Volta Sumário
 
   
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A PROFISSÃO MÉDICA NO
CONTEXTO DE MUDANÇAS

Maria Helena Machado


 
 

1.Introdução

Entre os temas centrais do Projeto Saúde?Brasil, a Gestão Recursos Humanos assume grande relevância. Sem cometer equívocos sociológicos pode?se dizer que a profissão médica vive hoje uma grande crise institucional, que envolve aspectos internos à corporação, ao ambiente de trabalho individual e organizacional e até mesmo aspectos do processo de trabalho médico.

O saber médico projetou?se em proporções de difícil controle e apreensão cognitiva para aqueles que exercem o ofício de curar. A autonomia técnica sofreu abalos não só pela "incapacidade" de deter a totalidade do conhecimento científico como e principalmente pelo incontrolável processo de especialização que tem assumido a atividade médica. Conhecer e atuar em áreas privilegiadas das ciências médicas tornou?se a saída para a manutenção da autonomia técnica. Criar nichos de saber e prática traduziu?se em garantia de autonomia.

A prática médica deixou de ser uma prática tradicionalmente liberal e cada vez mais, tem adotado feições de uma típica atividade assalariada. Não só o assalariamento é um fato incontestável, como são inegáveis os efeitos deletérios que essas formas de trabalho incidem sobre a autonomia econômica. Nessa mesma dimensão os médicos tem perdido não só a capacidade de gerar e gerir seu próprio negócio como e especialmente, perderam definitivamente a condição de profissional liberal.


80 Socióloga, pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo cruz. Email: machado@ensp.fiocruz.br Telefone/fax (021) 590-9110

As condições de vida e trabalho que boa parte dos profissionais têm se submetido demonstra uma evidência empírica perda do status quo. Remuneração abaixo das expectativas da corporação; redução significativa da clientela particular; redução relativa e absoluta da atividade em consultório; dependência econômico?financeira da atividade liberal à contratos e convênios com sistema empresarial de prestação de serviços; aumento absoluto da jornada de trabalho para garantir a manutenção de um padrão salarial, são algumas evidências que atestam o declínio social do médico.
Além do mais, novas relações sociais passam a reger a tradicional relação médico?paciente. A confiança, o segredo de consultório, a credibilidade técnica, por exemplo, têm sofrido abalos atingindo nuclearmente a autoridade profissional e cultural do médico.

Objetivando equacionar essas questões prioritárias para a corporação médica é que se elaborou o presente texto. Na primeira parte, buscou se apresentar e analisar os aspectos constitutivos da profissão médica, enfocando não só os elementos gerais (conhecimento técnico-científico, autonomia, autoridade profissional, ética, mercado de trabalho, etc.), como aqueles que afetam mais diretamente o trabalho do médico nas instituições de saúde. Na segunda parte, enfatizou?se temas emergentes no que se refere as mudanças tanto de considerações estratégicas (saber, autonomia, ética e processo de trabalho, etc.), como aqueles relacionados às questões "mundanas" (jornada de trabalho, salários, condições de trabalho, ambiente organizacional, etc.). Na terceira parte do texto, baseou?se equacionar, propositivamente aspectos constitutivos da profissão com as mudanças ocorridas no mundo do trabalho, apontando para um cenário de grandes transformações na esfera da vida pública desta importante corporação profissional.

2. Os elementos constitutivos da profissão médica

Usando o clássico construto teórico de Parsons (1964) profissão pode ser definida como sistemas de solidariedade nos quais a identidade dos membros é assegurada pela domínio de uma tradição intelectual (Direito, Ciência, etc.), obtida em escolas credenciadas para transmití?la. Portanto, são considerados profissionais aqueles indivíduos que, inseridos num grupamento profissional, possuem controle e domínio sobre um determinado campo do saber que estão sujeitos à primazia da racionalidade comitiva e orientados para a aplicação do conhecimento a problemas práticos. No entanto, esta clássica definição de profissões sofreu, ao longo destas últimas duas décadas, alterações conceituais ajustando se às emergentes estruturas sociais.

Novas correntes teóricas surgiram buscando este ajuste. Afirma Machado (1996:28), de uma maneira geral, estas vertentes analíticas retiveram o essencial da definição funcionalista ? ênfase na base cognitiva, no ethos da prestação de serviços, nos códigos de ética e na auto regulação ? mas sob um enfoque que destacava tais atributos profissionais como recursos de poder. Os códigos de ética, por exemplo, seriam instrumentos tanto para controlar o comportamento dos membros de uma profissão, garantindo a unidade e a disciplina corporativa, quanto para persuadir ideologicamente a sociedade de que as corporações profissionais estão orientadas para um bem coletivo. Uma nova geração de sociólogos destaca se no cenário internacional: Eliott Freidson, Magali Larson, Paul Starr, Andrew Abbott, Claudine Herzlich, Rodney Coe, entre outros, evidenciando uma preocupação em compreender o mundo das profissões modernas em sua forma mais global. A abordagem histórico?social das profissões feita por Starr (1991), por exemplo, vai conceituar profissão como uma ocupação autoregulada mediante uma capacitação que se baseia em conhecimentos técnicos e especializados; e que se orienta muito mais em direção aos serviços que em direção às utilidades pecuniárias, princípio este consagrado em seu código de ética (p:30).

