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PROCESSO-CONSULTA CFM 3.415/98
PC/CFM/Nº 30/1999

 

INTERESSADO : Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul

ASSUNTO: Lista nacional única de receptores

RELATOR : Cons. Nei Moreira da Silva

 

  

EMENTA: A Lista Nacional Única de Transplantes estabelece a sequência de inscrições na Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos. A priorização de receptores mais graves é decisão da equipe médica que lhes presta assistência e será comunicada à Coordenadoria de Transplantes.

 

 

 

CONSULTA

 

Em correspondência datada de 27/04/98 o CREMERS repassa a este Conselho Federal manifestação do grupo de Transplante Hepático Ltda. Do Hospital São Francisco da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre .

 

" Conforme é de seu conhecimento, está sendo implementada em nosso país a Lista Nacional Única de Receptores (LUNR), que pretende gerenciar a distribuição de órgãos para uso em transplante. Como um grupo envolvido diretamente no assunto – alguns de nós atuando em transplantes há cerca de 30 anos – somos contra esta diretiva ministerial, no que diz respeito a pacientes que aguardam transplante de fígado. Esta lista, única no mundo, foi uma criação brasileira. O motivo oficial de sua criação foi excelente oportunizar a todos os pacientes que necessitem transplantes condições de igualdade para realizar o procedimento. Na verdade, em relação ao transplante de fígado, a origem da LUNR foi conseqüente a um desacerto entre as equipes que realizam transplante hepático em São Paulo (Raia S. Transplante de Fígado. Médicos 1998, 1:89 – 94). Desta maneira, por influência de uma instituição – Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – e para tentar resolver um problema regional sobre distribuição de fígado, são estabelecidos critérios nacionais de distribuição de todos os órgãos. Na verdade a LUNR, já em vigor em São Paulo, no que diz respeito aos transplantes de fígado, só aumentou o número de problemas e sua vigência é discutida a nível de Ministério Público.

As razões pelas quais estamos contra a introdução da LUNR, no que se relaciona ao transplante hepático, estão consubstanciadas no documento anexo. Em resumo, entendemos que com a LUNR este grupo de pacientes só terão prejuízos - morrendo em lista de espera em porcentagem maior do que é o esperado – e nenhum benefício.

Acreditamos que o Conselho Regional de Medicina e o conselho Federal de Medicina podem e devem analisar este problema, com a imparcialidade que os caracteriza."

Do documento anexo transcrevemos os trechos mais importantes :

 

"...1- Os médicos que tiverem a idéia de criar a LUNR realizam o maior número de transplantes mas, com o receio de que seriam preteridos na distribuição dos órgãos, pela sua destinação preferencial às outras instituições, já que estas são em maior número, desencadearam uma estratégia com a pretensão monopolista de se apropriarem da maioria, senão de todos, os enxertos. Basearam-se nas premissas de Ter o maior número de pacientes em lista de espera e de trabalhar em instituição governamental onde, teoricamente, os pacientes não tem gastos com os procedimentos. Aliada à estas idéias, surgiu a imputação da duvidosa honestidade de propósitos dos demais grupos médicos, que estariam beneficiando pacientes particulares ou conveniados, fazendo com que eles fossem galgados às primeiras posições das listas de espera e recebessem, com prioridade, órgãos que, eventualmente, beneficiariam pacientes pobres do SUS.

Estas idéias, base para o desencadeamento da utilização da LUNR, fazem uma discriminação, odiosa, rechaçando do grupo de brasileiros todos aqueles que eventualmente possam pagar um convênio ou um transplante privado (na verdade muito poucos), como se essa situação fosse um demérito e não tivessem direitos semelhantes aos demais. A sustentação e manutenção destes princípios é da mais pura demagogia populista, de cunho ideológico. A outra é a da presumida desonestidade dos grupos, o que consideramos uma demasia, na sua generalização."

