A REMUNERAÇÃO DO
TRABALHO MEDICO

Marcos Bosi Ferraz

A abordagem do tema "A Remuneração e o Trabalho Médico", assim como a relacionada a qualquer outro profissional, não pode ser analisada nos dias de hoje sem uma reflexão sobre o momento atual da economia mundial.
O processo de globalização da economia, ou como os franceses a denominam, a mundialização da economia, é uma realidade não mais apenas falada, mas também vivenciada por diversos segmentos, inclusive o setor da assistência à saúde. Consequentemente todos os profissionais participantes diretamente ou indiretamente deste setor estão também sob a influência de novos paradigmas. Nos tópicos a seguir abordaremos os aspectos considerados mais importantes na compreensão das forças que estão ou estarão em breve norteando a remuneração do trabalho médico.

1. Globalização da Economia

O processo de globalização da economia que o mundo hoje observa e participa pode ser conseqüente e caracterizado por pelo menos dois processos principais: a) a alta revolução e incorporação tecnológica, destacando se a constante evolução e inovação nos sistemas de comunicação e informação, e b) a crescente tendência na redução das barreiras alfandegárias e estabelecimento de áreas de livre comércio. Concomitante ou como resultantes destes dois fatores, surge o

78Prof. Adjunto da Disciplina de Reumatologia, Departamento de Medicina e do Grupo Interdepartamental de Epidemiologia Clínica (GRIDEC) da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP Médico do Laboratório Fleury

processo de competição acirrada no que tange a preço, qualidade e poder de distribuição de produtos e serviços.
São três aspectos a destacar: a facilidade na comparação de preços; a capacidade de localização e disponibilidade crescente de produtos e serviços através dos sistemas de telecomunicação e informação; a percepção por parte do consumidor do que significa a qualidade com seus diversos atributos. Assim, toda a sociedade e seus representantes, seja direta ou indiretamente, consciente ou inconscientemente, se vê envolvida no processo de globalização.

Vale a pena, ainda, destacar que devido a maior competição e crescente exigência por parte do consumidor nos aspectos acima citados, a correta e eficiente administração dos recursos e da informação determine o sucesso de uma dada atividade. No que tange ao preço e como decorrência das facilidades de comunicação, a tendência hoje é da prática do que se chama preço global. Ou seja, um produto ou serviço pode e deve progressivamente ter seu preço determinado internacionalmente, talvez com pequenas e cada vez menores variações regionais. Estas variações serão tanto menores quanto menor for a barreira alfandegária e subsídios regionais. Surge, portanto, uma nova forma de determinação do preço. O preço que até tempos recentes era calculado a partir de um custo de produção do bem ou serviço aproximado, sobre este sendo arbitrariamente acrescida a margem de lucro esperada, tinha por meio desta soma simples sua estipulação para o mercado.

Mais recentemente, mesmo em países como o Brasil, o preço do produto passa a ser pressionado e determinado pelo preço internacional. Ocorre, como conseqüência, uma verdadeira inversão na fórmula de cálculo do preço, ou seja, com o preço já determinado pelo mercado, torna?se extremamente importante se conhecer exatamente o custo de produção para a determinação do lucro possível e a resultante viabilidade econômica da iniciativa. Assim, em poucos anos, tivemos de abandonar uma situação na qual os custos aproximados se tornaram insuficientes para orientar estrategicamente as decisões de diversos investimentos. Nos dias atuais, em um mundo globalizado, é vital o conhecimento do custo real de produção de um bem ou serviço. Este simples detalhe está, com o auxilio de sistemas de informação e concomitante evolução dos processos administrativos e estratégicos, revolucionando, inclusive aqueles relacionados com a saúde, em todo o mundo.

É fato notório que a crise que vem abalando as bolsas de valores em diverso países ao longo do ano de é a mais recente manifestação de um processo em que o poder dos governos, o papel da empresas, o destino dos empregos e as culturas nacionais são afetados e transformados pela integração econômica e tecnológica propiciadas pela globalização.

Estamos vivendo no Brasil uma espécie de paradoxo, com a globalização da economia e uma certa estabilidade econômica nos últimos anos. Há poucos atrás tínhamos uma economia instável com os negócios de modo geral altamente estáveis; hoje, entretanto, vivemos um período de certa estabilidade econômica com os negócios altamente instáveis. Decisões estratégicas se não consideradas ou tomadas, ou se foram mal fundamentadas, põem a prazo qualquer negócio.

2. Oportunidades e desafios para o indivíduo em sua profissão

Com o processo de globalização acontecendo, sendo reconhecido por uns e não considerado ou rejeitado por outros, surgem novas oportunidades e desafios para cada indivíduo na sociedade. O próprio desenvolvimento tecnológico e dos sistemas de informação, chamado por alguns autores como a terceira onda do desenvolvimentos79 não só cria novas oportunidades de desenvolvimento e contribuição profissional para a sociedade, como de certa forma extingue determinadas funções e posições do mercado de trabalho. A automação de diversos setores da economia ao mesmo tempo que é interpretada como uma ameaça a determinadas profissões pode ser compreendida como algo necessário e vital em busca de competitividade.

