CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO PARANÁ

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PARECER Nº 2312/2011 CRM-PR

PROCESSO CONSULTA N. º 015/2011 – PROTOCOLO N. º 7399/2011

ASSUNTO: RELAÇÃO ENTRE MÉDICOS - RESULTADO DE EXAMES - LAUDOS

PARECERISTA: CONS. LUTERO MARQUES DE OLIVEIRA

 

EMENTA: Resultado de exames – laudos – sem formular hipótese a patologia

 

CONSULTA

 

Em correspondência encaminhada a este Conselho Regional de Medicina, o Dr. J. L. S., faz consulta com o seguinte teor:

“Solicitação: Como deve ser um laudo de exame de imagem. Justificativa: Tenho recebido laudos de US/TC/RNM - onde o médico apenas descreve as características técnicas da imagem, ou seja, não formula nenhuma hipótese referente a qualquer patologia. Muitas vezes tem-se que recorrer à literatura para se poder concluir em quais situações essa imagem poderia ocorrer. Ex.: imagem hipodensa/atenuação.”

 

 

FUNDAMENTAÇÃO E PARECER

 

A Medicina é uma profissão de decisão tanto na elaboração de um diagnóstico como na execução de um tratamento, com o objetivo de cumprir sua obrigação que é o cuidado da saúde do ser humano, em acordo com o inciso II do capítulo I do Código de Ética Médica.

O diagnóstico é a arte da Medicina de conhecer as doenças pelos seus sintomas e sinais, portanto o diagnóstico compreende não só a arte de coleta de dados que são fornecidas oralmente pelo paciente ao médico, como também a arte de exploração de sinais clínicos ou sinais através de outros métodos, denominados métodos indiretos, sejam eles biológicos, físicos ou químicos, os chamados exames complementares. Logo, o diagnóstico é a conseqüência de uma interligação entre dados fornecidos e sinais.

Os sinais clínicos foram sendo aperfeiçoados com o progresso científico da Medicina, como o exame de pulso proposto por Galeno no século II A.D. que chegou a descrever 27 variedades de pulso diferentes até mesmo a percussão do tórax, introduzida por Auenbrugger no século XVIII.

A instrumentalização da Medicina teve início no século XIX com a invenção do estetoscópio por Laenec em 1816, a termometria, com o emprego do termômetro para medir temperatura corporal em 1852, quando Traube e Wunderlich introduziram o gráfico de curva térmica, que permitiu a caracterização dos vários tipos de febre, e em 1880 quando Von Basch idealizou o primeiro aparelho para medida indireta da pressão arterial.

A tecnologia médica propriamente dita só se desenvolveu no decorrer do século XX, com o a descoberta dos Raios X, endoscopia, métodos gráficos, exames de laboratório e provas funcionais. Ainda surgiram durante esse século os contrastes radiológicos, a ultrassonografia, a medicina nuclear, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e mais recentemente o pet ct, contribuindo assim com novas conquistas na tecnologia médica na área de diagnóstico. Novas técnicas de exame bem como de interpretação das imagens foram também surgindo com o aparecimento dessas novas tecnologias, surgindo com isso uma especialidade médica denominada Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

As novas tecnologias trouxeram maiores benefícios para a medicina como maior segurança ao médico bem como documentação dos casos em todos os seus aspectos, porém como conseqüência negativa houve o aumento dos custos, negligência do exame clínico e a sedução incontrolável por aparelhos tanto por parte dos médicos como dos pacientes, com o surgimento de uma nova situação denominada falsa segurança.

A interpretação de um exame de imagem, na área dessa especialidade médica, é a análise macroscópica de uma estrutura anatômica, formada através de processos físicos diferentes, radiação ionizante, ondas de rádio freqüência, ondas sonoras, detectores físicos e cálculos matemáticos, e tem procurado chegar próximo a uma conclusão ou hipóteses diagnósticas, cuja precisão depende de uma análise microscópica dessa estrutura. No entanto, com raras exceções, esses objetivos são alcançados, porém, apenas quando se faz a análise em conjunto, dos sinais de alteração da imagem com sinais clínicos e sintomas apresentados pelo paciente ou mesmo exames de imagem anteriores para comparação.

A conclusão em um exame de imagem corresponde a um diagnóstico por imagem e não a um diagnóstico anatomopatológico. Tomemos como exemplo uma hipotransparência pulmonar em um exame de Raios X simples e uma densidade pulmonar em um exame de Tomografia Computadorizada. Se no relatório constar que aquela alteração é uma Consolidação Pulmonar ou Opacidade Alveolar, o diagnóstico por imagem é de que se trata de lesão de vias aéreas respiratórias. Se no relatório constar que aquela alteração é uma Atelectasia, o diagnóstico por imagem é de que se trata de lesão de vias aéreas condutoras. Se considerarmos a Consolidação Pulmonar, a mesma é em decorrência de preenchimento do alvéolo seja por exudato, uma pneumonia, transudato, um edema pulmonar, sangue, uma contusão pulmonar, células neoplásicas, um carcinoma bronquíolo alveolar, material cálcico, uma microlitíase alveolar. Uma opinião diagnóstica mais precisa em um relatório conseqüente a análise do exame de imagem nessa situação exige informações clínicas e laboratoriais do paciente, o que por infelicidade raramente ocorre em uma solicitação de exame.

O relatório de um exame de imagem deve ser constituído da técnica utilizada para a sua realização, um relatório dos achados de imagem e uma conclusão, que seria a opinião do médico que fez a análise. No entanto, uma opinião deve ser dada com muito cuidado, primeiro, ela deve sempre estar associada aos dados clínicos do paciente, e em segundo lugar, o cuidado de não iatrogenisar o paciente, uma vez que lesões muito distintas tanto na sua etiologia como no seu prognóstico podem apresentar alterações de imagens e até mesmo sinais clínicos muito semelhantes. Nesses casos, a opinião deve ser discutida com o médico que solicitou o exame e não registrada no relatório. Ainda mais, esse relatório deve ser elaborado com clareza e direcionado para uma possível hipótese diagnóstica ou diagnósticos diferenciais.

A solicitação de um exame de imagem deve ser acompanhada de informações sobre sintomas e sinais clínicos apresentados pelo paciente, se possível exames de laboratório e mesmo exames de imagem anteriores para análise comparativa.

 

É o parecer, s. m. j.

 

Curitiba, 17 de abril de 2011.

 

 

 

Cons. LUTERO MARQUES DE OLIVEIRA

Parecerista

 

Aprovado em Sessão Plenária n.º 2714.ª de 18/04/2011- CÂM II.