CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO RIO GRANDE DO NORTE

PROCESSO-CONSULTA CREMERN Nº 019/2010PARECER CREMERN º 004/2011

INTERESSADOS:  Dra. Irian Guedes Farkatt

                                   Dr. Marcelo Rocha Barbosa

ASSUNTO: Exigência de apresentação comercial de fármaco pelo paciente ou responsável

RELATOR: Conselheiro Wilson Cleto de Medeiros

 

Ementa: Escolha de apresentação comercial de fármaco sem justificativa clínica ou científica por parte do paciente ou responsável. Conduta do médico mediante exigência do paciente ou responsável por determinada forma comercial da droga.

PARTE EXPOSITIVA

O presente Processo Consulta, contempla o que foi solicitado nos Protocolos nos 2203/2010 e 2204/2010, por se tratar de assuntos correlatos.

No Protocolo de nº 2203 a Dra Irian Guedes Farkatt consulta o CREMERN através da correspondência que transcrevemos:

“Consultamos este Conselho em relação à seguinte situação:

Somos os responsáveis no Estado do RN pelo gerenciamento e distribuição de hemoderivados, dentre eles, o concentrado de fator VIII, para os pacientes hemofílicos.

                Recebemos estes produtos mensalmente do Ministério da Saúde. Não temos nenhuma ingerência em relação a marca, e o quantitativo que recebemos é baseado no uso, o qual informamos através de um sistema informatizado próprio do Ministério da Saúde.

                Recebemos estes produtos de vários fabricantes diferentes, pois o MS os adquire por critérios de menor preço, segundo informações do próprio MS.

                Temos um paciente específico que desenvolveu reação alérgica a todas as marcas enviadas exceto uma, a Baxter, segundo informações contidas no prontuário do paciente. Por este motivo, havíamos solicitado ao MS enviar regularmente um quantitativo desta determinada marca para este paciente.

                O MS nos respondeu que nem sempre isto seria possível, pois em algumas ocasiões seriam comprados hemoderivados de marcas diferentes, atendendo ao critério de menor preço.

                Há poucos dias, os pais de um outro hemofílico, exigiram que seu filho só recebesse fator VIII desta marca (Baxter). Não há relato em prontuário ou informação da médica acompanhante do paciente sobre qualquer reação alérgica a qualquer tipo ou marca de hemoderivado.

                Por exigência do pai do paciente, os médicos do pronto atendimento do Hemonorte puseram na prescrição do fator VIII a marca específica. Mediante a prescrição liberamos o produto solicitado; porém estamos reduzindo o estoque de Fator VIII que estava destinado ao outro paciente, que tem indicação médica em usar marca específica – alergia às outras marcas, como já relatado.

                Atualmente contamos apenas com 06 frascos no estoque. Caso o paciente que tem indicação médica específica precise usar, esta dose poderá ser insuficiente, a depender da situação.      

                Frente a este problema solicitamos mais uma vez ao MS o envio de frascos de CFVIII desta marca, desta vez para os dois pacientes: para o que tem indicação médica de usar somente a marca específica e para o outro por exigência dos pais.

                O Ministério da Saúde respondeu que atualmente não tem em estoque a marca solicitada, e que quando porventura for adquirido produto desta marca eles enviarão.

                Frente ao exposto, perguntamos ao Conselho:

  1. Os pais ou o paciente podem exigir um produto de marca específica, sendo este produto enviado diretamente do MS? E se podem, esta exigência seria a quem? A nós ou ao MS?
  2. Nós como gestores, podemos negar a liberação do produto para o paciente em questão, baseados na possibilidade do outro paciente (com motivos médicos já relatados) vir a necessitar do produto e mantermos um estoque estratégico para isto?
  3. O médico do pronto atendimento é obrigado a prescrever a marca solicitada pelos pais ou paciente?
  4. Caso não seja obrigado, pode fazer sua prescrição solicitando apenas a dose do CFVIII, como habitualmente é feita, sem especificar a marca?
  5. O gestor pode solicitar ao médico do pronto atendimento para apenas prescrever marca específica quando isto for uma imposição médica, e ignorar a imposição dos pais e/ou paciente?
  6. Como proteger o serviço em caso de:

a)       Falta do CFVIII para o paciente com indicação médica, por ter usado em outro por imposição dos pais.

b)       Negar a liberação do fator marca específica para este paciente, como medida de manter um estoque de segurança para atender ao outro com necessidade médica?

OBS: Anexo: E-mails enviados e recebidos do Programa de Coagulopatias da Coordenação Nacional de Sangue e Hemoderivados, responsável pela aquisição/gerenciamento do estoque e envio de CFVIII a todos os Hemocentros Nacionais da rede pública.

Natal(RN), 26.05.10

Irian Guedes Farkatt

Chefe do Depto. De Hematologia”

 

No Protocolo de no 2204/2010, o Dr. Marcelo Rocha Barbosa solicita orientação ao CREMERN, nos seguintes termos:

“Venho por meio deste documento solicitar algumas orientações do Conselho Regional de Medicina na figura do Dr. Luis Eduardo Barbalho (presidente em exercício).

Os fatos:

1.       Estamos no Hemonorte passando por uma situação um pouco delicada do ponto de vista médico-jurídico. O paciente apresenta doença CID10:D66 e vem em acompanhamento com a Dra. Edwis Serafim. A questão é que sempre que necessário, o paciente passa em consulta no pronto-atendimento hematológico e os pais não aceitam receber outro fator VIII que não seja da marca Baxter por motivos pessoais. Já orientado que não há contra-indicação a receber outras marcas e que não há diferença com relação ao tratamento. Mesmo ciente disto, os pais permanecem com a mesma vontade em receber o fator da Baxter. Como plantonista da sala de emergência, para não contrariar a família, solicito a transfusão de fator VIII da marca em questão já que se trata do mesmo fator e sem contra-indicações médicas, não configurando portanto iatrogenia.