Outro aspecto importante é que, simultaneamente, ocorre na evolução deste processo a demanda crescente por profissionais cada vez mais capacitados, de maneira lenta e progressiva, mas que transforma o cenário que envolve o profissional em algo cada vez mais complexo. Ao lado de todo desafio, contudo, sempre há oportunidades. Ao ser humano, verdadeiro ator destas mudanças, cabe a responsabilidade de ao menos entendê?las (pelo menos em parte) e estar apto a responder às mesmas. Entre algumas destas mudanças, podem ser citadas algumas repercussões, seja para o cliente receptor ou o profissional?fornecedor de um bem ou serviço. Para o cliente, há progressivamente o conhecimento do respeito que merece, o direito de exigir qualidade e a necessidade de ser plenamente atendido quanto às suas expectativas. Para o profissional há a transferência parcial, por parte da organização, da responsabilidade sobre sua carreira e de seu desenvolvimento técnico.

Como conseqüências previsíveis das mudanças assinaladas acima, a empresa ou empregador deixa de ter função paternalista e a educação continuada passa a ser progressivamente mais valorizada; as organizações tornam?se cada vez mais preocupadas com a oferta de condições favoráveis para o desenvolvimento de

79A primeira onda sendo o movimento em direção ao campo, a era da agricultura, e a segunda onda a era da revolução industrial, a terceira se constitui na era da informação.

seus quadros; a estabilidade no emprego deixa de ser um fator de diferenciação, a busca de talentos, para satisfazer as necessidades do negócio, se torna imperativa; o especialista é progressivamente preterido ao generalista talentoso, no qual uma visão macro sobrepõe se à visão micro.

No que tange às formas de remuneração, há uma mudança no foco destas, ou seja, a remuneração fixa associada à ênfase nos benefícios é substituída pela remuneração variável, modalidade em que surgem planos de participação nos lucros e nos resultados, cumprimento de metas, avaliações baseadas em impacto sobre a clientela, etc.

3. O conceito de remuneração variável

É fato de constatação ampla que as relações entre o capital e o trabalho tem mudado nos últimos anos. Com a crescente competitividade em todas as áreas, as empresas não têm conseguido mais estabelecer compromissos de longo prazo com seus funcionários, como por exemplo os de estabelecer planos de carreira ou garantir a estabilidade no emprego. Devido as ameaças presentes e inerentes a este ambiente em rápida transformação, surge progressivamente a proposta de formação de parcerias entre capital e trabalho, sendo o risco distribuído entre suas partes componentes.

A remuneração de um profissional pode ser, de uma forma simples, classificada como fixa ou variável. A remuneração fixa inclui não somente o salário nominal, mas também os benefícios associados ao contrato de trabalho, tais como alimentação, assistência à saúde, transporte, etc. No caso da remuneração fixa diz se que não há risco para o funcionário, ou seja, independentemente da performance da empresa ou do negócio, seu salário estará garantido ao final do período acordado.

Já a remuneração variável envolve a participação dos funcionários nos lucros e resultados das organizações. Portanto, envolve fatores de risco para, por exemplo, o das metas ou da lucratividade. No Brasil, tal modalidade vem sendo informalmente adotada por algumas empresas há anos, mas passou a ser lei (na verdade uma Medida Provisória que vem sendo reeditada pelo governo desde 1994), que regulamenta o princípio constitucional da participação nos lucros e resultados das empresas. Vale a pena assinalar a distinção entre lucro e resultado. A participação nos lucros caracteriza se pela divisão de uma parcela do lucro da empresa entre seus funcionários, com o claro propósito de motivá?los. Já o resultado é um conceito que vai além da obtenção de um determinado lucro, pois envolverá o alcance de determinadas metas, tais como o aumento da produtividade, o aumento na qualidade de um bem ou prestação de serviço, a redução de custos;

entre outros, geralmente definidas mediante negociações entre os interessados, empregados e patrões. A existência de metas claras a serem alcançadas e conseqüente remuneração baseada neste sucesso serve também como fator importante de motivação aos funcionários.

A rernuneração variável deve ser compreendida como um princípio de remuneração onde todos devam ganhar. Ele não deve existir por si só mas deve complementar um salário fixo. Em tal modalidade ocorre uma transferência de risco e responsabilidades do empregador para os funcionários. A remuneração variável procura atender as necessidades das empresas em um período de alta competitividade como o atual, pois promove a otimização da operação desta, transferindo para os funcionários a responsabilidade na obtenção das metas e premiando?os caso estas sejam atingidas. Em um mercado competitivo esta combinação de fatores não só é desejável como de certa forma tem o potencial de proteger empregadores e funcionários contra situações adversas.

4. Globalização da saúde

A assistência à saúde na América Latina envolve potencialmente um mercado de 500 milhões de habitantes em países com um considerável PIB de aproximadamente dois trilhões de dólares. Deve ser ressaltado, entretanto, que a assistência à saúde disponível para a população destes países não se realiza como uma economia de escala, ou seja, apenas uma pequena parcela desta população está devidamente contemplada e satisfeita com o sistema saúde que lhe é oferecido.

As cifras acima apresentadas, consideradas à luz da crescente consciência e demanda por parte da população por uma cobertura digna de assistência à sua saúde, podem ser analisadas por dois ângulos distintos:

a) se observados pela iniciativa privada destes países ou de países desenvolvidos, podem representar uma excelente opção de investimento e bons negócios;
b) se contemplados pelo setor público, considerando?se as dificuldades econômicas que este setor enfrenta na atualidade, em todos os países latino?americanos, podem representar e gerar um quadro de desespero, desilusão ou sensação de caos iminente.
A realidade é que o setor público dos países latino?americanos, de forma geral, não têm condições técnico?administrativas e econômicas para enfrentar tais demandas.

