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PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 2.145/06 – PARECER CFM Nº 12/06

INTERESSADO: CRM-RN

ASSUNTO: Orientação aos médicos quanto à prescrição de medicamentos de uso contínuo

RELATOR: Cons. Genário Alves Barbosa

 

EMENTA:

Pacientes crônicos em uso de medicamentos de uso contínuo devem ser avaliados por seus médicos, no máximo, a cada 90 (noventa) dias, em vista da boa prática médica e das adequações necessárias.

 

DA SOLICITAÇÃO

                        O corregedor do CRM-RN encaminha correspondência ao CFM nos seguintes termos:

“Senhor vice-presidente,

                     Esta Corregedoria, por diversas vezes, foi contatada por juízes de Direito que nos solicitaram fosse dada orientação aos médicos deste estado quanto à prescrição de medicamentos de uso contínuo.

                     Segundo observação feita pelos magistrados, tem-se verificado que, por se tratar de pacientes crônicos, os profissionais médicos têm realizado prescrições (ansiolíticos, antidepressivos, anticonvulsivantes, etc.) sem o exame clínico periódico dos pacientes e, em alguns casos, constata-se que o paciente realizou a última consulta há oito, dez ou doze meses com o profissional, ocorrendo isto principalmente nas especialidades de Neurologia e Psiquiatria.

              Ainda, segundo informações feitas pelos magistrados, em algumas demandas judiciais tem sido alegada a ocorrência de “negligência” em face do lapso temporal entre a consulta realizada e as reiteradas prescrições efetuadas sem o exame do paciente, cujos comprovantes são acostados aos autos, o que não tem restado em algumas ocasiões senão o reconhecimento judicial da necessidade de imposição do “jus puniendi” por parte do Estado ante as provas apresentadas.

              Por se tratar de um fato que, sem sombra de dúvida, deve interessar a todos os médicos, solicitamos a Vossa Senhoria que encaminhe ao plenário do CFM esta informação e seja elaborado um “aconselhamento ou sugestão aos médicos” que realizam acompanhamento de pacientes que fazem uso de medicamentos de uso contínuo, principalmente os submetidos a controle especial, que sejam efetuadas consultas e avaliações clínicas a esses pacientes em intervalos regulares (pelo menos a cada quatro meses, p.ex.) de modo a evitar possíveis condenações judiciais.”

PARTE EXPOSITIVA

                        A solicitação emanada da Corregedoria do CRM-RN é meritória, pois tem sido prática corriqueira a permanência da manutenção da terapêutica em pacientes com doenças crônicas, notadamente nos campos da psiquiatria e neurologia.

                        Em 1998, este CFM foi consultado a se manifestar sobre o mesmo tema. Assim, consta no Processo-Consulta no 26.517/98: “Versa a presente consulta de solicitação de parecer por parte médica coordenadora da Comissão Municipal de Farmácia e Terapêutica de cidade do interior de nosso estado, em relação à prescrição de medicamento para pacientes crônicos em terapêutica contínua”.

                        Em resposta, utilizando o citado parecer, destaco um parágrafo que julgo importante, também, para a decisão da presente consulta: “O ideal, do ponto de vista teórico, seria que toda receita médica resultasse de consulta e avaliação clínica do paciente em tratamento com uso contínuo de medicamentos, devido à possibilidade de reações adversas, interações medicamentosas, controle de doses, etc. Porém, na prática, esta noção teórica se transforma em utopia em nosso meio e a simples observação diária da prática médica facilmente demonstra esta afirmação”.

                        Por outro lado a Portaria nº 6, de 29.10.99, da Anvisa, que regulamenta substâncias e medicamentos, determina em seu art. 85, alínea c, parágrafo 1º, que: “a validade da receita é de 30 (trinta) dias, a partir da data do preenchimento”.

                        A Portaria nº 344, de 12.5.98, também da Anvisa, regulamenta medicamentos sujeitos a controle especial e define receita como a “prescrição escrita de medicamento, contendo orientação de uso para o paciente, efetuada por profissional legalmente habilitado, quer seja de formulação magistral ou de produto industrializado”.

                        Seu art. 42 determina a validade da receita (notificação de receita A) e a quantidade prescrita por 30 (trinta) dias a contar da data de sua emissão. No tocante à receita tipo C1 (outras substâncias sujeitas a controle especial), sua regulamentação consta nos artigos 58 e 60. Contudo, o art. 60 estabelece que a quantidade de medicamentos prescritos pode ser para até 60 (sessenta dias).

                        A Resolução CFM nº 1.408/94, que discorre sobre a assistência psiquiátrica, estabelece em seu art. 5º, parágrafo I, que “o tratamento e os cuidados a cada pessoa serão baseados em um plano prescrito individualmente, discutido com ela, revisto regularmente, modificado quando necessário e administrado por pessoal profissional qualificado”.

