a cada hora. Apesar dos avanços científicos, através do desenvolvimento de novas técnicas invasivas/cirúrgicas ou do desenvolvimento de medicamentos que reduzem as chances de uma pessoa morrer de causa cardiovascular, ainda há um aumento destes números. Mais pessoas em faixas etárias mais jovens têm sido acometidas por estas doenças. E por que isto estaria acontecendo? Sem dúvida pela maior exposição aos fatores que levam à doença cardiovascular.

Os fatores de risco podem ser divididos em modificáveis e não modificáveis. Claramente os que não podem ser alterados são a idade, sexo e hereditariedade. Porém, os modificáveis são em maior número, a saber: hipertensão arterial, diabetes, obesidade, sedentarismo, tabagismo , níveis de colesterol elevado, sendo que todos são passiveis de modificação através de novos hábitos de vida e pelo uso de medicações conforme a necessidade, sempre sob a supervisão médica.

Um maior número de crianças e jovens está exposto a hábitos de vida não adequados do ponto de vista da saúde cardiovascular. Há muitas crianças que não se alimentam de verduras e frutas. Questão social? Diria que cultural, pois vivemos em um país privilegiado, com ótimas ofertas de hortifrutis durante o ano todo e em todas as regiões. Basta criar o hábito....

Outro fator de risco de extrema importância e que precisa ser cultivado desde a infância é o combate ao sedentarismo, através da prática de atividade física que, realizada de maneira regular e constante, é muito bem vinda à saúde do coração. Uma cena ainda causa muita tristeza entre nós, médicos: o abusivo número de pessoas que fumam. Apesar de intensas campanhas educativas tanto das Sociedades Médicas quanto do Ministério da Saúde, ainda há muitos que insistem neste vício, especialmente entre os jovens. Mal sabem que assim estarão levando seu coração a sofrer um infarto em um futuro não muito distante, além, é claro, de todos os outros malefícios deste hábito nocivo.

A hipertensão arterial acomete um numero cada vez maior de pessoas em nosso país e talvez a maior parte não saiba que quando não há um controle adequado dos níveis de pressão arterial, há uma maior chance de se sofrer um infarto do miocárdio, ruptura de um aneurisma e ainda um acidente vascular cerebral (derrame), muitas vezes deixando seqüelas que limitam a qualidade de vida. O número de casos de diabetes tem aumentado bastante em nosso país, especialmente pelo crescente aumento de peso de nossa população.

Simplificando um pouco: o ganho excessivo de peso, resultado de hábitos de vida inadequados, resulta em surgimento precoce da doença. Nossa maior preocupação além de todas as complicações do diabetes, é a alta incidência de doenças cardiovasculares nesta população particularmente os casos de infarto do miocárdio . Falando-se um pouco sobre o colesterol, temos atualmente crianças com níveis elevados para a idade e isto por causa de uma dieta inadequada, pobre em nutrientes, vitaminas e proteínas e extremamente rica em gorduras. Estas crianças serão – infelizmente - os adultos portadores de doenças como diabetes, hipertensão, e que sofrerão infarto do miocárdio no futuro. Algo precisa ser feito agora! Campanhas educativas para a população são nosso principal objetivo como representantes de uma entidade médica séria e conceituada como a Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. Aliás, a Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, neste dia 29 de junho, completa 30 anos de existência com um intensa contribuição em educação continuada aos profissionais médicos e da saúde, além de um papel social importante em campanhas educativas de prevenção às doenças do coração destinadas à população.

Transformemos então esta data de 29 de junho em símbolo para a prevenção às doenças do coração e de uma profunda reflexão. Iniciemos esta atenção em nossos lares, com nossos entes queridos e estendamos nossos conhecimentos aos amigos, comunidade, colegas de trabalho, assim fazendo com que mais vidas sejam preservadas.

* É médica cardiologista, presidente da Socesp - Piracicaba e professora da Faculdade de Medicina da PUC- Campinas.

Escrito por Geraldo Guedes.*

As eleições presidenciais americanas podem ajudar a clarear uma questão que, para nós brasileiros, ainda permanece, extemporaneamente, no remanso das águas turvas.

Aqui no Brasil, na área da saúde, não conseguimos distinguir nitidamente quem é conservador e quem é progressista. Freqüentemente, fala-se uma coisa e pratica-se outra. Nos Estados Unidos, a era Bush fez, pelo menos, o favor de assinalar uma linha divisória entre os dois lados, com exemplos insofismáveis do que é bom e ruim para a saúde pública, tanto aqui como lá.