O fato é que estamos assistindo a uma transformação rápida, confusa e pouco compreendida por muitos, ou seja, o processo de globalização da saúde. Transformação contraditório, diga?se de passagem: infeliz para aqueles que entendem que assistência à saúde é unicamente um dever do Estado; feliz para aqueles que acreditam que assistência à saúde deve ser mais um serviço no qual o papel do Estado é estar atento às leis de mercado.

É interessante, ainda, constatar a intensidade do processo de desregulamentação a que o setor saúde está sendo submetido no mundo todo e em especial na América Latina. A velocidade desta desregulamentação é que varia de país para país, já que existem importantes diferenças sociais, econômicas e culturais entre tais países, embora as deficiências estruturais sejam até certo ponto semelhantes. Neste processo de desregulamentação é importante e deve se aprofundar, cuidadosamente, as responsabilidades a cargo do setor público e do setor privado, para os quais, sem dúvida, a coexistência harmônica e sem conflitos é desejável.

O Público e o Privado devam ser complementares. Há responsabilidades, no entanto, que somente o setor público pode e deve assumir. Estas ações, no entanto, têm que ser conduzidas de forma exemplar. O setor público na área da saúde, devido a uma falta de investimento adequado e não valorização do produto produzido ou serviço prestado, ou seja, a promoção da saúde, tem sido infelizmente relegado a um plano secundário em nosso país. Como conseqüência, outros setores da sociedade, pertencentes à esfera privada, do que também ocorre em outros países do mundo, têm ocupado este espaço vazio e tão necessário. O que não pode ser esquecido, no entanto, é que existem razões suficientes para que o setor público lidere as transformações que se fazem urgentemente necessárias para a promoção da saúde.

Há pelo menos cinco razões para o setor público estar comprometido diretamente, liderando a prestação de serviços na área da saúde, particularmente as da saúde. São elas:

Falta de conhecimento por parte do consumidor, no caso o paciente, do que é promoção à saúde; boa parte dos pacientes talvez não possua a mínima noção da importância do tratamento contínuo e adequado de uma série de doenças ?assim, é preciso existir um ente que os defenda e promova tais informações ?nominalmente, o Estado; incerteza no que tange ao consumo de determinadas intervenções que visam a promoção à saúde; um exemplo seria a implantação de uma série de medidas educativas e preventivas, onde é exigida a participação ativa dos próprios membros da sociedade; ocorrência das ou fatores de ampliação: determinadas intervenções dirigidas a um determinado paciente ou grupos de pacientes em benefícios para o restante da sociedade (ex. o tratamento

adequado, efetivo e eficiente das doenças transmissíveis, que diminuiria o risco de transmissão das mesmas para outros indivíduos da própria sociedade); promoção à saúde como um bem, uma intervenção de reconhecido valor beneficiente, diante do fato que uma parcela da sociedade desconhece a importância e valor de determinadas intervenções; caso em que o Estado deve promover e em alguns casos tornar compulsório o seguimento de determinadas regras (ex. Legislação de saúde ocupacional, ou de vigilância sanitária); promoção à saúde como intervenção de reconhecido valor público (ex. um bem público seria aquele que está para ser consumido por diversos indivíduos da sociedade de forma não competitiva, ou seja, uma vez consumido por um indivíduo, outros indivíduos não seriam prejudicados se necessitassem consumi?lo também).

É interessante notar que estas razões para o setor publico estar comprometido na prestação de serviços para a promoção da saúde não invalidam ou restringem a atuação do setor privado. Seja este com ou sem fins lucrativos, nesta mesma promoção da saúde. A política de atuação de cada um destes setores pode variar, mas de certa forma ambos possuem o potencial de promover a saúde. Hospitais do setor público e do setor privado comportam?se diferentemente em pelo menos dois aspectos: a) mesmo que a regulação e os objetivos de sua atuação sejam distintos, valem para o setor privado as cinco razões acima expostas, embora ele não possa e não deva assumir o comando na promoção da saúde da sociedade como um todo, mas apenas complementar as ações propostas e entendidas como prioritárias; b) devido as suas características, embora não seja justificável, a utilização de recursos nos hospitais privados tem o potencial de ser muito mais criterioso, portanto, mais eficiente do que no setor público, o que por si só, uma estrita cooperação técnico?administrativa entre estes dois setores na promoção da saúde.

Paralelamente a esta realidade, e talvez até como um dos fatores causais destas rápidas mudanças, grandes experiências gerenciais na área da saúde foram e estão sendo realizadas nos EUA e em alguns países europeus nos últimos 20 anos, de forma coincidente com o processo de globalização da economia e suas conseqüências, tais como maior competição a nível internacional, maior facilidade da comunicação da informação e conhecimento. No mesmo contexto, a consciente e progressiva desestruturação do setor público de assistência à saúde nos países da América Latina têm estimulado o empresariado internacional a olhar para a esta região como para seus investimentos. Há também o reconhecimento formal por parte destes empresários que os mercados de seus países de origem, Já estão maduros e até mesmo próximos à estagnação com relação a oportunidades para investimentos em saúde. América Latina está pouco a pouco (e a velocidade tende a aumentar) assistindo, ou sendo submetida, a uma revolução silenciosa de seus sistemas saúde, que os encaminha ao mercado.