A base comitiva, característica fundamental das profissões, toma relevância especial não só em produzir autonomia profissional, como também por justificar o monopólio da prestação dos serviços. Afirma Freidson ( 1986:34-3 5), uma profissão pode ser mais que uma ocupação à qual juntou?se prestigio devido ao seu corpo de conhecimento formal. Ela pode ser também uma ocupação de trabalho, beneficiária de 'fechamento social' de 'sinecuras' de Abrigos' no mercado.

É corrente afirmação que vivemos a era do profissionalismo: todos os nossos atos, comportamentos e ações são e estão mediadas por atos profissionais. Estes indivíduos dotados de um profissionalismo próprio recriam realidades, solucionando problemas e questões de relevância social. O que ocorre na verdade é a recriação a partir dos problemas do leigo (cliente) de uma nova realidade, ajustando assim, interesses individuais aos interesses sociais. Estes ato são, em sua maioria, exercidos de forma exclusiva e monopolista, requerendo status, poder, prestigio e acima de tudo, mercado de prestação de serviços com exclusividade: profissionais e clientes são definidos previamente, permitindo as sim a compra e a venda desses serviços com grande autonomia no mercado de trabalho.

Este é o poder das profissões modernas. A medicina, a engenharia, a arquitetura, a advocacia, por exemplo, detém uma autoridade cultural suficientemente reconhecida, o que lhe permite estabelecer jurisdições exclusivas, tanto de natureza cognitiva (conhecimento técnico), quanto econômico-financeiros

(mercado de trabalho), sobre amplos segmentos da realidade, interpretando e desvendando os problemas do quotidiano, recriando assim a realidade do mundo leigo. A medicina é repleta de exemplos dessas jurisdições por mercados fechados e invioláveis. À isso, chamamos de autonomia profissional.

A medicina contemporânea é uma produção social do século XX, dos avanços científicos verificados mais precisamente na segunda metade deste século. Ela adquiriu lugar de destaque no mundo científico, tornando?se uma das atividades cientificas de maior reconhecimento no mundo moderno. Seus praticantes, munidos de uma enorme bagagem de conhecimento técnico e cientifico, fazem a estreita correlação entre mundo da ciência e o mundo leigo, funcionando como verdadeiros porta vozes das ciências médicas.

Dotados de uma autoridade cultural peculiar estes profissionais estabelecem uma relação especial com seus clientes, de confiança, segredo, sigilo, humanidade e crédito social, que são elementos imprescindíveis à boa prática médica. Confiar, acreditar, confidenciar e acatar as recomendações profissionais são verbos freqüentemente conjugados pelo paciente nessa delicada relação profissional. A decisão do paciente em consultar o médico não pode lhe ser imposta, mas induzida pela noção de sua autoridade, estabelecendo a lógica da confiança e do respeito (Starr, 1991). Os praticantes deste oficio de curar assumem essas prerrogativas ético?profisssionais como inerentes à atividade profissional.

Conclui Machado (coord.), ( 1997:22), podemos dizer que a medicina possui algumas prerrogativas monopolistas que a diferenciam da maioria das profissões que disputam o mercado de serviços especializados. Ela tem, por exemplo, um projeto profissional bem sucedido, no qual, ao longo de sua história, fez uma notável aliança com o Estado (concedendo?lhe prerrogativas legais para seu exercício exclusivo e com a elite (vendendo?lhe serviços particulares a preço de mercado). Ao longo de sua história, adquiriu um vasto, sólido e complexo conhecimento empírico e científico, transformando sua prática num sofisticado e complexo ato técnico?científico. A idéia do expert tornou?se, no caso da medicina uma realidade incontestável.

Por outro lado, vender serviços médicos pressupõe a adoção de um código ético?moral inviolável e insubstituível. Espera?se que nada e nenhum constrangimento ambiental produzam ruídos nessa relação. A noção de autonomia, de liberdade e de responsabilidade individuais são elementos constitutivos da atividade médica.

Desta maneira, pode?se dizer que médicos são profissionais especiais que lidam com clientes em condições especiais Dir?se?ia mais, para se praticar o

oficio da medicina não basta ter concluído profissionalizante, ele não é um fim em si mesmo, especialmente no mundo moderno, tecnológico e complexo. É necessário muito mais: dedicação, aperfeiçoamento e reciclagem profissionais constantes. O diploma de médico não funciona mais como um passaporte exclusivo para o mundo do trabalho. De fundamental importância para o bom exercício da medicina, é recomendável que o profissional mantenha?se sempre atualizado através de cursos de especialização, programas de residência médica, cursos técnicos, seminários, conferências, congressos científicos, etc.. O (re) credenciamento permanente torna se uma "norma" (implícita) entre os médicos imposta pela realidade quotidiana. Esta tensão entre teoria e prática é inerente à atividade médica.

Por outro lado, ser médico significa também uma certa adoção de um modo de vida aos moldes sacerdotais. Jurados a prestar assistência em quaisquer circunstancias, os médicos são obrigados em muitos casos, a contrariar sua natureza humana que clama por descanso, intimidade, lazer e ócio. Esta tensão entre vida privada e vida pública é também inerente à atividade médica.

