Rede dos Conselhos de Medicina
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Artigos
Em defesa da boa saúde
Seg, 29 de Novembro de 1999 00:00

Escrito por Emílio César Zilli*


A Medicina Baseada em Evidências foi indubitavelmente uma das maiores conquistas da epidemiologia médica no século passado. Foi através de seus postulados e observações estatísticas que se estruturou como ciência e o empirismo e o “achismo” deram lugar à técnica, à estratificação e à verdadeira arte da cura. Graças a ela, a medicina deixou de ser exercida por curandeiros e práticos, libertando-se da áurea religiosa e da rentável prática dos charlatães.

Isto foi possível a partir das orientações determinadas por consensos de especialistas, patrocinados pelas sociedades de especialidade, apoiados pelas comunidades acadêmicas e pelas unidades hospitalares de referência no atendimento médico. Assim foram criados os protocolos de atendimento.

Importante ressaltar que estes protocolos são alvo de constantes críticas e revisões, sendo comum suas reedições anuais, sempre que alguma descoberta mais recente naquele capítulo específico se evidencie, como um exame mais acurado ou um tratamento mais eficiente . São estes protocolos, por exemplo, que viabilizam um tratamento mais rápido e eficaz como primeiro atendimento, assim como garantem ao paciente a realização de um exame mais moderno e sofisticado, ocasionalmente negado pelo seguro saúde. Por outro lado, são os mesmos protocolos que devem nortear a autorização de tratamentos e exames complementares pelas seguradoras.

Entretanto, quem aplica estes protocolos? Semana passada, um paciente meu, velho amigo, me procurou por ter acordado com tonteiras. Após a avaliação, constatei que se tratava de uma doença que nós, médicos, diagnosticamos como Síndrome de Ménière e que os leigos comumente tratam como labirintite.

Após orientação específica e recomendação de repouso, o paciente, já mais tranqüilo, pois a sua primeira preocupação fora a de “estar tendo um derrame”, ignorou a recomendação de repouso e piorou, muito. Piorou a ponto de ser encaminhado posteriormente por outro colega (do seu trabalho) a uma clínica de urgência. Aí começou a sua via-crucis, pois sendo de convênio e não tendo um médico assistente especificamente responsável, foi transitado por três unidades hospitalares, sendo que em duas, internado em UTIs, submetido a quatro radiografias de tórax, dois ecocardiogramas, algumas dezenas de exames laboratoriais, uma tomografia computatorizada cerebral, com direito a um emocionante “rallie”(segundo o próprio) pela madrugada do Rio de janeiro, em ambulância de emergência . Trinta horas após teve alta! Diagnóstico: Síndrome de Ménière! E isto em nome de quê? Dos protocolos!

É claro que esta história não é nova. Recentemente, uma pessoa de minha família, que usa uma sonda urinária, foi encaminhada pelo seu médico a uma unidade hospitalar para uma simples troca do artefato, que se encontrava vencido no tempo de utilidade. Após cinco horas em um serviço de emergência, com direito à triagem por um clínico, exames laboratoriais e análise por especialista, teve sua solicitação médica negada por um colega que argumentou que “só poderia trocar a sonda em caso de obstrução da mesma e, como não era o caso, o paciente deveria procurar o seu urologista, pois assim estabelecia o protocolo”. Perfeito. Protocolarmente correto. Não se tratasse aquele momento da primeira semana do ano e de um domingo à noite quando, infelizmente, o urologista não foi localizado.

Retorno à pergunta: quem aplica os protocolos? Quem é o responsável pelo êxito ou fracasso de sua aplicação? Necessariamente, um médico. Mas, quem é este médico? Geralmente um jovem cheio de sonhos, recém-saído da residência médica (ou ainda nela) após um absurdo concurso, como pós-graduado oriundo na maioria das vezes de uma faculdade que deveria tê-lo formado, mas que apenas o informou, transferindo para a residência médica um treinamento que deveria ter sido realizado na graduação.