2- "Contudo, a determinação de quem receberá o órgão, pela CNCDOs, baseada apenas na antigüidade de permanência do candidato na lista de espera, poderá ser injusta, pois levaria em consideração um dos aspectos mais importantes na decisão de que deverá receber o órgão – a gravidade do paciente, naquele exato momento. Na verdade, além do critério de antigüidade na lista de espera (talvez o de menor relevância), de compatibilidade de peso/altura e de compatibilidade sangüínea , entre doador e receptor – o que sem dúvida, um programa de computador pode decidir em questão de segundos – os grupos transplantadores de todo o mundo levam em consideração, na tomada final de decisão de que vai ser transplantado naquele momento, os aspectos clínicos de gravidade e urgência de cada candidato. As CNCDOs, nas regras estabelecidas, em nosso entendimento, não valorizam estes últimos aspectos e mesmo que o tivessem, não teriam condições técnicas conhecimento especializado, capacidade de discernimento para a escolha e a agilidade necessária para em uma ou duas horas, determinar quem é o escolhido. Ademais, mesmo que as CNCDOs, queiram considerar os aspectos clínicos de gravidade e de urgência para determinar quem vai ser transplantado, deverão basear-se nas informações dos grupos transplantadores para a tomada de decisão. No entretanto, estes não terão capacidade de municiar, de forma contínua, as CNCDOs com dados tão mutáveis e variáveis, a regra na evolução clínica das doenças hepáticas graves.

Os pacientes que necessitam transplantes de fígado, coração e pulmões não contam com a possibilidade de alguma terapêutica artificial que substitua as funções desses órgãos (como as máquinas de hemodiálise). No caso do enxerto não funcionar e não houver possibilidade de fazer um segundo transplante, logo em seguida, o paciente morre.

"3- A data de entrada na LUNR, sendo o fator fundamental e decisivo para a indicação de recepção de um órgão, poderá propiciar um "inchaço" na lista de espera, com a inclusão de candidatos que ainda não estão no momento adequado para receber um enxerto e que possivelmente viverão algum tempo em condições razoáveis sem o transplante mas que entram em lista para "reservar" o seu lugar. Estariam ocupando, na fila de espera, o lugar de pacientes em piores condições. Estes, portanto, poderão ser preteridos pelos mais antigos na lista e poderão morrer enquanto aguardam um órgão."

4- "Em nossa opinião:

1- A chamada LUNR deveria existir como um CNR onde estarão listados todos os receptores que necessitam qualquer tipo de órgão ou enxerto e que estejam aguardando doações. Neste cadastro, estarão identificadas as características clínicas e físicas dos receptores e indicações para a sua localização. Os pacientes transplantados ou enxertados, e aqueles que morreram serão excluídos deste cadastro. O CNR deveria ainda, criar uma estrutura para fornecer informações objetivas do número de candidatos registrados por necessidade de órgãos ou tecidos, o tempo de espera na fila do transplante realizados, o número de mortes na fila de espera, o local da origem dos doadores, as entradas e saídas das listas por intercorrências médicas, as retiradas definitivas das listas por patologias intercorrentes ou novas, etc."

5- "O Governo deveria fiscalizar e auditar a execução e funcionamento dos grupos transplantadores o que, infelizmente ainda não executa e não faz – fiscalizar as UTIs no sentido de tornar eficaz a lei que determina à obrigatoriedade de notificação de morte encefálica, prover medicação específica às necessidades dos transplantados, o que faz de maneira um tanto insuficiente."

6- "Nas áreas de CNCDOs onde há mais do que um grupo transplantador, como aqui no Rio Grande do Sul, o ideal é manter o que já se está fazendo uma distribuição equânime entre as instituições envolvidas no processo. Não conseguimos ver ou entender como os pacientes possam ser prejudicados por esta conduta. E porque acreditamos nisso? O paciente, candidato ao transplante, é ligado aso grupo ou referenciado para o mesmo pelo seu médico assistente. Existem vínculos prévios ou que se formam, estabelecendo-se uma relação médica – paciente muito intensa, próxima, baseada na indicação confiança, relação, esperança, conhecimento, responsabilidade, rigor técnico, reconhecimento, dependência, fantasia e utopias. A equipe transplantadora, pelos seus médicos, assume a responsabilidade de acolher o candidato independentemente de sua origem, raça, cor, credo, condição social ou econômica. Também fica responsável por avaliar, diagnosticar, acompanhar, atender, discutir, analisar o diagnóstico, tratar as complicações, enquadrar o paciente como candidato a lista de espera e considerar a existência de possíveis contra – indicações para o transplante hepático e, somente após estas etapas, colocá-lo em lista de espera. Após a aceitação, com a assinatura de um termo de compromisso bilateral, o paciente ingressa na lista de espera, fica ligado intrinsecamente ao grupo transplantador e aguarda o transplante ou a morte. O transplante ocorrendo e sendo bem sucedido, como na maioria das vezes acontece, determina a ligação permanente e contínua do paciente ao grupo. Portanto, o paciente fixa-se ao médico, ao grupo, a equipe.