3. A profissão médica e as mudanças da prática profissional

Os efeitos positivos advindos da revolução científica do século XX, transformaram definitivamente a atividade médica em uma prática tecnicamente segura amparada em um sólido conhecimento científico.. Foi possível assim que o pensamento e o ato médico se fundissem numa "complexa combinação de empirismo, experiência quotidiana e raciocínio clínico. A consulta, a anamnese e a analise clínica passaram a ser a conduta?padrão de um "bom médico ", dando?lhe poder, prestigio e crédito junto ao paciente. Esse poder assume também feições econômicas. Em quase todo o mundo ocidental, em especial nos países desenvolvidos, a atividade médica é uma das atividades mais rendosas entre os profissionais "white-collars' (Machado (coord.), 1997:25 26). No entanto, esses avanços científicos e o acentuado uso de tecnologia de ponta na medicina têm gerado um acalorado debate sobre seus efeitos no saber e na prática médica.

Uma conseqüência esperada neste processo tem sido a crescente divisão do trabalho especializando tarefas, funções e atos profissionais. A medicina é um caso exemplar desse fenômeno da especialização. O recente estudo realizado no Brasil sobre os médicos, mostra o quanto o processo de especialização médica é uma categoria sociológico chave para se entender a dinâmica do mercado de trabalho médico. O mercado de trabalho médico está praticamente todo segmentado em serviços especializados. Desta forma, estes profissionais acabam se adequando à essa realidade imposta pelos tempos da modernidade. O recente

estudo publicado mostra esta realidade. Notamos um predomínio que se baseiam na relação médico?paciente, ou seja, as 'Cognitivas' (35,9%), as quais englobam 23 especialidades 81 com um contingente de quase oitenta mil médicos. Numa segunda ordem de importância, encontram?se as 'Intermediárias' (29,7%), que englobam 19 especialidades. Em seguida, estão as especialidades denominadas ' Técnico?Cirúrgicas e de Habilidades' com dez especialidades, somando pouco mais de 23 mil médicos. Por último, estão as especialidades ' Tecnológicas e Burocráticas' que, apesar de aglutinar 12 especialidades, somam pouco mais de 12mil médicos (Machado (coord.), 1997:29).

A pesquisa mostra ademais, que o mercado de trabalho médico não está constituído somente dessas especialidades acima citadas (reconhecidas como tais pelo Conselho Federal de Medicina), ao contrário, afirmam os autores"... constatamos empiricamente, por meio dos dados da pesquisa, uma variedade de serviços médicos de alta especialização, conformando?se em 'nichos 'de mercados de serviços médicos com clientela própria e recorrente. Estamos nos referindo aos médicos especialistas, por exemplo, em distúrbios do sono, em diagnósticos raros, em ultra-sonografia, cirurgia de mão, laparoscopia, ecografia, hemodinâmica , entre outros. Conclui a autora, a realidade do mercado de serviços médicos no Brasil aponta para uma expansão estou ramificação do conhecimento médico. Já é muito comum, por exemplo, a existência de algumas subespecialidades oriundas da pediatria, da radiologia, da ortopedia e traumatologia, da cirurgia plástica, da cardiologia etc., as quais constituem micromundos do processo de divisão do trabalho médico (Machado (coord.), 1997:29).

Se por um lado, as ciências médicas ampliaram o espectro de conhecimento e sua capacidade de cura, por outro, passaram a oferecer à sociedade uma medicina cada vez mais complexa e de custo bastante elevado. A saúde, bem social imprescindível aos indivíduos, tem se tornado inacessível para a população usuária de modo geral. Serviços médicos complementares, tais como radiologia sofisticada, ressonância magnética, exames laboratoriais complexos, diagnósticos cardiológicos, neurológicos etc., transformaram se em 'bens inatingíveis' ou de consumo bastante restrito. Este é um dos efeitos deletérios da moderna medicina especializada e tecnológica, ou seja, uma medicina capaz de desvendar a maioria dos problemas de saúde e incapaz de produzir e oferecer serviços de alto padrão tecnológico acessíveis à maioria da população.

81 Sobre este assunto ver Maria Helena Machado (coord), Os médicos no Brasil ? um retrato da realidade, ( 1997), capitulo 1, especialmente da página 25 a 30, onde se tem uma classificação sociológico das especialidades médicas. E o capitulo 4 que aborda a dinâmica do mercado de trabalho médico especializado.

Por outro lado, o modelo artesanal sustentado pela corporação médica, (profissional liberal), tem?se desgastado e é possível dizer, sem equívocos sociológicos, que este modelo tornou?se um anacronismo histórico (Machado, 1996), até pelo fato de que o modelo liberal de profissão também tornou?se um anacronismo. Já afirmava Mills, na década de 1970, que os Colarinhos estão se assalariando, realizando suas atividades em organizações com severa e rígida estrutura burocrática. Desta maneira, este grupo acaba experimentando uma dupla forma de exercer a atividade profissional: uma, fortemente influenciada pelo modelo liberal, tradicionalmente desenhado e difundido pela corporação; a outra estruturada pelo trabalho em organizações modernas com forte vocação racionalizadora, estruturadas como tecno?burocracias, formando assim dois mundos contrastantes um profissional e outro organizacional.