O pior é que, de cada quatro graduandos, apenas um consegue atualmente este treinamento em uma unidade de referência, capacitada a complementar seu ensino e comprometida com a formação. Por quê? Por ser permitido funcionar faculdades de medicina que não possuem hospitais próprios para treinamento. E que, após graduarem seus estudantes, apostam na omissão irresponsável de um governo à sua formação, incluindo aí a análise e aplicação dos protocolos. Sem falar nas condições de trabalho que, na grande maioria dos hospitais públicos e em alguns privados, beira o descaso e são desumanas. Independentemente da demagogia dos discursos oficiais.

É este profissional quem realiza o nosso atendimento médico. Sobre ele pesa a responsabilidade de interpretar e aplicar corretamente os protocolos tão cientificamente desenvolvidos. Poderíamos gastar horas analisando responsabilidades, culpas, enfim, toda esta indecência na qual converteram criminosamente a assistência médica em nosso país, mas seria repetitivo.

Um médico lida com vidas. Será que alguém pode proteger este bem maior, sem estar plenamente qualificado, socialmente amparado e, no mínimo, economicamente recompensado?

Seguramente não será permitindo a criação de faculdades de medicina para atender interesses políticos e eleitoreiros. Claramente não será extinguindo cada vez mais a capacidade de ensino e treinamento das entidades de referência, através de uma política míope e partidária. E certamente, não será aviltando cada vez mais a profissão, pagando um salário equivalente a apenas R$ 1.600,00, como nos pagam na maioria dos estados brasileiros todos os políticos de plantão, há mais de vinte anos.

O atendimento médico de emergência no Rio, não apenas na assistência pública, mas também no sistema de saúde suplementar, já apresenta sinais claros de esgotamento. Não são poucas as vezes que médicos e pacientes têm de perambular por várias unidades em busca de uma vaga para internação. E isto com todos os direitos (?) do paciente assegurados (?), seja por seu contrato ou pela Constituição.

De nada adiantarão os avanços e conhecimentos da medicina tão arduamente alcançados, se não investirmos na formação e a capacitação do profissional de saúde. Será através desta capacitação que o médico poderá exercer sua crítica e arbítrio na aplicação dos protocolos.

Não será liberando acordos políticos, no mínimo exóticos, para reconhecer o diploma de médicos formados em faculdades cubanas, por exemplo, que estaremos melhorando a qualidade do nosso atendimento. Alegam que estes médicos estarão atuando no interior, e com populações carentes. Como se pudéssemos dividir a medicina e o seu atendimento por classes sociais. É hora de todos nós, da sociedade, mesmo desorganizada, deixar de lado a omissão, de assumir a cidadania e perguntar: quanto vale a minha vida? Quanto vale a interpretação e a aplicação de um protocolo? Ou como perguntava recentemente o Conselho Regional de Medicina do Rio: quanto vale um médico?, R$ 1.600,00? Tenho a certeza de que não.

Só para constar: fiz a conta de quanto custou o meu paciente ao plano de saúde: R$ 8.700,00. Se este plano valorizasse, dignificasse e respeitasse o trabalho do médico, remunerando de forma justa e honesta sua consulta, todos teriam melhor retorno financeiro e social. Principalmente, o maior interessado e o mais importante ator deste drama: o paciente.


*Emílio César Zilli  é mestre em Cardiologia e diretor de Qualidade Assistencial da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

 

* As opiniões, comentários e abordagens incluidas nos artigos publicados nesta seção são de inteira responsabilidade de seus autores e não expressam, necessariamente, o entendimento do Conselho Federal de Medicina (CFM).


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Médicos cubanos: dois pesos e duas medidas
Seg, 29 de Novembro de 1999 00:00

Escrito por Jorge Carlos Machado Curi*


Dias atrás o Ministério da Educação anunciou que pretende fazer uma fiscalização mais forte junto aos cursos de pedagogia. Sugeriu que pode até suspender novos vestibulares das faculdades com baixa avaliação no exame da educação superior. O processo seria semelhante ao que ocorre atualmente nas escolas de direito, área em que algumas intervenções foram realizadas para coibir a ação de maus empresários do ensino que buscam enriquecer cobrando altas mensalidades sem oferecer a contrapartida de uma formação de qualidade.

A iniciativa do MEC merece todo o apoio. Aliás, é mesmo seu dever garantir uma formação adequada para os universitários. Só assim eles poderão ser bons profissionais futuramente nas respectivas áreas.