Neste processo de globalização competitivo, conceitos atuais do gerenciamento do sistema saúde precisam ser rapidamente incorporados. O reconhecimento dos incentivos vigentes no atual sistema saúde, a promoção da assistência à saúde baseada em evidências e a otimização na utilização dos poucos recursos disponíveis (seja do setor público ou do setor privado) através de conceitos da economia da saúde precisam o mais rapidamente possível ser discutidos para que as mudanças em curso favoreçam a população. Conceitos de eficiência, qualidade, acessibilidade e acima de tudo responsabilidade devem nortear as mudanças do sistema saúde também nos países menos desenvolvidos.

Num mundo onde os recursos destinados à saúde estão cada vez mais escassos e os avanços tecnológicos cada vez mais presentes, a correta aplicação desses poucos recursos é um permanente desafio. Embora novas técnicas em diagnósticos e tratamentos, sofisticadas e de alto custo, estejam cada vez mais disponíveis, os recursos necessários para adquiri?las estão proporcionalmente menores, fenômeno comum a todos os países do mundo.

No Brasil, por sua vez, alguns agravantes complicam ainda mais esse quadro, como por exemplo a ausência de meios de informação sistematizados e confiáveis. Os dados gerados pelo próprio sistema, de forma geral não são transformados em informação, e esta em conhecimento, fatos que dificultam sobremaneira a decisão estratégica sobre o uso e gerenciamento dos poucos recursos disponíveis.

A titulo de avaliação do atual sistema de saúde Brasileiro neste contexto, alguns dados referentes a sua composição, recursos disponíveis e inserção dentro de um cenário em mudança são dignos de nota, como se verá a seguir.

Hoje o Brasil tem quase 160 milhões de habitantes, sendo que aproximadamente 50 a 60 milhões têm algum acesso ao sistema público de saúde, acesso este definido como possibilidade de se realizar, com certa freqüência, as mínimas e dignas necessidades de um cidadão. Outros, aproximadamente, 40 milhões de habitantes, têm o direito (integral ou parcial) a uma assistência à saúde vinculada a iniciativa privada, incluídos ai os planos de assistência, seguros e congêneres. Nesta composição de números restam aproximadamente 70 milhões de habitantes que ou não têm acesso regular ao sistema ou, se têm acesso, o sistema não se encontra em condições de suas mínimas obrigações.

Com relação aos recursos disponíveis, nestes últimos três anos tem havido uma constante e árdua batalha para que mais recursos sejam destinados à área da saúde. Neste sentido, ao observarmos em separado o setor público e privado, constatamos que, enquanto a tendência do setor privado é investir mais e mais na área da saúde, o setor público se esforça para manter e honrar o compromisso

de pelo menos não diminuir a disponibilidade dos recursos anualmente orçados. No setor público, segundo dados do próprio Ministério da Saúde, as necessidades orçamentárias para o ano de 1996 eram de cerca de 30 milhões de reais, entretanto, somente aproximadamente 11 bilhões de reais foram concretamente disponibilizados. Ao considerarmos a realidade de 1996, entretanto, observamos que o setor público investiu na melhor das hipóteses apenas 92 dólares per capita por ano, muito aquém do observado em outros países desenvolvidos e mesmo em desenvolvimento.
Considerando, agora, o setor privado, durante o ano de 1996 foram investidos, aproximadamente, 10 bilhões de reais para os seus 40 milhões de usuários potenciais, o que corresponde a um investimento de cerca de 250 mais per capita por ano. Este investimento do setor privado, no entanto, não é harmônico, ou seja, varia conforme o modo de prestação de serviço contratado. No Brasil, o setor privado de saúde é operacionalizado por pelo menos quatro formas distintas de gestão, com as respectivas participações no mercado, a saber: a) medicinas de grupo (41 %); b) cooperativas de serviço médico e paramédico (23%); c) seguro saúde (10%); d) planos de autogestão (26%).

Ao observarmos, no entanto, a evolução do segmento seguro saúde, notaremos que em 1991, o seguro saúde correspondia a 5% da carteira de seguros enquanto em 1996 chegou a 18.3% da mesma. Segundo dados da Federação Nacional de Seguros FENASEG, é esperado que os seguros saúde aumentem sua participação e atuação dentro do setor privado de assistência à saúde. Estima?se que no ano 2001 haja, aproximadamente, 50 milhões de brasileiros com cobertura privada contratada e que o número de indivíduos com seguro saúde triplique neste período, passando dos atuais 4 milhões para mais de 12 milhões de habitantes.

Este é o cenário brasileiro em termos de composição atual das modalidades assistenciais atuais e da perspectiva de investimentos no sistema saúde. É importante ainda frisar que apesar de distintos em suas área de atuação, os dois sistemas de forma alguma são complementares, devido a precária atuação de ambos. Recursos são de certa forma utilizados impropriamente e abusos em termos de falsas responsabilidades são observados no cotidiano. A regulamentação vigente atualmente não favorece um relacionamento sadio e harmônico entre ambos os sistemas. A iniciativa privada por usar demasiadamente o setor público quando de seu interesse, contribui para o consumo dos poucos recursos disponíveis neste. O setor público contribui, de sua parte, para que a população seja iludida, ao não obter seus direitos constitucionais minimamente atendidos.

O setor público, quer alguns queiram ou não, é hoje em algumas áreas, dependente do setor privado.