Estudiosos como (Harries?Jenkins (1970); Turner Hodge (1970), Abbott (1988), entre outros, mostram que o resultado freqüente desta nova situação de trabalho tem sido o estabelecimento de focos de resistências, conflitos e disputas de poder. Emergem também dilemas ético?profissionais entre o que é idealmente construído como prática profissional e a realidade do mundo do trabalho, imposta por lógicas gerenciais. Afirma Machado (1996:37): as mudanças ocorridas no setor saúde em geral são muitas e tem produzido alterações significativas no processo de trabalho médico. Tais mudanças estão sendo operadas em vários segmentos da área, desde o reordenamento de metas e objetivos, redistribuição da clientela, racionalização de custos até a redução da participação do Estado na prestação destes serviços. Por outro lado, o empresariamento na área é fato incontestável em quase todo o mundo, produzindo efeitos significativos na estrutura e dinâmica dos serviços prestados à população. Com a racionalidade empresarial, essas organizações atribuem à saúde um especial campo de investimento econômico-financeiro.
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A pesquisa nacional dos médicos mostra que: no Brasil este fenômeno também assume dimensões importantes. Histórica e estruturalmente, o mercado de trabalho do setor público tem se mostrado de grande relevância para os médicos brasileiros. A pesquisa mostra que 70% dos médicos tem vínculo de trabalho com tal setor, no âmbito federal, estadual ou municipal. Da mesma forma, poucos são aqueles que, na atualidade, não dependem de emprego em instituições privadas. Em ambos os casos, a institucionalização dos serviços médicos é uma realidade, e a racionalização e, conseqüentemente, a burocratização do processo de trabalho passam a ser exigência gerencial (Machado (coord.), 1997:31).

A institucionalização não deixa de fora os consultórios médicos. Contratos de prestação de serviços, papeletas para preencher, tabelamento dos serviços médicos, restrições orçamentárias impostas pelos convênios, têm provocado



sérios constrangimentos na relação médico?paciente. Nestes nichos de atuação profissional, aparentemente isentos de interferências externas os médicos enfrentam situações nas quais seus interesses e os interesses de seus pacientes são freqüentemente contrariados.

Enfim, a medicina da atualidade experimenta grandes mudanças da prática profissional, atingindo nuclearmente a autonomia de pensar e de agir dos médicos. O fenômeno da institucionalização dos serviços médicos (hospitais, ambulatórios e até mesmo os consultórios); da burocratização do processo de trabalho, através da padronização e o enquadramento normativo e burocrático de uma crescente dos procedimentos médicos, bem como da vertiginosa tecnificação da medicina, têm preocupado sociólogos de diversos países que apontam para mudanças paradigmáticas na conformação e manutenção do status que da profissão médica.

O quadro abaixo resume algumas dessas mudanças ocorridas com a profissão médica nas suas várias dimensões. Merecem destaque neste cenário três fatos: o rejuvenescimento, a urbanização e a feminilização. Primeiro, com o processo de rejuvenescimento, a profissão está experimentando um profundo movimento de "reposição geracional " de seu contingente. Observamos um percentual elevado de médicos com menos de 15 anos de formado, ou seja aqueles que têm menos de 45 anos de idade representam quase um terço de todo o contingente médico. Segundo,


CARACTERISTICAS VALORES

Número de médicos *         197.557
Numero de Escolas Médicas **         81
Número aproximado de formandos por ano 6.500/7.000
Homens          67,3%
Mulheres         32,7%
Tem menos de 45 nos de idade         65,8%
Tem mais de 60 anos         8,6%
Residem na Capital          65,9%
Residem no Interior         34,1%
Número de especialidades no mercado (CFM) 65
Setor Público         69,7%
Empregos no setor Público***         148,035%
Setor Privado          59,3%
Empregos no setor Privado****         159.917
Consultório         74,7%
Mantém convênios         79,1%

Fonte: Pesquisa. perfil dos Médicos no Brasil. FIOCRUZ/CFM
* Dados do Conselho Federal de Medicina, ano base, 1995.
** Dados da Associação Brasileira de Medicina, ano base, 1995.
*** Dados da AMS/lBGE, ano base, 1992.
**** Dados da AMS/IBGE, ano base. 1992.

a concentração cada vez mais acentuada de profissionais nos grandes centros urbanos é um fato social de enorme importância haja visto as conseqüências negativas que tal situação provoca: concentração de recursos humanos, de recursos materiais, desequilíbrio entre ofertantes e demandantes, desestruturação do modelo assistencial a ser adotado nos interiores do país, entre outras mais. Terceiro, a rápida e irreversível feminilização do contingente médico tem deixado marcas importantes na conformação da profissão. São mulheres, que cada vez mais, assumem o oficio da medicina em áreas estratégicas da atividade médica, tais como: gineco?obstetrícia, pediatria, medicina sanitário, psiquiatria, por exemplo. Estes três fatos sociais, aparentemente absorvidos pelo senso comum, têm traduzido em uma enorme transformação da profissão.

4. Características e transformações da profissão médica na atualidade

Estudiosos de diversos países: Oppenheimer (1973 e 1975); Haug (1988); Larson (1977 e 1980); Mckinlay Arches (1986); Abbott (1988); Freidson (1989); Donnangelo (1975); Schraiber (1993); Machado (1996), entre outros, têm demonstrado que as mudanças ocorridas na atualidade com a profissão médica são profundas e estruturais que transformarão a forma de pensar e de exercer a medicina. Além do mais, estas mudanças não são especificas de um determinado país, mas uma manifestação social mais ampla de mudanças paradigmáticas, que revolucionarão o arquétipo da profissão médica.