Entendemos, porém, que o Ministério da Educação precisa estender urgentemente esse processo para outras esferas do ensino, especialmente para a medicina. Hoje a abertura indiscriminada de faculdades médicas sem condições de transmitir aprendizado adequado é uma ameaça à saúde e às vidas dos cidadãos. Temos no país 173 cursos, sendo que boa parte não possui hospital-escola, corpo docente de excelência, grade pedagógica minimamente correta, residência médica, entre muitos outros problemas.

Acontece que esses são os profissionais a quem futuramente teremos de entregar nossa saúde e vida e também a de nossos familiares. Tem culpa quem paga uma escola caríssima para satisfazer o sonho de ser médico, de servir ao próximo? Claro que não. Também são vítimas de um sistema que faz vistas grossas ao mercantilismo em um setor que a prioridade máxima deve ser única e exclusivamente o ser humano.

O governo acaba sendo cúmplice, mesmo involuntariamente, dessa situação, pois até agora não tomou a atitude que a sociedade civil exige – o fechamento das escolas médicas sem qualidade e a proibição de abertura de novas. É público que o Brasil não precisa de mais médicos, não precisa de quantidade, e sim de qualidade.

Temos cerca de 320 mil médicos, numa média de um para cada 600 habitantes. A Organização Mundial de Saúde preconiza que a proporção ideal é de um médico para mil habitantes. Portanto, esse não é nosso problema.

Se contamos com um número mais do que suficiente de profissionais de medicina, é hora de o governo agir com mais seriedade. É hora de tratar a saúde como um bem sagrado do povo, em vez de encaixá-la no lote de moedas de negociações político-ideológicas.

Não aceitamos que o governo admita a possibilidade de oferecer privilégios para os que concluem a faculdade de medicina em Cuba, como ameaça fazê-lo agora. Aliás, esperamos – ou melhor, exigimos - que mantenha a obrigatoriedade de revalidação de diploma para todos médicos brasileiros formados no exterior, independentemente do país de origem.

Da mesma forma a Associação Médica Brasileira, a Associação Paulista de Medicina, as demais federadas da AMB, em conjunto com as Sociedades de Especialidades e apoiadas por outras entidades médicas, procuram fazer a tarefa de casa empenhando-se, ao máximo, nos programas de educação continuada. Isso tanto na área pública como na privada. Portanto, reconhecemos os esforços dos governos que oferecem parcerias, como o do Estado de São Paulo. É uma demonstração de sensibilidade à relevância da atualização profissional, tão fundamental na medicina moderna.

Para lidar com vidas humanas no Brasil, o mínimo que um profissional de medicina formado fora deve fazer é comprovar que está capacitado para bem assistir aos pacientes, de acordo com as peculiaridades dos brasileiros e do sistema de saúde. Só assim garantiremos à população bons serviços e dias de mais segurança e respeito.


*Jorge Carlos Machado Curi é presidente da Associação Paulista de Medicina.


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A pesquisa e o bem-estar social
Seg, 29 de Novembro de 1999 00:00

Escrito por Marco Antônio Becker*

 

Não fosse o Brasil um dos países mais violentos do mundo, com índice de homicídios que supera em aproximadamente 20 vezes a taxa verificada nos países europeus, sem contar o comportamento agressivo de motoristas, contribuindo fortemente para a perda de muitas vidas, até se poderia entender essa reação contra uma pesquisa que busca aprofundar e ampliar o conhecimento sobre os fatores geradores da violência.

Não sei exatamente o que move os oponentes da proposta de estudo liderada por pesquisadores respeitados. Esses críticos de plantão talvez nem eles mesmos saibam por que são contrários a um trabalho que visa unicamente a identificar os fatores que podem estimular a agressividade.

São várias as alegações, nenhuma delas consistente, até porque realmente não têm conhecimento pleno do conteúdo do trabalho, que se encontra hoje sob análise dos comitês de ética de duas das mais importantes universidades brasileiras, a UFRGS e a PUCRS. A pesquisa somente será levada adiante se tiver a aprovação dessas instituições, a partir do exame sério e minucioso de especialistas, não de curiosos, muitos sem formação para opinar sobre tema tão complexo, mas que não vacilaram em empregar termos como "práticas de extermínio e exclusão", referindo-se ao tema, como se adivinhassem a priori o resultado e projetassem as conseqüências desta pesquisa.