Vale a pena realçar que as transformações que o sistema saúde sofrendo no mundo todo nestes últimos dez anos são dramáticas. Sistemas tradicionalmente socializados, como o inglês e o sueco, estão progressivamente tendo algumas de suas ações e responsabilidades transferidas para o setor privado. A assunção geral é de que, com a escalada da sofisticação tecnológica, os recursos disponíveis à área da assistência à saúde são finitos e proporcionalmente cada vez mais escassos para atender as demandas da população. Outro exemplo ilustrativo seria o do sistema canadense, de forte índole pública, que não mais se responsabiliza por determinados procedimentos diagnósticos e terapêuticos, como é o caso do manejo da esterilidade conjugal.

Não se deve perder entretanto, o fato de que nestes países desenvolvidos a sociedade por meio de seus representantes têm sido chamados para participar dos processos de decisão na saúde. Estes mesmos representantes têm tido um papel de extrema relevância na regulamentação das ações (e desregulamentação em alguns casos) tanto no âmbito público como no privado. O reconhecimento da importância e da complementaridade de ambos os setores, sua convivência harmoniosa, sem duplicação de funções e clara no que tange às suas responsabilidades, é fenômeno de vital importância para que os beneficiários do sistema saúde ? neste ponto, sim, tratado efetivamente como um verdadeiro sistema único ? não sejam enganados e penalizados. Neste processo evolutivo preconceitos devem ser evitados e paradigmas de vem ser reconstruídos; a sociedade, mediante seus legítimos representantes, deve ser chamada para participar cada vez mais das decisões, e os membros e militantes do sistema saúde devem reconhecer, o mais rapidamente possível, não só a sua força como a responsabilidade que devem assumir no processo de mudança.

Conseqüências para o ensino da medicina e de outras profissões da saúde são óbvias: tudo necessita ser adequado à nova realidade que se molda. Fazer tudo para um único paciente, prática reconhecidamente ideal, ao ser expandida para toda a população torna?se irreal. Assim, nos tempos atuais, áreas como a prática da medicina baseada em evidências e economia da saúde são de extrema importância para que o sistema mude e para que seus membros entendam o porquê de estar mudando. Neste período de rápidas transformações, se criticar é fácil, assumir posições que defendam interesses pessoais também o é. Não restam dúvidas, porém, que o mais importante é a promoção de uma discussão saudável e a busca de soluções que sejam idealmente duradouras, não traumáticas e que beneficiem de uma forma universal a todos cidadãos e demais pessoas e grupos envolvidos com a saúde.

5- Oferta e demanda em saúde: suas implicações

Três conceitos básicos norteiam a economia: escassez, escolha e custo da oportunidade. A escolha decorre da grande oferta de opções e do limitado e finito poder de aquisição das mesmas. O custo da oportunidade representa a avaliação que orienta este processo de escolha.

Em medicina, tais conceitos econômicos pertencem às vivências do cotidiano de todos os seus praticantes. O paciente, na maioria das vezes, delega ao profissional da saúde a decisão da escolha e do custo da oportunidade. O profissional da saúde funciona como o agenciador do paciente e, desta forma, tem o poder de gerar demanda e assim influenciar em todo o processo.

É comum a imagem, no Brasil, de enormes filas de pacientes em serviços emergenciais públicos à espera de atendimento médico. Muitos destes pacientes podem ter o caráter "emergencial" de sua situação questionado; os médicos de plantão, em número aquém das necessidades e remunerados com salários aviltantes, trabalham descontentes com as condições para o exercício de sua profissão.

Qual o significado deste cenário: apenas uma ilusão? Ao se pagar o profissional da saúde de forma aviltante ocorre a ilusão que haverá economia de recursos. Esquece?se, no entanto ? talvez até por conveniência ? que estes médicos e desmotivados estão utilizando os escassos recursos existentes sem racionalidade, justamente por não terem condições mínimas de trabalho. Um exemplo prático é o numero excessivo de exames radiográficos realizados nestes pronto?socorros, pedidos às vezes para documentar nada mais do que uma simples gripe. Os problemas não param por aí: muitas vezes o técnico de RX, por não dispor de equipamento adequado ou não ser treinado adequadamente repete quatro ou cinco vezes o mesmo exame, em busca de uma qualidade mínima. Esta é uma verdadeira ilusão de sem dúvida. Afinal, quem pagará esta conta? Somos todos nós ? a sociedade, os contribuintes!

Eis um exemplo do que chamaria efeito bexiga: aperta?se de um lado, estufa?se a bexiga do outro... Exemplos semelhantes certamente ocorrem envolvendo seguradoras e planos de saúde que pagam a consulta médica e certos procedimentos de forma aviltante. O efeito bexiga se reflete no número de retornos pagos, consultas excessivas, exames exorbitantes, etc. Haveria alguém, no setor público, preocupado em documentar e quantificar tal problema? A ilusão de pagar mal o profissional e economizar para o serviço publico ou privado precisa ser denunciada. Economia de recursos definitivamente não acontece por esta via!

traduzindo se pela questão: será a presente decisão a mais adequada para mover a saúde, quando comparada a outras opções que competem pelo mesmo recurso? Somente assim, com diálogo e negociação constantes operadores e administradores, desde que estejam ambos norteados pelos princípios da promoção à saúde baseada em evidências (englobados pela Epidemiologia Clinica poderá atingir um estágio no qual as decisões incorram em risco minimizado desperdício dos escassos recursos.

6. A medicina baseada em evidências e a economia da saúde: pilares da re?estruturação do gerenciamento do sistema saúde

Tradicionalmente, em medicina, três aspectos têm sido considerados na avaliação das intervenções utilizadas na promoção da saúde:

O primeiro lida com a segurança deste procedimento (níveis prever diagnóstico ou terapêutico). Exemplos: estudos toxicológicos, de efeitos adversos, clínicos pré e pós comercialização do produtos ou de intervenções.

