Atualização Científica

CIRURGIA VIDEO LAPAROSCÓPICA NA APENDICITE AGUDA

  A apendicectomia continua sendo uma das intervenções mais realizadas pelo cirurgião geral. Nos Estados Unidos são realizadas cerca de 550000 apendicectomias por ano, com 54% dos casos por apendicite aguda.
A apendicite aguda na forma clássica é facilmente diagnosticada; entretanto, nas crianças, idosos e principalmente na mulher jovem, o diagnóstico pode se tornar difícil. Nos melhores serviços a exploração é negativa em 15-20% da população e na mulher jovem esta falha chega a 30-45%. A laparoscopia tem também a finalidade diagnóstica, evitando as laparotomias brancas ou com diagnóstico incorreto.

DIAGNÓSTICO

Além do minucioso exame clínico e exame laboratorial com leucometria global e específica a ultrassonografia ( US ) tem aumentado em muito o acerto diagnóstico nos casos atípicos. O índice de acerto em nosso Serviço tem sido de 86,3%.

TÉCNICA

O paciente é colocado em decúbito dorsal e o cirurgião se coloca à esquerda. É feita uma incisão de 1 cm na parte superior do umbigo e feito pneumoperitônio de 12-14 mm hg com CO, de preferência com insuflador, que aquece o gás. A seguir, é introduzido um trocarte de 10-11mm por onde passa a óptica de 45o para uma inspeção geral, observando-se detalhadamente a região íleo-cecal.

Outra incisão de 1cm é feita acima do pubis a dois centímetros da linha hemi-clavicular esquerda, com a introdução de outro trocarte 10-11mm, para onde a óptica é transferida. Uma incisão de 0,5cm é feita a direita 2 cm acima da prega inguinal, ao nível da linha axilar anterior, por onde entra um trocarte de 5 cm.

O cirurgião utiliza para trabalho o trocarte umbilical e o de 5 mm (Fig. 1). Ás vezes ,é necessário o emprego de mais um trocarte de 5 mm na fossa ilíaca direita.

A mesa é colocada em Trendelenburg e lateral esquerda. O apêndice é isolado e seu meso dissecado. A ligadura do meso pode ser feita com “stapler”, clip de titânio, bisturi bipolar ou bisturi ultra-sônico. Já utilizamos todos estes métodos, mas o mais barato e com a mesma eficácia, é o bisturi bipolar. O apêndice é ligado duplamente com uma alça própria de catgut cromado ou poliglicólico (Endoloop). Alguns autores utilizam um “stapler” também no coto apendicular, onerando ainda mais a intervenção. A peça é retirada pelo trocarte umbilical e quando é muito volumosa deve ser colocada em uma bolsa própria, ou improvisada com luva. Quando há inflamação organizada com bolsas de pus, é feita irrigação copiosa com solução salina e deixado dreno à vácuo por 48-72 horas.
Temos indicado a vídeo laparoscopia em todos os tipos de apendicite aguda, com excecão das formas retrocecais com abcesso organizado, em que é feita drenagem percutânea, pelo Radiologista.

CASUÍSTICA
De março de 1992 a setembro de 2000 foram operados no Serviço, 403 pacientes sendo 253 homens e 155 mulheres. A idade variou de 2 anos a 86 anos. A duração média da intervenção foi de 24,4 minutos. O tempo de internação variou de 24 horas a 8 dias, com média de 3,5 dias.
O diagnóstico foi confirmado em 358 pacientes (86,3%). A doença inflamatória pélvica na mulher foi responsável pelo erro diagnóstico em 12 casos.
O nosso índice de conversão para cirurgia aberta é mostrado no quadro 01 e as complicações no quadro 02.

COMENTÁRIOS
Nossa experiência mostra que a apendicectomia laparoscópica é um procedimento exequível e seguro. As vantagens são : redução da intensidade da dor pos-operatória, menor tempo de internação , retorno mais precoce às atividades habituais, menor morbidade- como infeção de parede, aderências e íleo paralítico- e melhor resultado cosmético.A vídeo-laparoscopia permite ampla exploração da cavidade, o mesmo não ocorrendo com as mini-incisões,quando adotadas para apendicectomia convencional.
As desvantagens como o maior custo por procedimento, o treinamento e a necessidade de especialização do pessoal, têm sido contornadas com a adaptação - praticamente obrigatória- dos cirurgiões e dos hospitais a essa realidade irreversível.

Quadro 1

Causas da conversão da técnica videolaparoscópica para laparotomia:

Hemorragia............................................1
( 0,24%) Falha do equipamento............................1 ( 0,24%)
Dificuldade técnica.................................3
( 0,72%)
Abscessos múltiplos................................3
( 0,72%)
Massa apendicular...................................1
( 0,24%)
TOTAL....................................................9
( 2,23%)

Quadro 2

Complicações da apendicectomia vídeolaparoscópica

Abscesso intraperitoneal............................. 4 (0,96%)
Hemorragia..................................................1 (0,24%)
Obstrução intestinal......................................2 (0,48%)
Infecção de parede........................................4 (0,96%)

 

 

Autor : Dr.Renan Catharina Tinoco
Livre Docente de Clínica Cirúrgica da Faculade de Ciências Médicas da UERJ
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC)
Fellow do American College of Surgeons
Chefe de Cirurgia do Hospital São José do Avaí-Itaperuna-RJ