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PROCESSO DIMED n.º 10442/84-DFS-RJ
PC/CFM/Nº. 05/1986

INTERESSADO: Divisão Nacional de Vigilância Sanitária de Medicamentos (DIMED)

Assunto: Parecer quanto à Pesquisa Clínica em seres Humanos com o Produto Norplant

Conselheiro Relator: Nelcivone Soares de Melo

R E L A T Ó R I O

01. O presente processo iniciou-se com o Ofício n.º 033 de 22.02.86 da Dra. Suely Rozenfeld, Diretora da Divisão Nacional de Vigilância Sanitária de Medicamentos (DIMED) do Ministério da Saúde. No Ofício citado, solicita a Diretora da DIMED, o pronunciamento do Conselho Federal de Medicina (CFM) sobre o Processo n.º 10.442/84/DES-RJ, sobre Pesquisa Clínica com o produto Norplant.

02. Tendo sido designado Relator do presente processo pela Secretária Geral do CFM passo incontinenti a narrar os fatos.

03. O Processo n.º 10.442/84/DES-RJ a que se refere o Ofício da Diretora da DIMED foi protocolado na Seção de Comunicação da DIMED em 25.7.84, procedente do Centro de Pesquisas e Controle das Doenças Materno-Infantis de Campinas (CEMICAMP) sob a seguinte rubrica "Comunica e convida Diretor ou Representante da DIMED, para Reunião em 14.07.84, sobre Pesquisa Clínica de um novo anticoncepcional hormonal - Produto Norplant "- (contra capa fls.1).

04. Às folhas 2 e 3 consta correspondência do CEMICAMP datada 08.06.84, assinada pelo Dr. Aníbal Faúndes e dirigida ao então Diretor da DIMED, Dr. Luiz Gonçalves Paulo, a qual transcrevo integralmente:

"O Centro de Pesquisas e Controle das Doenças Materno-Infantis de Campinas (CEMICAMP) com o Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, está organizando uma pesquisa clínica de um novo método anticoncepcional hormonal, que, de acordo com a literatura médica, apresentaria claras vantagens farmacológicas em relação aos atualmente em uso.

Este método utiliza como substância ativa o progestágeno levonorgestrel, que é o progestágeno atualmente mais utilizado na fabricação de pílulas anticoncepcionais. Como exemplo de anticoncepcionais orais atualmente comercializados no Brasil que contém levonorgestrel, podemos citar o Microvlar, Neovlar, Evanor e Nordette.

Este método baseia-se no princípio de que seus esteróides colocados dentro de cápsulas de Silastic R, um polisiloxano sintético, é inserido no tecido subdérmico, liberam de maneira constante e estável, pequenas quantidades do hormônio que são suficientes para conseguir um efeito anticoncepcional.

Depois de 18 anos de pesquisas laboratoriais e clínicas, desenvolveu-se um método chamado Norplant R que consiste em 6 cápsulas de 3,4 cm de comprimento e 2,4 mm de diâmetro contendo 36 mg de levonorgestrel cada (ver instrutivo em anexo).

A quantidade total diária de droga liberada das cápsulas é de aproximadamente 75 microgramas por dia, ou seja, a metade do conteúdo de levonorgestrel da pílula combinada de menor dosagem. Além disso, em comparação à pílula, este método não contém estrógenos.

Este novo método foi desenvolvido pelo Population Council, uma instituição internacional de pesquisa, com sede na cidade de Nova Iorque, e são fabricados na Finlândia pela Leiras Pharmaceutical. Nesse país, este método já foi aprovado para uso como anticoncepcional e sua aprovação em outros países europeus está sendo processada.

A administração de Drogas e Alimentos dos Estados Unidos (FDA), deu autorização em 1974 para realizar estudos clínicos com este método nos Estados Unidos. Estamos incluindo cópia de carta da FDA na qual consta essa autorização e o último dos relatórios anuais enviados à FDA pelo Population Council.

A presente carta tem por objetivo manter o Ministério da Saúde informado do desenvolvimento desta pesquisa, que será realizada com a colaboração de centros de reconhecida seriedade científica e com o conhecimento da Federação Brasileira de Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

Pretendemos realizar uma reunião dos pesquisadores participantes do estudo, no dia 14 de julho de 1984, em Campinas, e gostaríamos muito de contar com a presença de V.S.a. ou de um representante da DIMED, com o objetivo de obter o subsídio do aconselhamento desse organismo.