O segundo lida com a eficácia da intervenção, ou seja, procura verificar-se a intervenção "funciona" em condições ideais. Por exemplo, quando um paciente é apropriadamente medicado com uma dose correta de um medicamento e este a toma exatamente da forma como foi recomendado e a intervenção apresenta os efeitos desejados, o tratamento resultou eficaz.

O terceiro lida com a efetividade da intervenção, ou seja, a intervenção "funciona nas condições do dia?a?dia? Neste caso, o paciente pode não compreender completamente as razões que justificam o tratamento proposto e conseqüente não segue integralmente as instruções dadas; se apesar desse óbices a intervenção. ainda resultar em efeitos desejados, esta intervenção é dita efetiva.

A medicina baseada em evidências se propõe, através de uma metodologia já reconhecida, avaliar criticamente a qualidade do material científico ou informação que está sendo gerada pelos diversos segmentos que compõem o sistema de saúde. Vale lembrar que os interesses que norteiam a geração, divulgar publicação de novas informações ou conhecimentos na área da saúde não mesmos dos que consomem estas informações ou conhecimentos, ou própria classe médica, entre outros profissionais da saúde. Assim, se faz necessária a avaliação criteriosa do novo conhecimento a ser incorporado ao setor saúde. A validade interna de uma pesquisa científica bem como a generalização dos resultados a determinados grupos de pacientes precisa ser rotineira e sistematicamente avaliada.

A estes conceitos tradicionais, economistas da saúde e economistas tradicionais recentemente acrescentaram um quarto conceito, ou seja, o da eficiência. A essência deste novo elemento é avaliada através da pergunta: estamos obtendo o melhor beneficio possível, diante dos recursos que estamos utilizando?

Análise econômica em saúde pode ser definida como uma analise na qual duas ou mais alternativas são comparadas quanto aos beneficias que proporcionam em relação à quantidade de recursos que utilizam, em outras palavras, seus custos.

A titulo de ilustração, e tentando trazer a discussão para um meio como o nosso, apresentam?se questões que poderiam (e deveriam) ser exploradas mediante a análise econômica, como por exemplo: a) análise de custo?efetividade do sistema de atendimento em serviços de emergência públicos, nos quais profissionais com salários aviltantes e sem condições mínimas de trabalho abusam da utilização dos escassos recursos disponíveis (por exemplo, o grande número de pedidos de RX para casos banais infecções; b) análise de custo?efetividade do sistema de atendimento ambulatorial de pacientes conveniados pelas medicinas de grupo, no qual os profissionais recebem um baixo reembolso por consulta prestada e de certa forma geram uma maior demanda, ou seja, consultas com uma maior periodicidade são marcadas, além do que exames subsidiários são solicitados com menos discrição (afinal, não é o paciente e muito menos o médico quem se responsabiliza pelos pagamentos).

Os dois exemplos citados demonstram a verdadeira "ilusão de economia" para o sistema ao não se remunerar adequadamente os profissionais.

Torna?se importante frisar que, econômica seja realizada, recursos devem estar disponíveis. Ocorre a necessidade da busca de dados e, em alguns casos, há até mesmo a necessidade da geração dos mesmos. Além dos dados existentes na literatura, por exemplo sobre a eficácia ou efetividade de um determinado tratamento, é preciso fazer uma análise criteriosa sobre a qualidade destes dados. Somente estudos de boa qualidade devem ser utilizados na obtenção da informação. A economia da saúde tem seu fundamento na medicina baseada em evidências, as quais, por sua vez, devam ser indiscutivelmente reconhecidas como válidas e verdadeiras. Somente com o exercício destes conhecimentos estaremos aptos a tomar decisões que aliem a ciência a uma melhor utilização pelo sistema de saúde dos escassos recursos disponíveis.

Para finalizar, uma mensagem síntese: o objetivo da economia da saúde não é só dar respostas em termos do que fazer, mas também fornecer subsídios e informações adequadas e válidas aos indivíduos que tomam decisões.

7. Reflexões sobre o cenário atual

O Brasil, assim como outros países mundo está frente a um grande desafio, qual seja o de promover ações de promoção e assistência à saúde que atendam as mínimas necessidades da sua população e que, além do mais, sejam:

a) eficientes, com a utilização, da melhor forma possível, dos recursos
b) acessíveis a toda população, isto é, observem a eqüidade;
c) de qualidade reconhecida, digna e aceitável.

Infelizmente, no entanto, em nosso país há uma dissociação entre o setor público e privado no que tange a assistência à saúde. Cada um possui seus próprios objetivos, planejamento estratégico e ações, os quais, além de não serem complementares, são muitas vezes antagônicos. O sistema público, com sua administração arcaica, é burocrático e intensamente permeado por interesses polé, ticos clientelistas. Reconhecendo suas limitações, o setor público de forma deliberada vem há alguns anos progressivamente transferindo ao setor privado algumas de suas responsabilidades. Exemplo concreto disto é o crescente mercado de planos e seguro de saúde.

O setor público teria ainda um papel a cumprir em nossa realidade? Entendemos que sim, pois cabe a ele manter ou mesmo resgatar algumas ações que somente podem ser planejadas e executadas pelo mesmo, de forma a atender o interesse da sociedade. O setor público tem ainda o dever de nortear as ações do setor privado para que o interesse público seja defendido ? é o que está na Constituição, definido como relevância pública.