Algumas destas mudanças merecem atenção especial: a fragmentação do conhecimento (especialização), com perda rápida do interesse do jovem médico por áreas básicas; o declínio do prestígio social; a perda da credibilidade social; o uso abusivo de tecnologia médica, provocando uma perigosa dependência do profissional com relação a tais recursos tecnológicos, levando assim a gradativa perda da capacidade do raciocínio clínico. Dotados de uma parcela do conhecimento das ciências médicas, os médicos enfrentam hoje enorme dificuldade em assimilar, adotar e praticar esta vasta produção científica. Como já falamos inicialmente, especializar?se tornou?se a solução, não só para preservar sua autonomia técnica como e principalmente para a manutenção da credibilidade e prestígio sociais. Conhecer parte e profundamente o conhecimento científico da medicina acaba sendo, para o profissional, uma atitude mais segura, prática, racional e adequada à realidade mercantil de produtos e produtores especializados, num mundo cada vez mais globalizado, individualizado e competitivo.

Os efeitos desse processo de especialização são nefastos para ambos os lados: médicos e clientela. A elevada valorização da especialização da medicina e o uso exponencial de tecnologia de ponta têm?se traduzido em mudanças na mentalidade e no comportamento da clientela que, de certa forma, foi levada a crer que a medicina especializada oferece mais qualidade e segurança no tratamento das doenças. Ocorre então um paradoxo: o processo de especialização acaba criando as necessidades de especialização do paciente e não o contrário. Esta clientela com um aguçado "senso de atendimento médico especializado" tem buscado com maior freqüência o especialista. Da mesma forma, o cliente em consulta, não aceita mais com tranqüilidade e segurança os atos e procedimentos básicos executados habitualmente pelo seu médico. A anamnese e a ausculta não oferecem mais segurança e confiança de outrora. A experiência clínica bem como o raciocínio clínico têm sido negligenciados no quotidiano do trabalho médico. A adoção de tecnologias sofisticadas nas consultas médicas tornou se rotina, adequando?se assim, os interesses imediatos tanto do cliente e do próprio médico que se vê inseguro para diagnosticar e prescrever sem a ajuda de exames complementares. Os exames complementares tornaram se instrumentos de proteção técnica e legal para uma boa parte dos médicos.

No entanto, indaga Haug: A inteligência artificial e o conhecimento tecnológico substituem o conhecimento médico?(l988:51).

É preciso dizer não. O conhecimento tecnológico não pode substituir o trabalho individualizado do médico na definição, avaliação e conduta junto ao paciente. A experiência clinica e o raciocínio clínico precisam ser restaurados, revalorizados, (re) instituídos como ações insubstituíveis de qualquer profissional. A devida preservação da medicina básica, constituída de áreas matrizes, representa este esforço em resgatar o lado "artesanal" do trabalho médico. Ensinar e fomentar o raciocínio clínico, por meio de disciplinas básicas constituídas de clínica médica, cirurgia geral, anatomia, fisiologia, farmacologia, por exemplo, devem ser (re) iniciados na formação deste profissional. As escolas médicas necessitam adotar medidas disciplinares que estimulem mestres e aprendizes a raciocinarem sobre a saúde e doença. A tecnologia não poderá substituir a capacidade do médico produzir experiências clínicas e diagnósticos a partir de empirias quotidianas relatadas e levadas pelos pacientes.

A inferência é uma prerrogativa da atividade médica. Aliar a medicina tradicional à tecnológica é uma necessidade política, que a corporação médica deve perseguir como imagem?objetivo. É preciso uma adequação conciliadora entre medicina e tecnologia.

Como foi dito anteriormente, a medicina é uma atividade profissional de amplo espectro de conhecimento técnico científico, que exige incessante processo de atualização. Medicina não pode ser exercida burocraticamente. A atualização e a reciclagem não são funções e nem responsabilidades individuais dos médicos e sim daqueles que estão a frente das políticas de recursos humanos,

sejam elas, autoridades governamentais ou profissionais. A adoção de programas nacionais, com especificidades regionais, que visem a constante e imprescindível atualização médica, deve ser pensada a curto prazo. medicina por profissionais desatuatizados é uma medicina de risco. Sentir-se desatualizado inseguro e estressado por não deter o melhor do conhecimento médico e uma tensão desnecessária que o médico brasileiro tem experimentado em sua rotina de trabalho.

A medicina é uma atividade profissional que associa de forma absoluta a empiria e a teoria. Não é possível separar a prática da teoria. Em boa; médico aprende fazendo. A experiência clínica não pode ser negligenciada substituída pela tecnologia. O ambiente de trabalho é uma fonte inesgotável de sabedoria médica. São nestes ambientes de trabalho que se dá a troca experiências, onde as dúvidas são discutidas e sanadas pelos colegas. Entretanto realidade tem mostrado estes ambientes organizacionais insalubres, hostis e pouco adequados aos médicos, aos profissionais de saúde em geral e ao usuários, contrariando fundamentalmente esta possibilidade de se criar ambientes de trabalho?reflexão. É emergente pensar e adotar políticas de recursos humanos que visem equipar e atualizar modernamente os ambientes organizacionais (hospitais e ambulatórios) para seja realizada a atualização profissional, durante sua jornada de trabalho diária.