O CEMICAMP tem condições de cobrir as despesas de passagem e diárias originadas pela participação de V.S.a. ou de outro representante da DIMED.

Entendemos que não é usual que pesquisadores universitários informem a DIMED de suas pesquisas, porém à partir da correspondência anterior do nosso Departamento com a DIMED a respeito de um estudo do Anel Vaginal anticoncepcional dirigido pelo Dr. José Carlos Gama da Silva, compreendemos a conveniência de participar à essa instituição estas experiências.

Incluímos cópia do protocolo de pesquisa, de tradução ao português do instrutivo para uso de Norplant R utilizado na Finlândia e três trabalhos recentes sobre o método, além da correspondência entre FDA e Population Council já referida.

Agradeço antecipadamente a colaboração."

05. Anexo a correspondência supra, o Dr. Faúndes enviou à DIMED os seguintes documentos:

1. Tradução em português do folheto instrutivo do laboratório Leiras Pharmacentical (Finlândia) Norplant a respeito do produto (fls. 5 a 41).

2. Xerocópias de 3 (três) artigos sobre o uso do Norplant como anticoncepcional (fl. 42 a 55).

3. Protocolo da Pesquisa do CEMICAMP sobre o uso do Norplant R (fls. 57 - 68)

4. Correspondência entre o Population Council e o Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos (EUA) (fl. 69 a 70)

5. Relatório Anual apresentado pelo Population Council ao FDA a respeito do uso do Norplant-R como anticoncepcional (fl. 71 a 104)

5 - Alguns aspectos da documentação supra merecem ser explicitados para melhor compreensão dos fatos, a saber:

1 - Folheto instrutivo do Norplant-R. Trata-se de extenso documento, 37 páginas, em forma de bula, contendo várias tabelas e dividido nos seguintes tópicos: Generalidades, Descrição dos Implantes, Farmacocinética, Mecanismo de Ação, Eficácia, Segurança, Efeitos Secundários, Período de Uso, Recuperação da Fertilidade, Indicações, Contra-indicações, Interações, Advertências e Precauções, Instruções para a Colocação e Extração dos Implantes (fls. 5 a 27). No tópico intitulado Instruções para Pacientes (fls. 27 a 32) são repetidas, de forma resumida, as mesmas informações contidas na primeira parte do documento. E às fls. 33 a 41 são apresentados "conselhos práticos" para inserção, extração e uso do produto.

Sumariamente são as seguintes as principais características do Norplant-R, segundo o folheto em tela:

Trata-se de 6 (seis) cápsulas de Silastic medindo 34mm x 2,4mm e contendo 36 mg de Levonorgestrel em cada uma. As cápsulas foram desenvolvidas para serem implantadas na face interna do braço mediante um trocáter. Uma vez implantadas passam a liberar por difusão a substância hormonal para a corrente sangüínea de modo a atingir, decorridas 12 horas de implantação, uma concentração plasmática de 0,30 mg/ml de Levonorgestrel. O efeito anticoncepcional que permanece por 5 (cinco) anos é obtido pelos seguintes mecanismos: inibição da ovulação; espessamento do muco cervical e supressão do endométrio.

Segundo o fabricante são as seguintes as indicações para o uso do Norplant-R:

• Necessidade de anticoncepcional de ação prolongada.
• Espaçar nascimentos com um método reversível.
• Mulheres que desejam esterilizar-se mas ainda não estão seguras para tomar uma decisão.
• Para uso em pós-aborto imediato.
• Para mulheres que não são boas candidatas" ao uso de outros métodos anticoncepcionais (DIU, Pílula, etc.)
• Para mulheres nas quais hajam contra-indicações no uso de estrógenos.

São assinaladas as seguintes contra-indicações:

• Gravidez

• Doenças hepáticas ativas

• Icterícia ou prurido persistente durante a gravidez
• Hepatosis da gravidez
• Síndrome de Dubin-Johnson
• Síndrome de Rotor
• Anemia falciforme
• Câncer da mama
• Herpes gestacional
• Lactação

Os efeitos secundários, segundo o fabricante, são comparáveis aqueles observados com o uso das pílulas combinadas e são os seguintes.