Já no setor privado, o momento é diferente, pois o mesmo se encontra sob as influências do processo de globalização, tornando?se cada vez mais competitivo. Há o reconhecimento da escassez de recursos, da crescente incorporação tecnológica e da crescente demanda por parte da sociedade por um atendimento mínimo condizente com suas necessidades, bem como com as aspirações de qualidade. O setor privado já trabalha como uma tendência de transferência de poder aos administradores do negócio (gerentes e executivos) como tentativa de modular os abusos inerentes ao sistema, retirando das mãos dos profissionais/ fornecedores as decisões que impliquem em despesas.

De maneira geral, pode?se dizer que os sistemas de saúde evoluíram em três
fases distintas, a saber:

a) primeira: dirigida pelos prestadores (na qual a qualidade é assumida);

b) segunda: dirigida pelos pagadores(qualidade ignorada);

c) terceira: dirigida pelos consumidores, indivíduos da sociedade, sejam pacientes ou não pacientes (qualidade cada vez mais demandada).

Utilizando este esquema simples, podemos dizer que, no Brasil, o setor público se encontra entre a primeira e a segunda fase e que o setor privado está atualmente na segunda fase, com tendência em algumas regiões a migrar morosamente para a terceira. Evidentemente, só em um cenário no qual o sistema saúde é influenciado fortemente pelos consumidores, pode haver gerenciamento solidário entre médicos e pacientes. Caberia aos pagadores estar atentos ao mercado, sem dúvida, mas aos prestadores de serviços, os médicos incluídos, caberia estar cada vez mais atentos à qualidade dos serviços prestados, bem como aos custos inerentes a esta prestação de serviços.

O maior desafio é termos um sistema de saúde eficiente. Este novo sistema em formação definitivamente requer o estabelecimento de novos papéis, novos relacionamentos e novas responsabilidades baseados e fundamentados diretamente no desenvolvimento e continua avaliação de indicadores de impacto e qualidade, o que só será possível com a sofisticação do sistema de informação.

8. Oportunidades e desafios para o profissional médico e sua inserção no novo sistema que se forma

No Brasil o sistema formador de médicos atenderia as necessidades sociais ou do próprio sistema de saúde?

O ensino médico em nosso país é praticamente o mesmo de algumas décadas atrás, procurando, sem dúvida, incorporar toda a sofisticação tecnológica, mas mantendo?se dissociado da realidade e das necessidades institucionais e sociais. Mais recentemente, inclusive, poder?se?ia dizer totalmente cego e insensível quanto às profundas alterações e novos conceitos inerentes ao sistema saúde que se molda no país ? o SUS.

Além das preocupações habituais próprias da formação de um bom médico, hoje há algumas adicionais, como por exemplo: como manter este profissional atualizado já que a velocidade do surgimento de novos dados, informações e conhecimentos são absurdamente exageradas? Só ha uma solução, o ensino da metodologia da evidência em medicina.

As prioridades da sociedade em saúde, embora ensinadas, não merecem a atenção necessária; são tidas como problemas de saúde pública, onde acredita-se ser limitada a ação individual. A ênfase recai na super especialidade, na

sofisticação, no intervencionismo, nos "procedimentos". Resultado: o clínico general ou médico de família não existe mais.

O médico deve ser considerado um agente do paciente, tem que aprender a administrar os recursos deste (ou da sociedade). Entretanto; noções de gerenciamento de recursos, ou de economia da saúde, não fazem parte dos currículos seja de pós graduação e pesquisa, quanto mais da graduação.

Médicos: quanto mais melhor? Continuam a surgir no Brasil novos cursos de medicina. Entretanto, se formar um bom médico nas escolas tradicionais do país já está difícil, imagine se formar um médico em escola recém?criada. É ilusão acreditar que mais médicos significam mais saúde para a população. Em certas regiões do país ainda há falta de médicos, mas as ações para corrigir estas distorções não acontecem, ou por outra, não se realizam simplesmente pela abertura de novas escolas de medicina. Há um consumo excessivo de recursos do sistema saúde, por existir mais médicos que o sistema comporta.

Entre os caminhos e oportunidades para enfrentar o grave problema da dissociação entre formação médica e necessidades sociais podemos citar a revalorização do médico generalista, do bom clínico, do médico com visão do ambiente social e do profissional sensível ao que é evidência em medicina. O grande desafio para este profissional é compreender as mudanças do sistema saúde em curso para ser capaz de contribuir para a correção de eventuais distorções, para adequar o ensino médico e formação de novos profissionais a esta nova realidade. Um profissional capaz, enfim, não só de defender seus próprios interesses e os de sua categoria, como também os interesses de seus pacientes e da sociedade como um todo.

9. Algumas e novas formas de remuneração do trabalho médico

O pagamento do trabalho médico tem se caracterizado como um dos assuntos mais discutidos dentro e fora da medicina, desde o inicio deste século. Já em 1913, George Bernard Shaw escreveu em que era um absurdo dar ao cirurgião o interesse direto em amputar a perna de um paciente, referindo?se especificamente ao pagamento do trabalho médico por procedimento. Desde então, apesar de reconhecido o potencial conflito de interesse envolvendo o médico e o paciente, novas formas de remuneração têm sido propostas, porém a fórmula de como mais adequadamente e apropriadamente remunerar o trabalho médico ainda continua por ser descoberta. E importante ressaltar que esta melhor forma de remunerar o médico não pode de forma alguma ser dissociada das características do sistema saúde em que este atua.