O fato é que ninguém com legítima preocupação social pode ser contrário a uma proposta que busca avaliar aspectos do funcionamento do cérebro e que possam ou não estar ligados a comportamentos violentos, sem ignorar estudos já desenvolvidos em outras áreas de cunho psicossocial, socioeducativo, entre outros. Ainda mais se esse trabalho obedecer a critérios éticos e científicos reconhecidos pelas convenções internacionais e exigidos pelo Comitê Nacional de Ética e Pesquisa (Conep) e de acordo com as normas emanadas do Conselho Federal de Medicina.

Não podemos aceitar que posicionamentos radicais, fundamentados essencialmente em posições ideológicas, corporativas e dogmáticas, tentem impedir que uma pesquisa desse porte, uma vez aprovada, deixe de ser realizada. Afinal, não é possível esquecer que por trás de todos os avanços tecnológicos do mundo contemporâneo está sempre a pesquisa embasada na ética, tendo como finalidade precípua o bem-estar social.

Romper com paradigmas é um mister muito difícil, quase impossível, para quem se assenta sobre prejulgamentos e preconceitos inadmissíveis.

* É conselheiro federal e presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul (Cremers). 


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Os duzentos anos da medicina oficial no Brasil
Seg, 29 de Novembro de 1999 00:00

Escrito por Isaías Levy *


Às 11 horas da manhã de 22 de janeiro de 1808, as naus da esquadra do Príncipe Regente Dom João aportaram em Salvador, onde hoje se encontra o mercado modelo da capital baiana. A descida da família real portuguesa ocorreu no dia seguinte com uma multidão congestionando o cais da ribeira, com o troar dos canhões dos quartéis e fortes espalhados ao longo da costa e com o badalar incessante dos sinos de todas as igrejas que existiam à época. Assim, resumidamente, é descrita pelo escritor Laurentino Gomes, a chegada da real família lusitana ao Brasil, tendo partido de Portugal em 29 de novembro de 1807 ante a iminente invasão dos exércitos de Napoleão Bonaparte, comandados pelo General Junot.

Durante os 36 dias que permaneceu na Bahia – até o dia 26 de fevereiro quando a corte iniciou viagem para o Rio de Janeiro – Dom João decretou não somente a abertura dos portos brasileiros ao comércio exterior mas também a abertura de estradas, um plano de defesa e a fortificação da capitania, construção de fábricas de vidro e pólvora e a criação da primeira escola de medicina do Brasil, em 18 de fevereiro de 1808.

É no marco das comemorações dos duzentos anos da escola mater da Medicina brasileira que pretendo demonstrar que este fato histórico mudou dramaticamente o perfil da assistência médica no Brasil.

Dom João atendeu a um pedido de Dom José Correa Picanço, pernambucano, cirurgião da Real Câmara e lente jubilado da Faculdade de Medicina de Coimbra. A decisão régia dizia da "necessidade que havia de uma escola de cirurgia no Hospital Real desta cidade para instrução dos que se destinam ao exercício desta arte." A Escola de Cirurgia da Bahia ficou então situada no Hospital Real Militar, no antigo prédio do Colégio dos Jesuítas, no Largo Terreiro de Jesus. E lá se encontra o prédio até hoje, restaurado para as comemorações dos 200 anos.

Até então, e desde o século XVI, a medicina no Brasil colonial vinha sendo praticada pelos jesuítas. Até o século XVIII não era incomum a instalação de boticas (farmácias) e hospitais nos colégios da Companhia de Jesus, onde seus integrantes, mesclando os conhecimentos médicos europeus com os dos indígenas sobre plantas, tornaram-se médicos e enfermeiros da colônia.

Além do mais, e até o início do século XIX, eram os físicos, barbeiros, boticários e cirurgiões que aplicavam seus conhecimentos no combate às doenças. Os físicos eram formados por universidades européias, mas não praticavam a cirurgia que era exclusiva dos cirurgiões. Estes aprendiam o seu ofício de um cirurgião já habilitado, mas antes de exercerem a medicina eram submetidos a exames perante a autoridade sanitária competente, obtendo a "carta de examinação".