Lá, os mesmos que defendem a ocupação militar do Iraque também querem que a saúde continue privatizada. Assim são os republicanos de Bush. No pólo oposto estão os democratas, que prometem, além da retirada do Iraque, a adoção de um programa de assistência médica e hospitalar para os 50 milhões de americanos desprovidos de planos de saúde. Estamos falando de 17% da população dos Estados Unidos, estimada em 300 milhões de habitantes. Calcula-se que 23 milhões de assalariados dos Estados Unidos – portanto, estamos aí falando de pessoas formalmente empregadas, na potência econômica do planeta – não disponham da cobertura de planos de saúde. Estão ao léu, lançados a um mar de incertezas. Muito parecido com aqui.

O sujeito não pode ficar doente, porque o sistema só fornece proteção, mesmo assim precariamente, a cerca de 90 milhões de cidadãos, um contingente equivalente a 30% da população. Os beneficiários dos programas públicos são os inválidos, os miseráveis e as pessoas com mais de 65 anos.

O sistema não paga medicamentos para os idosos, o que gera situações ridículas, um vexame para uma sociedade que responde por 25% da produção econômica mundial. Por exemplo: os idosos das regiões próximas ao Canadá atravessam a fronteira para comprar medicamentos a preços 30% ou 40% inferiores, muitas vezes em excursões patrocinadas pelos governos de seus estados, que se vêem na contingência de ajudá-los. É oportuno sublinhar que o Canadá é, ao lado de alguns países europeus, referência internacional na assistência à saúde, com a totalidade de sua população atendida pelo sistema estatal. O panorama americano é tão dramático que o assunto health care (assistência à saúde) forma, com a guerra no Iraque e a recessão econômica, o tripé de debate na pré-campanha eleitoral. Hillary Clinton e Barack Obama prometem adotar programas emergenciais de assistência à saúde que custariam entre US$ 65 bilhões e US$ 100 bilhões.

Não é por acaso que o documentarista Michael Moore lança agora seu terceiro filme, denominado Sicko - $O$ Saúde, sobre os trágicos resultados da privatização da saúde nos Estados Unidos. Ele é especialista em temas chocantes. Os documentários anteriores foram Tiros em Columbine (sobre a paranóia americana do culto às armas e das ameaças que vêm de todos os lugares), e Fahrenheit – 11 de setembro.

Ao fazer a resenha do filme Sicko - $O$ Saúde, em “O Estado de S. Paulo”, o jornalista Luiz Carlos Merten escreve que “mesmo na Inglaterra de Margaret Thatcher, a Dama de Ferro, uma das artífices das economias neoliberais, o sistema socializado de saúde permaneceu intocado – e até hoje o paciente, além de atendimento, recebe na saída do hospital o dinheiro da condução para casa. A pergunta de Michael Moore é simples – quem ganha com a privatização da saúde nos Estados Unidos?”. E o jornalista do Estadão observa, ainda, que “Sicko busca casos na Europa e no Canadá para mostrar as vantagens da socialização”.

Pois, se o cenário da assistência à saúde, nos Estados Unidos, é rigorosamente dantesco, como nos piores labirintos da Divina Comédia, em que pé estamos nós, neste Brasil lindo e trigueiro?

Em termos de atendimento à população em geral estamos muito bem, comparativamente aos irmãos do Norte. E temos todas as condições de melhorarmos ainda mais. Apesar da má qualidade do ensino de medicina em muitas escolas privadas, e das precárias relações de trabalho dos médicos que atendem aos sistemas públicos de saúde, temos, sim, um exemplo muito positivo a ser mostrado aos brasileiros e ao mundo.

Trata-se do SUS, que atende a todos os que lhe batem às portas, em quaisquer circunstâncias, sejam indigentes, assalariados e detentores de planos de saúde, não importa. Atende, sim, em todos os procedimentos, desde a vacinação, a hemodiálise, as cirurgias cardíacas, os transplantes e as intervenções do mais alto nível de complexidade.

Esse mesmo SUS, que é responsável pela redução significativa da mortalidade infantil e pelo aumento da expectativa de vida dos brasileiros, não consegue dar resposta às filas nos hospitais e nos centros de especialidades da rede pública e coloca a grande maioria da população brasileira diante de uma tragédia anunciada.

É necessário ultrapassar o sub-financiamento do setor saúde com a imediata regulamentação da Emenda Constitucional 29, adormecida desde janeiro de 2003 no Congresso Nacional, e superar os graves problemas na gestão pública que joga dinheiro no ralo e reduz a eficácia do sistema.

Mas, em vez de melhorarmos o SUS estatal, conforme o bom exemplo que é dado pelo Canadá – e que foi demonstrado até mesmo pela Inglaterra da Senhora Thatcher – há uma proposta de se privatizar parte da gestão do SUS, com o projeto de criação de fundações “públicas” de direito privado, em tramitação no Congresso Nacional por iniciativa do Executivo. Será que há algum integrante do Republican Party infiltrado no governo Lula?

É tão difícil acreditar nisso quanto na possibilidade de o Brasil enviar tropas ao Iraque.

* É conselheiro federal pelo estado de Minas Gerais e coordenador da Comissão Pró-SUS.