• Irregularidade menstrual
• Amenorréia
• Náuseas
• Perda do apetite
• Tonturas
• Cefaléia
• Perda da libido
• Alterações no peso
• Depressão
• Acne

A perda sangüínea irregular, que o fabricante denomina "manchas inter-menstruais", é o efeito secundário mais freqüente.

No tópico relativo as advertências e precauções é chamada a atenção para as seguintes razões que determinam a extração imediata das cápsulas:

• Cefaléias do tipo enxaqueca que ocorram pela primeira vez
• Cefaléia excepcionalmente alta e freqüente
• Alterações agudas da visão
• Sintomas de tromboflebite ou tromboembolia'
• 6 (seis)semanas antes de qualquer cirurgia
• Imobilização prolongada
• Sintomas de enfermidade hepática
• Aumento significativo da pressão arterial
• Gravidez acidental

2. Artigos sobre o uso do Norplant. Foram anexados xerocópias dos seguintes artigos:

MARANGONI P, CARTAGENAS, ALVARADO, J, DIAZ, J and FAUNDES, A - Norplant Implants and the TCu 100 IUD: A Comaparative study in Ecuador. STUDIES INF FAMILY PLANNING 14: 177-180, 1983 (fls. 42 a 45). Neste artigo os Drs. Juan Diaz e Anibal Faúndes são apresentados como Docentes do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). A pesquisa refere-se ao uso do Norplant em comparação ao DIU de cobre. O Norplant foi utilizado em 100 mulheres na cidade de Cuenca e em 200 mulheres na cidade de Guayaquil (Equador) e os resultados comparados com os de igual número de mulheres usando o DIU de cobre. Os autores concluem pela superioridade do Norplant em relação ao DIU de cobre e recomendam a sua utilização em programas de planejamento familiar.

SEGAL, J.J.: The development of Norplant implants. STUDIES IN FAMILY PLANNING 14:159 - 160, 1983 (fls 46 e 47) -

O autor, Dr. Sheldon J. Segal, é o Diretor da Divisão de Ciências Populacionais da Fundação Rockefeller e foi juntamente com Dr. Horácio Croxatto o inventor do Norplant. O artigo é uma análise realizada pelo Dr. Segal a respeito do uso de implante de anticoncepcionais em diversas partes do mundo. Segundo o autor, em 1975, Elsimar Coutinho (Brasil) relatou 21 casos de gravidez em 112 mulheres que usaram implante de 6 (seis) cápsulas de Norentindrona por um período menor que um ano. Informa ainda que ainda na década de 70 começaram ser testados no Brasil e na Índia os implantes contendo Acetato de Magestrol.

SIVIN, I, DIAZ, S., HOLMA, P., ALVAREZ – SANCHEZ, F. ROBERTSON, D.N.

A four-year clinical study of Norplant implants. STUDIES IN FAMILY PLANNING 14:184 - 191, 1983 (fls. 48 a 55).

Os autores relatam que o uso do Norplant em mulheres foi iniciado em 1974, no Chile por DIAZ e CROXATTO e que, em seguida, o referido agente passou a ser testado no Brasil, Dinamarca, Finlândia, República Dominicana e Jamaica. Relatam suas experiências com o uso do Norplant e concluem pela sua superioridade em relação aos demais métodos anticoncepcionais.

3. Protocolo da Pesquisa do CEMICAMP.

O Protocolo, em sua parte introdutiva, faz alusão à eficácia, segurança e reversibilidade do Norplant como agente contraceptivo e justifica a necessidade da pesquisa nos seguintes argumentos:

1. Importância de aumentar as opções de regulação da fertilidade no Brasil.

2. Necessidade de haver experiência científica brasileira que permita julgar se o Norplant deve ou não ser utilizado no Brasil (fl. 59)

Os objetivos da pesquisa são os seguintes:

1. Estabelecer centro de referência para treinamento e difusão de informações sobre o uso do Norplant.

2. Desenvolver estudo colaborativo em vários estados do Brasil

3. Dar assistência técnica às clínicas participantes.

4. Manter o Ministério da Saúde informado sobre o andamento do estudo.

5. Publicação dos resultados (fls. 61 e 62)

A Coordenação geral da pesquisa foi atribuída ao Dr. Juan Diaz, Professor Assistente do Departamento de Tocoginecologia da UNICAMP e responsável pelo setor de planejamento familiar. Ao Dr. Aníbal Faúndes, Professor Titular do Departamento de Tocoginecologia da UNICAMP e Representante do Population Council no Brasil, cabe a assistência técnica ao estudo (fl. 61)

O Projeto prevê a implantação do Norplant em 2.000 mulheres brasileiras através de 7 (sete) clínicas localizadas em 6 (seis) estados brasileiros, sob a coordenação do CEMICAMP (fl. 64). São as seguintes as clínicas participantes com seus respectivos responsáveis (fl. 62):

1. CEMICAMP (Dr. A. Faúndes)

2. Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Fortaleza - CE (Dra. S. Bonfim)

3. Hospital da Cruz Vermelha - Belo Horizonte - MG (Dr. Alberto Henrique Rocha)

4. CPAIMC - Rio de Janeiro - RJ (Dr. Sérgio Nunes)

5. Escola Paulista de Medicina - São Paulo - SP (Dra. Neusa Vigorito e Dr. Jorge Rubin).

6. Universidade Federal do Paraná - Curitiba - Pr (Dr. Rosires Andrade)

7. Universidade Federal de Pernambuco - Recife - PE (Dr. Sabino Pinho Neto).

Neste protocolo não estão previstos:

• As fontes de financiamento da pesquisa
• Os critérios para entrada no protocolo
• Os critérios para exclusão do protocolo
• Os procedimentos e exames de avaliação dos pacientes durante o acompanhamento do estudo. Apenas é dito que as consultas serão trimestrais no primeiro ano e, semestrais nos anos seguintes (fl. 64).

À folha 68 consta um "Termo de Responsabilidade" que deve ser assinado pelas mulheres que desejam utilizar o Norplant.

4. Correspondência entre o Population Council e o FDA: refere-se a tramitação do projeto de pesquisa sobre o Norplant nos EUA (fls. 69 e 70)

5. Relatório Anual do Population Council ao FDA. Trata-se extenso documento, 34 páginas, sobre o andamento das pesquisas com o Norplant nos EUA, bem como, em vários outros países do mundo (novembro/1983). Este relatório vai no mesmo diapasão dos anteriores, destacando as vantagens do Norplant. Na tabela da fl. 75, onde são apresentados os diversos estudos sobre o Norplant, consta que a pesquisa de n.º 1 foi realizada no Brasil, Chile, República Dominicana e Finlândia a partir de julho/75 e até a época do relatório havia sido implantado o Norplant em 816 mulheres nos 4 (quatro) países citados.

Nas referências bibliográficas do relatório em tela o Dr. Elsimar Coutinho é citado 6 (seis) e o Dr. Aníbal Faúndes 7 (sete) vezes como autores ou co-autores de trabalhos sobre anticoncepcionais implantáveis, incluindo o Norplant. Os referidos trabalhos são das décadas de 60, 70 e 80 (fls. 95 a 104).

6. Em 05.07.84 o Fantástico, programa de Televisão da TV Globo, envia Telex ao Dr. Luís Gonçalves Paulo, então Presidente da DIMED, no qual afirma que o Dr. Aníbal Faúndes desde 1982 realiza experiências com mulheres sobre um novo anticoncepcional na UNICAMP e interroga se tais experiências foram autorizadas pela DIMED, quando foram autorizadas, quais eram os possíveis efeitos adversos do medicamento e quem faz o controle médico da pesquisa. Há um despacho sobre o Telex informando que o mesmo foi respondido por telefone (fl.106).

Em 10.08.84, o Presidente da DIMED apõe despacho ao processo vazado nos seguintes termos: "Face à documentação apresentada autorizo a realização da pesquisa clínica" (fl. 107). E em 15.08.84 o CEMICAMP é oficiado a respeito do despacho supra (fl. 108).