O médico é um profissional liberal. Esta afirmação não significa caracterizar-se por atender somente pacientes diferenciados, privados ou conveniados e sim por Ter condições de decidir o que é melhor ou não para o seu paciente. Essa condição e capacidade são determinantes do aspecto liberal e independente da arte e ação da medicina. O médico ao assumir essas premissas básicas e intrínsecas do seu trabalho quotidiano, carrega também, indissoluvelmente, a responsabilidade dos seus atos, que são intransferíveis. Estas ações livres e independentes para tomar as decisões em relação à conduta a ser seguida com os pacientes, são ações individuais ou coletivas, de grupo, baseadas em conhecimentos técnicos e não em decisões fundamentadas em regras burocráticas, regulamentos, listagens ou em critérios políticos ou sociais. Assim, não poderá ser uma instituição, uma comissão, uma lista única nacional de receptores real, mas etérea, quem vai determinar qual paciente deva ser transplantado. Quem deve decidir é o médico, não o Ministério, não a Secretaria, não a CNCDO. Esta responsabilidade e obrigação é intransferível e pertence ao médico exercê-la".

Estes são os pontos fundamentais da consulta formulada.

 

 

ANÁLISE

 

A lista nacional única de receptores foi instituída pelo Decreto 2.268 de 30/06/97 , que regulamenta a Lei 9.434 , de 04/02/97, estando contemplada nos artigos abaixo transcritos :

 

"Art. 4º O Ministério da Saúde, por intermédio de unidade própria, prevista em sua estrutura regimental, exercerá as funções de órgão central do ST, cabendo-lhe, especificamente:

.........................

III – gerenciar a lista única nacional de receptores, com todas as indicações necessárias à busca, em todo o território nacional, de tecidos, órgãos e partes compatíveis com as suas condições orgânicas;"

"Art. 7º Incumbe às CNCDOs:

........................

II – promover a inscrição de potenciais receptores, com todas as indicações necessárias à sua rápida localização e à verificação de compatibilidade do respectivo organismos para o transplante ou enxerto de tecidos, órgãos e partes disponíveis, de que necessite;

III – classificar os receptores e agrupá-los segundo as indicações do inciso anterior, em ordem estabelecida pela data de inscrição, fornecendo-se-lhes o necessário comprovante;

IV – comunicar ao órgão central do SNT as inscrições que efetuar para a organização da lista nacional de receptores;

V – receber notificações de morte encefálica ou outra que enseje a retirada de tecidos, órgãos e partes para transplante, ocorrida em sua área de atuação;

VI – determinar o encaminhamento e providenciar o transporte de tecidos, órgãos e partes retirados ao estabelecimento de saúde autorizado, em que se encontrar o receptor ideal, observado o disposto no inciso III deste artigo e em instruções ou regulamentos técnicos, expedidos na forma do artigo 28 deste Decreto;

VII – notificar o órgão central do SNT de tecidos, órgãos e partes não aproveitáveis entre os receptores inscritos em seus registros, para utilização dentre os relacionamentos na lista nacional;"

"Art. 24. A realização de transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano só será autorizada após a realização, no doador, de todos os testes para diagnóstico de infecções e afecções, principalmente em relação ao sangue, observando-se, quanto a este, inclusive os exigidos na imagem para doação, segundo dispõem a Lei nº 7.649, de 25 de janeiro de 1988, e regulamentos do Poder Executivo."

..........................

"§ 3 O transplante dependerá, ainda, dos exames necessários à verificação de compatibilidade sangüínea e histocompatibilidade com o organismo de receptor inscrito, em lista de espera, nas CNCDOs.