O arquétipo corporativo da profissão médica que a torna uma entidade fechada em si mesma precisa ser desfeito. O trabalho cooperado se impõe alianças "profissionais" precisam ser feitas, especialmente com aqueles histórica e tradicionalmente foram negligenciados no processo: os enfermeiros. A saúde não é feita somente por médicos. Este é um pensamento anacrônico precisa ser banido da mentalidade médica. Médicos e enfermeiros precisam, estabelecer relações para além do processo de trabalho. Esta é uma nova parceria necessária e fundamental para que a imagem social do médico seja "reconstruída por dentro", no interior dos ambientes de trabalho.

A formação profissional do médico não cessa com sua entrada no mercado de trabalho. Esta não é, certamente, uma tarefa exclusiva da corporação e dos serviços. As universidades deverão assumir, também, responsabilidades aos profissionais inseridos no mercado de trabalho.

O esforço político do Projeto CINAEM82 em fazer uma "reconciliação" entre a academia, a corporação e os serviços merece destaque. No entanto, o avaliação que ocorreu a partir desta proposta, não resultou de fato em medidas sufi-

82Comissão Inter?institucional Nacional de Avaliação do ensino Médico, formada por diversas entidades representativas da medicina e do ensino médico.

cientemente eficazes no combate às escolas que produzem profissionais sob suspeita. É preciso promover uma efetiva "auditoria sociológico" nas escolas médicas para conter os descontroles entre oferta e demanda de mão de obra médica; para reduzir a inadequação entre a formação dos novatos e as exigências e necessidades do mercado de trabalho; entre outras questões emergentes que estão postas para a corporação como desafios. Medidas regulatórias deverão ser tomadas pela corporação, no que tange a formação de novos profissionais para o mercado de trabalho.

Do ponto de vista econômico financeiro, registram se mudanças radicais na oferta de serviços médicos. O mercado de trabalho transformou?se. A especialização, a terceirização, a globalização, a implosão do processo de trabalho tradicional e o desemprego, por exemplo, são acontecimentos estruturais de nossos tempos. O rompimento de barreiras do mercado de trabalho em saúde é uma realidade a ser vista no próximo milênio. A multinacionalização da prestação de serviços é um fato a ser enfrentado pela corporação. Os novos acordos internacionais que rompem barreiras econômicas e sociais (Nafta, Mercosul, União Européia, etc.) desenham um novo mapa geo-político com cenários mais complexos que necessitam de uma cuidadosa discussão política com parceiros internacionais, na busca de soluções compactuadas. A regulação nesta área é de fundamental importância não só pelo fato de conter e regular a oferta e demanda dos países vizinhos, como e principalmente para equacionar a enorme disparidade entre os países no que se refere à Conselhos Profissionais que visem o controle e fiscalização de sua comunidade profissional. O Brasil é um caso exemplar de organização de interesses neste campo, tornando?se nesta medida, um caso à parte, se comparado aos demais países membros dos acordos internacionais.

A natureza do processo de trabalho médico se alterou radicalmente nestes últimos anos. Por intermédio de iniciativas empresariais propriamente dita, honorários médicos, consultas e cirurgias passam a ser questões tratadas e intermediadas por estruturas burocráticas e que cada vez mais eficiência, do ponto de vista gerencial. Na verdade, o que está ocorrendo hoje, é muito mais que assalariamento do trabalho médico. É a apropriação do controle, da gerência e da produção do trabalho médico por agentes estranhos ao seu mundo de trabalho. São empresas nacionais e internacionais que passam a dominar gradativamente o mercado de trabalho.

A desnacionalização do setor saúde e o empresariamento da medicina são evidências histórica que o Brasil experimentará de forma intensa na próxima década. Este empresariamento, ainda que incipiente em nosso pais, tem adotado medidas e mecanismos de controle do ambiente organizacional cada vez mais semelhantes aqueles adotados nas grandes empresas de produção em linha de

montagem. Vista como investimento de capital rentável, a saúde tem se tornado um bem de consumo, lucrativo para estes novos investidores. Ambientes sofisticados, dotados de alta tecnologia médica; acomodações com alto padrão hoteleiro para a clientela; estrutura gerencial ágil e eficiente, controlando todo o movimento interno e externo destas organizações modernas de saúde ? qual sempre hospitais especializados ?, acabam suscitando uma enorme contradição valorização da gerência tecnocrática em detrimento dos recursos humanos. O complexo aparato tecno?burocrático apresentado nestas organizações e o baixo valor efetivo que médicos e profissionais de saúde em geral percebem pelo se trabalho produtivo, evidenciam o quanto andam mal as negociações entre produtos, produtores e consumidores. Remuneração insatisfatória, condições de trabalho restritivas, controle burocrático sobre o trabalho técnico, são alguns dos problemas que enfrentam hoje a maioria dos profissionais. Quase sempre, em nome de maior eficiência e menores custos, este aparato gerencial tem provocado o cerceamento da liberdade de conduta do médico. Sem a necessária liberte de agir segundo os preceitos ético?profissionais, o médico acaba adotando a "regras e normas" da casa em detrimento àquela conduta deseja e idealizada por ele. A subjetividade, característica singular da relação médico?paciente, cede lugar á objetividade racionalizadora (Oppenheimer, 1973).

Os médicos estão contrariados. Tal sentimento domina os corações e a mentes desses profissionais brasileiros.