8. Às folhas 109 a 121 encontra-se outro Protocolo de Pesquisa do CEMICAMP. Entretanto, não há nenhum documento encaminhado ou solicitando a substituição do Protocolo anterior (fls. 57 a 68) pelo atual. Por outro lado, existem diversas diferenças entre os dois protocolos, dentre as quais assinalamos:

1. Inclusão do Dr. Forrest Greenslade, do Population Council (New York - EUA) como assistente técnico do projeto (fl. 112).

2. Aumento do número de clínicas participantes de 7 (sete) para 10 (dez), com a inclusão das seguintes entidades:

• Casa Maternal Santa Mônica

Maceió - Alagoas (Dra. Gláucia Palmeira)

• Maternidade Escola Vila Nova

Cachoeirinha -- São Paulo - SP (Dr. Jorge Rubin)

• Faculdade de Medicina de Marília

Marília - PR (Dr. Donaldo da Cunha - fls. 112 e 113)

3. Estabelecimento dos critérios para ingresso no protocolo, os quais são os seguintes:

1. Não estar grávida.

2. Não estar amamentando.

3. Idade:

Limite inferior, pelo menos dois anos de menstruações normais depois da menarca

4. Estar interessada em usar anticoncepcionais por um período não inferior a um ano

5. Morar na área urbana correspondente à clínica

6. Poder fornecer o endereço completo de algum familiar ou amigo que possa servir de contato

7. Comprometer-se a não utilizar nenhum método anticoncepcional complementar durante o período de uso dos implantes NORPLANT R.

8. Estar submetida regularmente ao risco de engravidar

9. Estar disposta a retornar à clínica para revisão 7 dias, e 1, 4, 7, 10 e 13 meses após a inserção dos implantes durante o primeiro ano de uso, e a cada 6 meses daí em diante.

10. Ter o consentimento do marido ou companheiro.

11. Não apresentar nenhuma das seguintes condições clínicas:

• Antecedentes de gravidez ectópica
• Hipertensão arterial (diastólica maior com 90mm)
• Fatores predisponentes para doença tromboembólica
• Hepatopatia atual ou antecedentes de icterícia
• Obesidade severa (mais de 25 kg. acima do normal)
• Hirsutismo ou outras manifestações importantes de virilização
• Epilepsia
• Câncer em qualquer localização
• Tumores benignos de mama
• Hepatose gravídica
• Anemia falciforme
• Herpes gestacional
• Síndrome de Dubin-Johnson

12. Estar de acordo com as condições do estudo e assinar o termo de responsabilidade que segue em anexo (anexo 1).

4. Estabelecimento dos critérios para exames de avaliação dos pacientes nas consultas de acompanhamento, os quais consta dos seguintes itens:

• Exame ginecológico completo
• Medida do peso, estatura e pressão arterial
• Determinação "sempre que possível" do nível de homoglobina plasmática (SIC) (fl. 116).

9. Em 12.11.84 o Dr. Juan Diaz encaminha a DIMED relatório referente ao andamento da experiência referente ao período de julho a outubro de 1984. Em seu relatório o Dr. Diaz informa que a reunião com os executores do projeto em julho/84 contou com a presença do Dr. José de Codes, representante do PATHFINDER FUND no Brasil e que no período coberto pelo relatório foram implantados o Norplant em 313 mulheres. Informa ainda o Dr. Diaz que o número de clínicas participantes elevou-se para 13 (treze) com a inclusão das seguintes:

• Conselho Londrinense de atenção à Mulher

Londrina - PR (Dr. Fernando Góes)

• Universidade Estadual de Londrina

Londrina - PR (Dr. José Luís de Oliveira Camargo)

• Universidade Federal de Santa Maria

Santa Maria - RS (Dr. Ronald Bossemayer)

10. Em 23/04/85 o Dr. Juan Diaz encaminha à DIMED relatório sobre o período de novembro/84 a março/85. Neste relatório o Dr. Diaz informa que o Norplant foi inserido em mais 1015 mulheres, os quais somadas às 313 do período anterior, totalizem 1328 (fl. 129). No mesmo período, foram extraídos 39 implantes devido a complicações médicas tais como sangramento excessivo (causa mais freqüente), gravidez, infecção local, amenorréia, razões pessoais, etc. (fl. 131). Ainda neste período foram aceitas mais 5 (cinco) clínicas, elevando o total para 18, sendo os seguintes os novos participantes:

• Hospital de Base do Distrito Federal

Brasília - DF (Dr. Joaquim Costa Lopes)

• Universidade Federal do Amazonas

Manaus - AM (Dr. Loucivaldo Rodrigues de Souza)

• Maternidade Terezinha de Jesus

Juiz de Fora - MG (Dr. Amaury Teixeira Leite de Andrade)

• BENFAM - Rio de Janeiro - RJ

(Dr. Ney Francisco Pinho Costa)

• Associação Joseense de Assistência à Mulher

São José dos Campos - SP (Dr. Edmirson Franceschini) (fl.128).

11. Em 22/05/85 o Dr. Aníbal Faúndes envia correspondência à DIMED solicitando autorização para introduzir duas modificações no projeto, quais sejam:

1 - Utilização em um grupo de pacientes do Norplant-II em substituição ao Norplant. O Norplant-II consta de duas cápsulas de 40 mm x 2,4 mm mas, com a mesma dosagem total de Levonorgestrel.

2 - Elevação do número das clínicas particulares para 18 (dezoito) ( fls. 132 e 133). As mesmas contidas no relatório anterior.

Anexo a sua correspondência o Dr. Faúndes envia ainda:

1 - Cópias de correspondências entre o FDA e o Population Council (EUA) (fls. 136 a 149).

2 - Relatório do Population Council sobre o uso do Norplant-lI (fls. 150 a 159).

3 - Artigo sobre o uso do Norplant (fls. 160 a 166).

4 - Folheto do fabricante sobre o uso do Norplant (fls. 168 a 179).

12 - Em 22/07/85 o Dr. Aníbal Faúndes envia correspondência à DIMED, agora sob a presidência da Dra. Suely Rozenfeld, reclamando a decisão a respeito da solicitação efetuada em 22/05/85.

13 - Em 21/10/85 a Dra. Suely Rozenfeld envia ofício ao Dr. Aníbal Faúndes solicitando que o mesmo "agende horários" na DIMED para discussão da pesquisa sobre o Norplant (fls. 181). Em 18/11/85 a Dra. Suely Rozenfeld envia Telex ao Dr. Faúndes insistindo na necessidade de que o mesmo entre em contato com a DIMED (fls. 187).

14 - Em 29/11/85 o Dr. Aníbal Faúndes, aparentemente ignorando o ofício e o Telex da DIMED, reclama que não obteve resposta a sua solicitação, para introduzir modificações no protocolo e comunica que obteve financiamento, mas não cita a fonte, e por isto iniciou inquérito domiciliar para verificar se as "mulheres foram devidamente informadas antes de aceitar o método, se compreenderam seus inconvenientes, e, ao mesmo tempo, detectar possíveis problemas que não sejam perceptíveis na avaliação clínica" (fls. 183 e 184).

15 - Em 30/10/85 é enviado novo relatório a DIMED informando que até aquela data os 18 centros participantes haviam introduzido o Norplant em 3103 mulheres e que haviam sido realizadas 205 extrações por complicações diversas, sendo que o sangramento excessivo (65 casos) continuou sendo a causa mais freqüente para a supressão do método (fis.185 a 189).

16 - Às folhas 194 a 232 constam os seguintes anexos:

1 - Avaliação do implantes Norplant. Registro de admissão (fls. 194 e 195)

2 - Avaliação de implantes Norplant. Registro de acompanhamento (fls. l96 a 197).

3 - Family Health International. Estudo de Pílulas Anticoncepcionais. Relatório Abreviado de Seguimento . (fls. 198 e 199)

4 - UNICAMP/CEMICAMP. Avaliação de Anticoncepcionais Hormonais. Registro de Admissão (fls. 200 e 201).

5 - Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná . Serviço da Reprodução Humana. Avaliação de Dispositivos intra-uterinos. Registro de Admissão. (fls. 202).

6 - Idem - Registro de Acompanhamento (fls. 203).