Em 22 de setembro de 1809 nova carta régia estabeleceu a Escola de Medicina e Cirurgia no Hospital Militar da Bahia, com um curso de 4 anos de duração e no qual não estava incluído o ensino da obstetrícia. O aluno, encerrado o curso, submetia-se a um exame e, sendo aprovado, estava habilitado a encarregar-se da saúde pública. Pelas deficiências que o curso apresentava, os egressos procuravam complementar seus conhecimentos na Europa, inicialmente em Portugal e, depois da independência do Brasil, na França.

Em 1830, um anteprojeto redigido pela Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro foi aceito tanto na Câmara como no Senado do Império. As escolas deveriam emitir títulos de doutor em medicina conforme rezava o Plano de Organização das Escolas Médicas do Império. Em 3 de janeiro de 1832, a lei do ensino médico foi assinada pela Regência Trina Permanente, formada por Francisco de Lima e Silva, José da Costa Carvalho e João Bráulio Muniz e referendada pelo Ministro do Império Nicolau Pereira de Campos Vergueiro.

Em 16 de setembro de 1834 essa mesma Regência sancionou Resolução da Assembléia Geral Legislativa autorizando as Escolas de Medicina e os Cursos de Direito a conferir o grau de Doutor a todos os seus egressos(lentes), passando então a reconhecer oficialmente o que já era costume popular em nomear esses profissionais com um tratamento respeitoso que perdura ainda hoje, apesar das mazelas que envolvem essas duas carreiras. O ato parlamentar do Império não foi até hoje revogado, segundo pesquisa junto ao Arquivo Histórico Nacional. Portanto, tanto médicos como advogados podem usar o Dr. ou Doutor antes de seu nome, não devendo substituí-lo por outras siglas.

A Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia como foi rebatizada em 1965 tornou-se pioneira também pelo estabelecimento de um programa de ensino médico básico, que seria modelo para as outras escolas criadas posteriormente em outros estados. Até 1898, quando da criação da Faculdade de Medicina e Farmácia de Porto Alegre, as escolas baiana e carioca eram as únicas existentes em todo o território nacional.

A Bahia também formou a primeira mulher médica brasileira. Em 1887, com a permissão dada às mulheres de se diplomarem, Rita Lobato Velho Lopes, natural do Rio Grande do Sul, recebeu o seu diploma ao defender a tese "Paralelos entre os métodos preconizados na operação cesariana".


* É tesoureiro do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul (Cremers).


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Atentado ao ensino médico
Seg, 29 de Novembro de 1999 00:00

Escrito por Antonio Carlos Lopes*


Há dias o Estado noticiou que o Ministério da Saúde planeja implantar "um novo perfil para a medicina", por intermédio de sua Secretaria de Gestão do Trabalho da Educação na Saúde. A proposta está centrada no curso de graduação em medicina.

Por conhecermos a filosofia ideológica desta Secretaria, somos obrigados a trazer a público a realidade dos fatos. O objetivo é formar médicos para o Sistema Único de Saúde (SUS), e desde já salientamos a contramão da realidade em que se encontra este projeto.

Contestamos tal posicionamento, pois a prioridade deve ser a formação de médicos competentes, éticos, prontos para trabalhar no SUS e também nos diversos locais que o mercado oferece. O paciente do SUS também merece um médico qualificado, por isso, a formação deve ser de excelência.

A proposta do Ministério da Saúde mostra desconhecimento sobre o ensino médico e o exercício profissional, afronta princípios do ensino preconizados por quem exerce a medicina e busca a excelência acadêmica e a competência profissional.

O correto e bom ensino médico é complexo. Envolve currículo humanista, modelo pedagógico, estrutura acadêmico-administrativa, metodologia de ensino e de avaliação e recursos humanos e materiais condizentes. É necessário ainda que haja quem ensine, pois a medicina é uma profissão em que só se aprende ao lado de quem sabe, assim como é fundamental o ambiente em que se dá o aprendizado.