2.       Sou chamado à sala da direção para esclarecer o motivo da prescrição de tal fator e explico que não há contra-indicações médicas nem é errado prescrever tal fator. Foi à pedido da família. Caso não tenha disponível tal fator no hemonorte, deixo sempre uma segunda prescrição do outro fator similar.

3.       Deixo as gestoras nas figuras da Dra. Irian Farkat (chefe da hematologia) e Dra. Joana D’arc (diretora do hemonorte) bem à vontade para contra-indicarem o uso de tal fator ou não liberar por motivos técnicos administrativos (como por exemplo baixo estoque ou outros pacientes que estão usando por motivos de anafilaxia ou outros motivos qualquer). Porém as mesmas não contra-indicaram e liberaram o fator.

Gostaríamos de esclarecer alguns pontos bem objetivos:

1.       É ético da parte das gestoras solicitarem que o plantonista mude a prescrição mesmo sabendo que não há erro técnico ou contra-indicações por solicitação verbal sem nada por escrito?

2.       Há alguma contra-indicação do ponto de vista médico legal em prescrever um medicamento de marca X ou Y? Por exemplo: Levofloxacina ou Levaquim®. Prescrevo Levaquim pois a família relata que o paciente se dá melhor com este medicamento. Caso não disponível deixo prescrição de Levofloxacina. O princípio ativo é o mesmo e não há mudança na conduta. Desta maneira não estamos prescrevendo apenas porque a família quer, mas porque há uma indicação médica precisa.

3.       O paciente do SUS pode exigir a marca de sua medicação se ela estiver disponível na Unidade Básica de saúde ou na agência transfusional?

4.       Quem é o responsável por liberar ou não liberar a medicação em questão?

5.       Pode o gestor em saúde contra-indicar a liberação da medicação caso prescrita para, por exemplo, deixar aquela medicação que se encontra “disponível” reservada para pacientes que apresentem anafilaxia ao medicamento geralmente prescrito?

6.       Qual a orientação objetiva do CRM nesta situação:

a. Não prescrever marca específica nenhuma e deixar a liberação de marca X ou Y à critério da gestão, ficando o plantonista apenas responsável por prescrever o princípio ativo por orientação do Conselho Regional de Medicina

b. Deixar toda as decisões, incluindo prescrição e decisões com a gestão ou com a chefia da hematologia, já que trata-se de um caso delicado e que acarretará possível problemas jurídicos.

c. Deixar esta decisão para ser tomada pela médica do paciente mediante relatório médico por escrito, apenas. Nos casos de emergência ou urgência, fica o plantonista responsável por prescrever apenas o princípio ativo da medicação ficando a liberação da marca à critério da gestão e da médica do paciente.

 

                Desde já agradeço a compreensão,

Marcelo Rocha Barbosa

Hematologista

CRM 4629”

PARECER

            Objetivamente os consulentes desejam saber na realidade, qual comportamento deve nortear a relação médico–paciente, quando o paciente ao necessitar de Fator VIII exige a marca desse fator, sem que haja justificativa científica para tal exigência. Convém lembrar também que o referido medicamento é oferecido pelo Ministério da Saúde, através do Programa de Coagulopatias desse Ministério. De relevância também, é o fato da instituição em que ambos trabalham ter cadastrado nos seus registros um paciente que por apresentar importante alergia ao Fator VIII de rótulos diferentes da Baxter, somente pode fazer uso de fator com este rótulo. O uso indiscriminado do fator VIII da Baxter com certeza faria com que este produto faltasse no Hemocentro, trazendo graves riscos àqueles que apresentassem necessidade comprovada para o seu uso.

            O Hemocentro Dalton Barbosa Cunha é o órgão responsável no estado, pelo gerenciamento e distribuição de hemoderivados entre os quais o Concentrado de fator VIII para os hemofílicos. Esses hemoderivados são adquiridos pelo Ministério da Saúde, e como tal, sujeito às leis que norteiam as licitações. Portanto, o Hemocentro e os médicos que ali trabalham dependem do que é enviado pelo Ministério da Saúde devendo seguir as recomendações de protocolo para utilização dos medicamentos padronizados pelo Programa de Coagulopatias.

            À luz do Código de Ética Médica vigente, “Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente. O Capítulo II tem na sua norma II que ‘’é direito do médico, indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e a legislação vigente”.

            A norma XXI do capítulo I reza: No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expresso, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.

            É importante assinalar ainda, que o médico, principalmente enquanto funcionário de Instituições Públicas, antes de dar vazão plena a sua autonomia profissional, precisa lembrar do seu importante papel de gerenciador de recursos públicos, zelando por esses recursos, que são finitos, para que os mesmos atendam democraticamente e sem preconceitos as demandas infinitas da sociedade em geral e não casos específicos e individuais, lembrando que o bem coletivo preponderará sempre sobre o individual. Portanto é recomendável que a instituição através de um protocolo clínico, disponha como deve ser prescrito o Fator VIII bem como os outros fatores da coagulação inseridos neste programa. É importante assinalar que a prescrição médica é uma prerrogativa do profissional médico seja com nome fantasia seja o genérico.

            Este é o parecer.

 

            S.M.J.

 

Natal/RN, 05 de dezembro de 2011.

 

 

Dr. Wilson Cleto de Medeiros

Relator

 

Aprovado em Sessão Plenária – dia 05/12/2011