7 - Idem - Avaliação de Anticoncepcionais Hormonais. Registro de Admissão (fls. 208).

8 - Idem. Ibidem. Registro de Acompanhamento (fls. 209).

9 - Avaliação de Métodos Comportamentais e de Barreiras. Registro de Admissão (fls. 204 e 205).

10 - Idem. Registro de Acompanhamento (fls. 206 e 207).

11 - Fontoura-Wyeth - Departamento Médico. Várias fichas de informações clínicas (fls. 211 a 221).

12 - Instruções para preenchimento dos formulários (fls. 225 a 232).

 

17 - O presente processo possui múltiplos e variados aspectos questionáveis do ponto de vista ético, legal e científico que seria cansativo, e mesmo falta competência a este Relator para analisá-los todos em profundidade. Entretanto, gostaria de chamar a atenção para algumas contradições e pontos que considero importante para embasar as decisões do plenário.

18 - Inicialmente, o CEMICAMP ao enviar correspondência à DIMED em 08/06/86 não o fez com o objetivo de solicitar a devida autorização para realizar a pesquisa com o Norplant em mulheres brasileiras. O texto da carta é claro quanto aos seus objetivos, ou seja, tratava-se apenas de um convite para uma reunião (fls. 2 e 3). Existem suficientes evidências de que a pesquisa já estava em andamento em flagrante desrespeito aos artigos 30 (É vedado ao médico: realizar pesquisa in anima mobili, sem estar devidamente autorizado e sem o necessário acompanhamento da Comissão de Ética) e 31 (É vedado ao médico: Empregar ou usar experimentalmente qualquer tipo de terapêutica ainda não liberada para uso no país, sem devida autorização dos órgãos competentes, do consentimento do paciente ou de um responsável, devidamente informado da situação e das possíveis conseqüências) do Código Brasileiro de Deontologia Médica. Foram também violadas disposições do Ministério da Saúde que normatizam a pesquisa de novos medicamentos no país.

19 - Por outro lado, falhou também a Diretoria da DIMED que mesmo nomeando tempestivamente o convite do CEMICAMP, em 22/06/84, conforme despacho do Dr. Luiz Gonçalves de Paulo à fl. 2, somente em 25/07/84, portando após a data da reunião objeto do convite, protocolou o processo na Seção de Comunicação, fl.1.

20 - Em 10/08/84 o Diretor da DIMED, já estando em curso a pesquisa despacha a fls. 107 autorizando a sua realização, embora, não exista nos autos nenhuma solicitação do CEMICAMP neste sentido (fls. 107). Ato contínuo, é enviada comunicação ao CEMICAMP informando que a pesquisa estava autorizada pela DIMED (fls. 108). A partir de então, o CEMICAMP passou a enviar relatórios periódicos a respeito do andamento dos trabalhos, ficando a seguinte pergunta: Se o CEMICAMP não solicitou autorização e se a investigação já havia sido iniciada, porque o Diretor da DIMED decidiu autorizá-la?

21 -O Protocolo de Pesquisa (fls. 57 a 68) apresenta inúmeras falhas, dentre as quais destacamos: ausência de critérios para ingresso e saída do protocolo, não previsão dos exames necessários à avaliação durante o acompanhamento dos pacientes e ausência de esclarecimentos quanto às fontes de financiamento.

22 - Posteriormente, foi anexado outro Protocolo de Pesquisa (fls . 109 - 121) mais detalhado que o primeiro. Neste Protocolo estão previstas os critérios para ingresso e saída, já citados anteriormente na parte expositiva deste parecer. Consta às fls. 116 que na consulta de admissão será realizado exame físico geral, exame ginecológico, medida de peso, estatura e pressão arterial, e, sempre que possível, determinação de hemoglobina plasmática (sic). Nas consultas de acompanhamento, o protocolo diz que será medido o peso e a pressão arterial e, anualmente será determinado o nível de hemoglobina (fls. 116). Parece-nos uma conduta, no mínimo excessivamente econômica, para o controle clínico de uma droga que possui multiplicidade de efeitos colaterais sobre diversos órgãos do corpo humano.