Esse fato, com a grande expansão do ensino médico na última década, pode ser um complicador, pois não há docentes qualificados para todas as escolas recém-criadas, e a maioria não possui condições minimamente adequadas.

Como sabemos, um grande número dos postos de saúde apresenta condições precárias de atendimento e não tem estrutura para o ensino da medicina. As filas são enormes; as condições de higiene, precárias; o atendimento ao paciente dura menos de dez minutos; pessoas morrem em filas de espera; as doenças não são tratadas, mas sim os sintomas; e os resultados dos exames só chegam quando a situação clínica do paciente já é totalmente diferente da inicial.

É, portanto, claro que este não é um ambiente adequado para o ensino da medicina. Porém é evidente que os alunos da graduação devem ter no seu currículo o estágio no SUS, até mesmo para aprender o que não se deve fazer, mas isso nunca pode ser prioridade.

Se o escopo do Ministério da Saúde é propor mudanças no ensino da medicina, o que não é da sua alçada, com o objetivo de garantir mão-de-obra barata, não conseguirá. Se pretende sensibilizar o aluno a se compromissar com o SUS, certamente o amedrontará. Inclusive corremos o risco de a decepção o levar a abandonar o curso médico, tão desejado dentro de seu idealismo louvável.

Se tal proposta fosse boa, não deveria envolver repasse de verbas, uma vez que as instituições, que possuem a massa pensante, já estariam centrando o ensino na rede pública de saúde. Que não se confunda ensino da medicina com mercadoria que pode ser "comprada".

Entendemos ser o SUS o melhor sistema de saúde já idealizado e lutamos por sua valorização, mas somos testemunhas dos problemas que o tornam inviável para a transmissão de conhecimento e a formação médica.

Concordamos que o ensino deva ser baseado na comunidade, e não apenas como ocorre em algumas instituições, em que está centrado em casos ditos "interessantes", pois todos o são, e o que ocorre são médicos desinteressados, cujo desinteresse possui explicações que escapam ao escopo deste artigo.

Para agravar a situação, a Secretaria de Gestão do Trabalho da Educação na Saúde, do Ministério da Saúde, tenta transformar a residência médica em política de saúde, quando é política de educação. É a educação a serviço da saúde e, por isso, está alocada no MEC.

Além de a Secretaria tentar interferir no ensino da graduação, quer usar o residente para solucionar os problemas de saúde do País, por ser mão-de-obra barata, comprometendo o aprendizado em serviço que caracteriza a residência, que não tem como objetivo sanar as dificuldades da graduação, mas o faz uma vez ser esta totalmente deficiente.

A referida Secretaria lamenta ser a residência médica puramente curativa, propondo um perfil mais preventivo. Porém o atendimento médico só poderá ser preventivo, como todos queremos, quando as doenças e o sofrimento das pessoas estiverem sob controle e os pacientes tiverem atendimento médico digno que priorize a relação médico-paciente e o humanismo.

Infelizmente, os que defendem arduamente a medicina preventiva têm demonstrado incompetência no controle da dengue, da febre amarela e de outras doenças prevalentes. Também por falta de conhecimento não sabem que a medicina curativa está compromissada e vinculada à medicina preventiva, porém em níveis secundário e terciário.

Respeitamos a opinião do Ministério da Saúde por garantia ao Estado Democrático de Direito. Contudo, a desqualificamos com base no exposto. Esperamos que o ministro da Educação, Fernando Haddad, que tem lutado pela busca da excelência na educação, trabalhando com seriedade e propostas louváveis, interfira imediatamente nessa questão.

Dentro de uma intelectualidade delirante, talvez tenham concluído que a medicina de Cuba seja a solução para o Brasil, advogando para o atendimento médico bacharéis em medicina que não conhecem as características do SUS e da medicina brasileira, com formação (se é que ela existe) fundamentalmente sanitarista.

Talvez, a curto prazo, a busca desse novo perfil para a medicina leve nossos estudantes a ter como professores tais bacharéis cubanos, que nem revalidaram seus diplomas, pondo em risco o ensino e a graduação.


* É professor titular da disciplina de Clínica Médica da Unifesp (EPM), presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e ex-secretário executivo da Comissão Nacional de Residência Médica (MEC).


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