§ 4º A CNCDO, em face das informações que lhe serão passadas pela equipe de retirada indicará a destinação dos tecidos, órgãos e partes removidos, em estrita observância a ordem de receptores inscritos, com compatibilidade para recebê-los.

§ 5º A ordem de inscrição, prevista no parágrafo anterior, poderá deixar de ser observada, se em razão da distância e das condições de transportes, o tempo estimado de deslocamento do receptor selecionado tornar inviável o transplante de tecidos, órgãos ou partes retirados ou se deles necessitar quem se encontre em iminência de óbito, segundo avaliação da CNCDO, observados os critérios estabelecidos pelo órgão central do SNT."

Através da Portaria 3407/GM, de 05/08/98, o Ministério da Saúde regulamentou a matéria, sendo de importância:

 

"Capítulo VII

Do Sistema de Lista Única

Seção I

Das Disposições Gerais

Art. 33. O sistema de lista única previsto no inciso III do artigo 4º e nos incisos II, III e IV do artigo 7º do Decreto nº 2.268, de 1997 e art. 3º desta portaria, é constituído pelos conjuntos de critérios específicos para a distribuição de cada tipo de órgão ou tecido para receptores.

Art. 34. Todos órgãos ou tecidos obtidos de doador cadáver, que para a sua destinação contarem com receptores em regime de espera, deverão ser distribuídos segundo o sistema de lista única.

Art. 35. A inscrição dos pacientes no Sistema de Lista Única, conforme o disposto nos incisos II e III do artigo 7º do Decreto nº 2.268, de 1997, dar-se-á na CNCDO com atuação na área de sua residência pelo estabelecimento de saúde ou pela equipe responsável pelo seu atendimento.

§ 1º O paciente ao ser inscrito no sistema de lista única, conforme o disposto no inciso III do artigo 7º do Decreto nº 2.268, de 1997, deve receber do estabelecimento de saúde que encaminhou a sua inscrição, o comprovante de sua inclusão expedido pela CNCDO, bem como as explicações especificas sobre os critérios de distribuição do órgão ou tecido ao qual se relaciona como possível receptor.

§ 2º A data de inscrição do paciente na lista única é o referencial para o início do cômputo do tempo de espera.

§ 3º A transferência de inscrição de uma CNCDO para outra poderá ocorrer mediante solicitação do receptor, encaminhada pelo estabelecimento ou equipe que passará a atendê-lo.

§ 4º Havendo transferência da inscrição do receptor, para o cômputo do tempo de espera será considerada a data da inscrição anterior.

Art. 36. O Sistema de Lista Única, para cada tipo de órgão, parte ou tecido, possui três níveis de integração expresso nas listas nacionais, estaduais e regionais.

§ 1º As listas nacionais serão constituídas pelos conjuntos das listas estaduais.

§ 2º As listas estaduais serão constituídas pelos conjuntos das listas das CNCDO sob sua jurisdição.

§ 3º As listas regionais serão constituídas pelas inscrições dos pacientes na CNCDO regional.

§ 4º Mediante instrumento de cooperação formalizado entre Estados, as listas estaduais ou regionais poderão incluir pacientes de todo um outro Estado ou de região deste.

§ 5º Para a constituição de uma lista para determinado órgão ou tecido, a CNCDO deverá possuir, no território de sua atuação, estabelecimento de saúde e equipe técnica autorizados para a realização do transplante ou enxerto correspondente.

Art. 37. Os dados clínicos dos receptores potenciais inscritos no Sistema de Lista Única constituem o Cadastro Técnico referente a cada tipo de órgão parte ou tecido.

§ 1º Para cada órgão, parte ou tecido disponível deve ser feita a correlação entre as características antropométricas e imunológicas o doador cadáver e o Cadastro Técnico correspondente, empregando-se os critérios específicos referentes a cada tipo de órgão, parte ou tecido, para a ordenação dos receptores quanto à precedência.

§ 2º Quando o receptor necessitar de órgãos diversos, o critério de distribuição será o definido para o órgão de maior demanda no sistema de lista única.

§ 3º No âmbito estadual poderão ser adotados critérios adicionais que terão caráter suplementar, de modo a não sobrepujar os referidos no parágrafo primeiro.

Art. 38. Na ocorrência das condições clínicas de urgência para a realização de transplantes, a CNCDO deve ser comunicada para a indicação da precedência do paciente em relação a Lista Única.