23 - Em ambos os Protocolos consta um "termo de responsabilidade" para ser assinado pela paciente ao ingressar no estudo, o qual, não atende ao que determina a Portaria n.º 16 de 27/11/1981 da DIMED que instituiu o Termo de Conhecimento de Risco para ser usado obrigatoriamente nos ensaios com novas drogas.

24 - Outra irregularidade flagrante é aquela que diz respeito ao número de mulheres e centros envolvidos na pesquisa. Inicialmente, o projeto previa a implantação do Norplant em 2.000 mulheres em 7 (sete) clínicas (fls. 62). No segundo protocolo o número de clínicas eleva-se para 10 (dez) (fls. 112 e 113). No primeiro relatório já são 13 as clínicas envolvidas (fls.127). No segundo relatório este número já é de 18 (dezoito) clínicas participantes (fls. 129). O terceiro relatório informa que o Norplant foi implantado em 3.103 mulheres (fls. 185). Este aumento do número de clínicas e pacientes é justificado nos relatórios como sendo devido a obtenção de mais recursos financeiros para a pesquisa. Entretanto, mais uma vez são omitidas as fontes dos recursos.

25 - Existem também algumas contradições quanto aos pesquisadores responsáveis pela coordenação do projeto. O primeiro protocolo informa a Coordenação Geral que estava a cargo do Dr. Juan Diaz e do Dr. Aníbal Faúndes (fls. 61). O mesmo se repete no segundo protocolo (fls. 112). Já às fls. 112 é também dito que o Dr. Forrest Greenslade, na qualidade de coordenador da equipe do Population Council (EUA), dará assistência técnica à pesquisa.

26 - O primeiro e o segundo relatórios foram assinados pelo Dr. Juan Diaz (fls. 122 e 127). Todos os documentos que se sucederam ao segundo relatório foram assinados apenas pelo Dr. Aníbal Faúndes. Não há nenhuma explicação quanto ao fato do súbito desaparecimento do Dr. Juan Diaz, o qual era, desde o início o coordenador geral da pesquisa.

27 - Apesar da propalada ausência de efeitos colaterais significativos, dos 3.103 implantes realizados, 205 foram retirados em virtude de reações adversas, sendo o sangramento excessivo a mais freqüente (fls. 188).

28 - Existem nos autos algumas fichas clínicas para serem preenchidas na admissão e no acompanhamento das pacientes. Duas delas, em papéis timbrados do Laboratório Fontoura-Wyeth e Family Health International, são questionáveis quanto a sua presença no processo (fls. 198, 199; 211 a 221).

29 - Na bibliografia aduzida ao processo pelos interessados, e já citada anteriormente, encontramos diversas citações bibliográficas nas quais os Drs. Aníbal Faúndes e Elsimar Coutinho aparecem como autores principais ou como co-autores de trabalhos sobre o uso de implantes de anticoncepcionais. Esses trabalhos foram realizados no Brasil desde a década de 60 envolvendo drogas não autorizadas pelas autoridades brasileiras. Ficamos em dúvida se as referidas pesquisas foram autorizadas ou se foram realizadas ao arrepio da lei.

30 - Face ao que foi exposto, somos da opinião que a Pesquisa Clínica sobre o anticoncepcional hormonal - Norplant e Norplant-lI, coordenada pelo Centro de Pesquisas e Controle das Doenças Materno-Infantis de Campinas (CEMICAMP) e com a participação de diversas outras clínicas e centros universitários, está eivada de incorreções, contradições, omissões e viola todos os dispositivos nacionais e internacionais que regulamentam a pesquisa biomédica em seres humanos, a saber: Código Brasileiro de Deontologia Médica (artigos 30 e 31), Portaria n.º 16 de 27/11/1981 da DIMED e Declaração de Helsinque (Resolução CFM n.º 671/75) e, portanto, deve ser veementemente condenada. Faz-se ainda necessário que o Ministério da Saúde encaminhe providências no sentido de apurar responsabilidades, proteger as mulheres vítimas das possíveis ações deletérias da presente pesquisa, bem como, estabelecer mecanismos mais eficientes sobre as pesquisas envolvendo seres humanos em nosso país.

É este o nosso parecer.

S.M.J.

Rio de Janeiro, 20 de fevereiro de 1986

Nelcivone Soares de Melo