A corporação precisa desenhar um conjunto de medidas estratégicas que visem resgatar não só a imagem social médica como e principalmente, resgatar próprio profissional, divorciado hoje dos preceitos da medicina. Valorização profissional, humanização da formação e da prestação de assistência médica redimensionamento da importância das disciplinas básicas, revalorizando?as imediato contato dos estudantes com a realidade social, entre outras questões deverão ser hoje prioridade da agenda política das entidades profissionais, do Governo e da sociedade civil em geral.

Também de grande relevância é analisar o cenário que nasce com a nova economia política da medicina, ou seja, com o surgimento das empresas de seguro?saúde. Este cenário sócio?econômico tem alterado radicalmente a relação médico?paciente, a qual baseava?se, em boa parte, na autoridade e no pode profissionais. Analisa Machado ( 1996:54): Tecnicamente, o indivíduo que compra um plano de saúde é cliente da empresa, não do médico que o atende o qual muitas vezes, não é de sua livre escolha. O pagamento por ato médico que cliente efetuava diretamente ao profissional e que envolvia as duas partes numa relação única e pessoal controlada pela autoridade do médico, aos poucos vai cedendo lugar a uma relação impessoal regulada por critérios burocráticos de custos e de eficiência. Não são poucos que dependem dessa clientela institucional para manter seus consultórios numa prática apenas na aparência. liberal. A intermediação do Estado e das empresas de saúde constitui uma real limitação à autonomia do profissional.

Esta perda de autonomia vai refletir tanto nos aspectos técnicos como econômicos. Promove?se desta forma, uma certa isonomia anômica Afirma Machado (coord.): isonomia salarial por meio da fixação de honorários médicos de todos aqueles que prestam serviços em determinada especialidade, estejam ele no início ou no final da carreira profissional.. Neste sentido, não há distinção, no mercado de serviços médicos conveniados, entre profissionais mais ou menos qualificados, entre os experientes e os novatos. É assegurado pagamento igual todos, diferenciado apenas para aqueles que executem atos e procedimento mais ou menos complexas (clínicos, diagnósticos ou cirúrgicos) ( 1997:114).
Evidentemente que tal fato implica na adoção de anti?políticas, de cunho "liberal" de verdadeira "(des) valorização profissional", por parte das empresa de seguros-saúde, desconhecendo os aspectos técnicos e científicos de formação, e especialização desses médicos, ferindo nuclearmente a liberdade profissional.

A erosão do arquétipo médico acaba ocorrendo. Starr mostra, por exemplo que nos Estado Unidos, poucos avanços ilustram tão bem o declínio da soberania profissional na década de 1970, quanto a crescente tendência dos tribunais em ver a relação médico?paciente como uma associação na tomada de decisão não mais como monopólio do médico ( 1991:456). Machado ( 1996:48) analisa que a medicina vive um período de crise, mais profunda em algumas sociedade do que em outras, que tem afetado dois componentes estruturais estratégicos a sua organização: sua autoridade cultural e social e sua autonomia. Sem estes dois componentes ela perde o status de profissão e os privilégios correspondentes e se torna uma ocupação especializada como outras. Se isto ocorrerá ou não é dirá dizer, até porque, como observa Starr na conclusão de seu livro, toda imagem do futuro é mais freqüentemente uma caricatura do presente.

No entanto, nada é mais grave em uma sociedade civilizada imaginar que ela tem desenvolvido com freqüência a noção de que o paciente deva ser protegido de seu médico.

As evidências empíricas apontam para um esgotamento da capacidade da corporação médica, nestas últimas décadas, em controlar a produção e gerência dos seus serviços prestados. As organizações de saúde tendem crescentemente privilegiar o trabalho de gerentes profissionalizados não médicos.



O esgotamento da capacidade de consumo da clientela no Brasil para a compra de serviços médicos por conta própria é um fato. Na opinião de Machado (1996:167): a medicina tornou?se muito dispendiosa, com custos acima das condições financeiras da maioria da sociedade. A crise da clientela reflete se nuclearmente na manutenção do status quo do médico e sobre a sua condição como profissional liberal. A racionalização do uso de serviços médicos é uma realidade dessas organizações que buscam maior eficiência gerencial. Ocorre então um duplo movimento: ... com reduzida autonomia, essa nova clientela oriunda de convênios ou seguros, saúde vê?se competida a racionalizar suas necessidades de saúde. Desse modo, a escolha racional também é feita pelo cliente, que passa a escolher e comparar preços e formas de pagamento. Em outros termos, o cliente busca comprar serviços médicos a preço de atacado ? convênios ? que ofereçam atendimento e qualidade de varejo ? consultório particular.

Nesse processo, perde o produtor (médico) e consumidor (cliente). Ambos se sentem lesados pelo sistema vigente. A liberdade de conduta, a liberdade de escolha do médico, a livre negociação, são alguns dos elementos chaves que se alteram radicalmente nesta nova ordem empresarial.

Funcionando como recursos cruciais para a manutenção dos consultórios particulares, os convênios passaram a ter importância crucial na manutenção do status que do médico "liberal". Tal situação vai institucionalizar gradativamente este segmento do mercado de trabalho, tornando se uma prática mais regulada e, paradoxalmente, menos liberal. Os consultórios deixaram de ser lugares de encontro e de domínio privados do médico e do paciente. A institucionalização dos consultórios rompe com esta tradicional relação médico?paciente.