Parágrafo único. A comunicação da urgência deve ser reiterada e justificada a CNCDO, decorridas setenta e duas horas após a comunicação anterior, exceto para o rim.

Seção II

Da Distribuição de Órgãos

Art. 39. A seleção de pacientes para a distribuição de cada tipo de órgão, parte e tecido captado deve ser feita empregando-se os critérios mínimos a seguir:

I - para rins:

a) critérios excludentes:

1. amostra do soro do receptor fora do prazo de validade;

2.Incompatibilidade sanguinea entre o doador e receptor, em relação aos sistema ABO.

b) critérios de classificação:

1. compatibilidade em relação aos Antígenos Leucocitários Humanos, "HLA";

2. idade do receptor;

3. tempo decorrido da inscrição na lista única;

4. indicação de transplante combinado de rim e pâncreas;

II – para fígado:

a) critérios de classificação:

1. identidade sanguinea, em relação ao sistema ABO, entre o doador e receptor;

2. precedência quando doador e receptor tiverem o peso corporal abaixo de quarenta quilogramas;

3. tempo decorrido da inscrição na lista única;

III – para pulmão:

a) critérios excludentes:

1. incompatibilidade sanguinea, em relação ao sistema ABO, entre o doador e receptor;

2. reatividade contra painel em percentual igual ou maior que dez por cento.

3. relação, entre o peso corporal do doador e do receptor, excedendo vinte por cento.

b) critérios de classificação:

1. indicação de transplante bilateral;

2. idade do receptor;

3. tempo decorrido da inscrição na lista única.

IV – para coração:

a) critérios excludentes:

1. incompatibilidade sanguinea, em relação ao sistema ABO, entre o doador e receptor, exceto em casos de urgências;

2. incompatibilidade de peso corporal entre o doador e receptor.

b) critérios de classificação:

1. compatibilidade de peso corporal entre o doador e receptor;

2. idade do receptor;

3. tempo decorrido da inscrição na lista única.

V – para córnea, critérios de classificação:

a) tempo decorrido da inscrição na lista única;

b) compatibilidade de idade entre o doador e receptor.

Parágrafo único. O emprego dos critérios mínimos se dará mediante o estabelecido em árvore de decisão, regulamentada, no âmbito nacional, pela Secretaria de Assistência à Saúde, conforme o disposto no artigo 29 do Decreto nº 2.268 de 1997.

Seção III

Da Determinação da Urgência

Art. 40. Em relação a cada órgão, a seguir especificado, a urgência do transplante, é determinada:

I - rim – A falta de acesso para a realização das modalidades de diálise.

II – fígado:

a) hepatite fulminante;

b) retransplante indicado no período de quarenta e oito horas após o transplante anterior;

III – pulmão, retransplante indicado no período de quarenta e oito horas após o transplante anterior.

IV – coração:

a) retransplante indicado no período de quarenta e oito horas após o transplante anterior.

b) choque cardiogênico;

c) necessidade de internação em unidade de terapia intensiva e medicação vasopressora;

d) necessidade de auxilio mecânico à atividade cardíaca.

V – córnea:

a) falência de enxerto, estado de opacidade com duração superior a trinta dias;

b) úlcera de córnea sem resposta a tratamento;

c) iminência de perfuração de córnea – descementocele;

d) perfuração do globo ocular;

e) receptor com idade inferior a sete anos que apresente opacidade corneana bilateral."

 

 

CONCLUSÃO

 

Em nossa opinião, são dignas de louvor as preocupações manifestadas pelo consulente. Pensamos, porém, que após análise aos textos acima transcritos (alguns posteriores à consulta), as dúvidas manifestadas estão sanadas, pois fica patente a possibilidade do médico acompanhante e sua equipe de priorizar um receptor, em situação clínica mais grave, em detrimento da ordem de inscrição que deve ser entendida como a regra geral que admite exceções quando se tratar do bem supremo que é a vida.

 

É o parecer , smj

Brasília, 25 de julho de 1998

 

 

 

NEI MOREIRA DA SILVA

Conselheiro Relator

 

  

Aprovado em Sessão Plenária

Dia 22/07/99

 

  

NMS/mfmo