                        Alerta, ainda, em seu art. 10, que “o médico assistente deve gozar da mais ampla liberdade durante todo o processo terapêutico, estando, no entanto, sujeito aos mecanismos de revisão, supervisão e auditoria previstos no Código de Ética Médica e na legislação vigente”.

PARECER

                        A prescrição é um ato médico. Partindo deste princípio, compete ao médico fazê-la. Para tanto, utilizará seus conhecimentos, experiência e o avanço científico médico obtido em sua área de atuação.

                        A prescrição médica deve ser entendida como um binômio favorável a ambas as partes. Não funcionará de forma unilateral.

                        Obviamente, ante algumas doenças crônicas ou até mesmo agudas, notadamente nos casos da psiquiatria e neurologia, que exigem tratamentos mais prolongados, deve o médico preocupar-se em manter o paciente sob avaliação clínica, para que seja favorecido com a terapêutica instituída.

                        Um paciente portador de uma esquizofrenia, v.g., tomará neurolépticos por alguns anos. Neste caso, lhe será dada uma receita e um retorno para reavaliação 12 meses depois? Claro que não! Mesmo sabendo-se que utilizará medicamentos por tempo mais prolongado, deve o psiquiatra, pelo menos a cada dois meses, ver o paciente e avaliar a severidade de seus sintomas se há reemissão de alguns, agravamento de outros e, inclusive, surgimento de novos.

                        Logo, uma revisão bimensal se faz necessária para a análise psicopatológica e agente da terapêutica prescrita. Lembro, ainda, que a própria Anvisa determina que a receita utilizada para neurolépticos deve conter prescrição para até sessenta dias.

                        Vou mais além: nem precisa ser doença crônica. Um paciente portador de uma depressão transitória tomará antidepressivos por pelo menos seis meses. Obviamente não ficará esse período sem ser visto por seu médico. A dose de manutenção não implica a ausência de encontro com o médico.

                        Finalmente, temos o caso das epilepsias, onde a medicação será usada por dois, três anos. Caberá ao médico, quer seja neurologista ou não, avaliar mensal ou bimensalmente este paciente para verificar/saber a evolução das crises convulsivas, haja vista que as convulsões nortearão a terapêutica a ser instituída. Sua ausência, implicando manutenção, obriga também o médico a sempre reavaliar o paciente, bem como determinar período para a realização de eletroencefalograma, monitoração de medicamentos, etc. Logo, não pode o paciente ficar três, quatro, cinco, seis ou dez meses sem ser visto, à guisa de dose de manutenção. Isto não é medicina.

                        A boa relação médico-paciente exige permanentemente a presença do médico, sua dedicação, zelo e cuidado. O fato de se constituir uma terapêutica e dizer ao paciente “venha daqui a 6, 10 meses” não faz parte da díade do rapport médico e nem tampouco terapêutico.

                        Não posso deixar de analisar as dificuldades encontradas pelos pacientes, principalmente os do interior, que vêm à capital em busca de serviços de psiquiatria e neurologia. Muitas vezes, conseguem com dificuldade a consulta mas naquele mesmo serviço o prazo para retorno é cruel: 90, 120, 150 dias, sendo eu otimista. O psiquiatra, por outro lado, avaliza este problema e muitas vezes é levado a fazer prescrições longas, por conta das causas socioeconômicas e má qualidade de nosso sistema de saúde, onde os desfavorecidos são os que mais sofrem. É um dilema médico x social. Esta é a realidade que conheço.

                        A especialidade de psiquiatria está “encolhendo” em nosso país, apesar do aumento da prevalência das doenças mentais em nossa população.

CONCLUSÃO

                        Realmente, esta consulta merece reflexões. Porém, pelo aqui demonstrado, quer no que determina a Anvisa, quer nos aspectos semióticos e psicopatológicos, a prescrição médica deve ser sempre precedida de uma avaliação clínica. Ela integra a consulta, portanto, faz parte do ato médico. O ato médico só pode ser completo. Não pode haver meio ato médico.

                        Assim, considerando os problemas socioeconômicos e a má qualidade dos serviços de saúde em termos do reduzido número de médicos, não vejo outra saída a não ser a de que os pacientes que necessitam medicamentos de uso prolongado devam comparecer às consultas médicas em intervalos de, no máximo, noventa dias, e que as prescrições sejam feitas quando do momento das consultas, em consonância com a boa prática médica e a legislação emanada da Anvisa no tocante à prescrição médica.

Este é o parecer, SMJ.

Brasília-DF, 11 de agosto de 2006

 
GENÁRIO ALVES BARBOSA

Conselheiro Relator

 

Parecer aprovado em Sessão Plenária de 11/8/06