Medidas regulatórias nestes ambientes privados (os consultórios) deverão fazer parte da agenda política da corporação. É preciso realizar a já referida auditoria sociológica nos ambientes até então considerados sagrados da prática médica. O processo de trabalho e as condições materiais que desenvolvem a atividade médica nestes ambientes privados têm se assemelhado aos ambientes organizacionais que assalariam os médicos. Dir?se?ia, inclusive, que nestes ambientes, aparentemente privados, sem proteção e controle da corporação, o cerceamento da autonomia médica é ainda maior. Não bastam apenas medida; regulatórias que visem conter os abusos na remuneração dos atos médicos. Mediante a negociação de "tabelas", como vem ocorrendo hoje no Brasil. Conhecer e compreender este mundo desconhecido do trabalho médico deverá ser um; prioridade da agenda política das entidades médicas.. É preciso observar que a condições de trabalho e as relações que se estabelecem entre médicos e canso minares quase sempre hostis, nesses ambientes privados são, por vezes, mais

deletérios ao arquétipo da profissão médica do que o baixo valor monetário pago pelas empresas de seguros?saúde pelos serviços prestados por estes médicos.

A crise do mercado de trabalho médico é fato. O mercado tem registrado sinais de esgotamento: aumento da jornada de trabalho do médico, com a adoção do multiemprego; a redução relativa e absoluta valor do trabalho médico, especialmente aqueles pagos através de salários; a deterioração geral das condições de trabalho, impedindo em muitos casos a realização plena de seu trabalho profissional, são algumas das evidências empíricas.

Resultado do descaso público, das péssimas condições de trabalho, dos. baixos salários oferecidos no mercado de trabalho, entre outros problemas de infra-estrutura, os médicos Brasileiros experimentam quotidianamente a sensação de frustração e falta de estímulo para trabalhar O abandono do emprego especialmente nos hospitais públicos brasileiros é uma manifestação contundente dessa crise institucional que passa a profissão médica. Freqüentemente, impedidos de exercer a profissão, cresce o número de médicos que assumem como situação?limite ? o abandono do emprego. Afirma Machado (coord.) (1997:168): os dados da pesquisa garantem que essas sensações de 'mal?estar 'fazem parte da vida diária dos médicos, já que 80,4% declararam que a atividade medica é desgastaste. As razões mais destacadas por eles para este desagaste referem?se: excesso de trabalho, jornada de trabalho prolongada, multiemprego (27%); baixa remuneração (17%); más condições de trabalho (16%); área de atuação/especialidade (9%); excesso de responsabilidade, relação de vida e morte com os pacientes (12%) (idem. 172).

Por fim, sendo fiéis às evidências empíricas, mostramos que esses profissionais encontram?se na UTI das instituições públicas; na UTl das instituições privadas; na UTI de seus consultórios. Os salários, as condições de trabalho, a insatisfação, o desgaste, o estresse, o desestímulo e a desesperança tomam conta da vida diária dos médicos brasileiros (Machado (coord.), 1997:201).

A ruptura da relação médico?paciente acaba ocorrendo. Denúncias, processos e conflitos abertos tomam dimensões de difícil controle da corporação. A imprensa brasileira não tem poupado esforços em delapidar ainda mais a imagem social do médico, deixando à vista a ruptura da tradicional aliança política da corporação médica com o Estado e a elite, que, num passado recente, foi de absoluta importância para o sucesso do projeto profissional da corporação.

Estudos sociológicos mostram que a perda da autonomia profissional (técnica) e da autoridade cultural e profissional estão associadas em boa parte às más condições de trabalho. Uma vez que a diminuição do poder de decisão sobre conduta médica limita a eficiência/eficácia do trabalho, a credibilidade do profissional e a confiança do paciente é que são abalados. Desta forma, conflito e entre racionalidade gerencial' das instituições e os preceitos típicos ideais conduta médica gera um posicionamento negativo do paciente no tocante à deferência devida à expertise do médico ? deterioração da relação de confiança do paciente (Machado (coord.), 1997:178). Nunca é exagero afirmar que a manutenção da relação médico?paciente baseada na confiança e na ética é imprescindível para que a autoridade profissional seja mantida. Analisa Machad ( 1996:175): já na década de 1980, as lideranças médicas manifestavam?se preocupadas com a crescente deterioração da relação de confiança entre médico paciente. Associavam?se a esse fenômeno o aumento do número de escolas médicas e, conseqüentemente, a formação profissional sem o devido controle própria profissão, gerando assim profissionais sob suspeita. Denunciavam também as péssimas condições de trabalho, os salários baixos e a excessiva carga horário a que os médicos estavam submetidos.

É preciso resgatar a relação de parceria com o Estado. Medidas políticas; deverão ser implementadas pelas autoridades profissionais e governamentais para que alterem qualitativamente essa situação de descaso com a saúde. O diálogo entre corporação e Estado precisa ser refeito, buscando equacionar e elaborar, medidas regulatórias e compensatórias para a corporação médica. O governo não pode se furtar dessa função reguladora da prestação de serviços médicos, na medida que a assistência a saúde é uma das funções essenciais do Estado. preciso promover o resgate social da saúde e dos médicos como bens sociais imprescindíveis à uma sociedade civilizada. É crucial assegurar que saúde e profissionais de saúde sejam considerados pelos governantes como bens públicos.


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