O método de pagamento do médico não tem existência isolada do contexto social e político, não existe por si só. Ente outros fatores, deve ser considerado em função da organização do sistema saúde, de seu financiamento e de sua organização no que refere à prática médica.

De um modo bastante geral, o trabalho médico pode ser remunerado mediante um ou mais dos seguintes métodos:

a) pagamento por procedimento;
b) pagamento per capita (capitação);
c) assalariamento;
d) combinações dos métodos anteriores.
Vejamos de forma mais aprofundada cada uma das alternativas.

9. 1, Pagamento por procedimento

Em um sistema de pagamento por procedimento, os médicos são pagos de acordo com cada ação que executam ou desenvolvem. Cada atividade desenvolvida (consulta, exame diagnóstico, cirurgia) é paga ao médico de acordo com a intensidade e a responsabilidade do trabalho executado. Neste método de pagamento o risco está totalmente vinculado ao financiador/pagador do sistema Outra característica importante inerente a este método de pagamento refere?se ao fato de o mesmo ocorrer somente, ou mais freqüentemente, na recuperação do estado de saúde, ou seja, o procedimento é freqüentemente efetuado em um indivíduo doente.

Pode haver uma tabela própria do profissional que estipula o valor de seu serviço ou, o que é mais comum na atualidade, existe uma tabela pré?definida pelo contratante do serviço, referendada ou não por associações de classe, que define o valor de cada procedimento. Ocorre ainda, a tendência de que quanto maior o volume de trabalho que o contratante disponibiliza ao prestador de serviço, maior será seu poder (do contratante) de propor tabelas diferenciados e com descontos para cada procedimento.

O método de pagamento por procedimento é, por sua natureza, gerador de demanda. A remuneração do trabalho médico, neste método, é baseada únicamente na tabela negociado e no número e tipo de serviços prestados.

Para os financiadores/pagadores do sistema saúde este método resulta em que os custos da assistência médica sejam pouco previsíveis o que faz que ele freqüentemente exceda os orçamentas estipulados.


Interessante notar que, neste sistema de pagamento, a utilização de tabelas extremamente aviltantes, só estimula o profissional a aumentar a demanda pessoal e de outros serviços relacionados, ocasionando, como citado anteriormente o efeito bexiga. A definição do que se constitui uma remuneração justa para cada procedimento, a disponibilidade e sua necessidade, a variação da qualidade do serviço prestado (muito dependente da capacitação do profissional) e a imprevisibilidade por parte do financiados/ pagador do sistema do custo do mesmo, fizeram com que novas formas de pagamento do trabalho médico passassem a ser utilizadas complementando, associando?se ou substituindo o método de pagamento por procedimento.

9.2 Pagamento por capitação

O método de pagamento por capitação caracteriza?se por pagar o médico uma quantia fixa e predeterminada para cada indivíduo são ou doente que estará sob seus cuidados, por período de tempo também pré?definido. O médico terá a responsabilidade de atuar nos casos em que o paciente ou o sistema saúde definam. Normalmente, os contratos são assinados por período mínimo de um ano e o pagamento é mensal e ocorre antes mesmo que ocorra a prestação de serviços pelo médico (pré?pagamento).

Neste método de pagamento o risco é transferido do financiador/pagador para o prestador do serviço, neste caso o próprio médico. Se há um excesso de demanda por parte da população com cobertura contratada, o médico é responsável por atendê?la e conseqüentemente arca com este trabalho extra (não previsto), sem remuneração adicional. Em casos excepcionais, já previstos em contrato, uma suplementação pode ser efetuada. Diferentemente do método anterior, neste método de pagamento o médico não tem nenhum interesse de gerar demanda. O risco é justamente o oposto, deste reduzir ou desestimular uma demanda necessária e justificada..

Nesta eventualidade, o financiador/pagador do sistema pode perder em qualidade com relação aos serviços contratados, que deixam a desejar, porém o maior prejudicado é o próprio paciente que não é atendido em suas necessidades. Em nosso meio este se constitui em um método de remuneração relativamente novo e pouco compreendido. Neste método de pagamento, o médico precisa, além de compreendê?lo muito bem, ter informações adequadas e sofisticadas para que possa diminuir o seu risco. Características demográficas e clínicas da população sob seus cuidados, bem como conhecimento do sistema saúde a que fará parte (o médico também passa a ser dependente da eficiência do sistema em si e dos demais participantes deste sistema) se constituem em


informações fundamentais para o conhecimento do risco a ser negociado. Algumas proteções podem ainda ser acordadas em contrato, tais como:

a) Resseguro ou provisões "stop loss" podendo ser contratada junto a terceiros;
b) O risco do médico é maior quanto menor for a população.

O risco de contratos seletivos envolvendo pacientes diminui conforme a população aumenta. Acordos podem ser firmados entre pagadores e médicos para que remuneração por procedimentos aconteça até que um número mínimo pré?definido de indivíduos sejam captados.

c) Período de teste, onde há um contrato inicial por período definido baseado em pagamento por procedimento com desconto. Neste período informações são coletadas e o risco bilateral (médico e pagador) é melhor avaliado. O contrato deve prever correções caso haja grandes distorções.

d) Identificação de serviços excluídos dos contratos. Neste caso as exclusões são para proteger a todos os participantes do sistema saúde em consideração. A proteção ao médico ocorre quando há a exclusão de serviços muito custosos, onde o risco é elevado em um contrato de captação. O paciente e o pagador ganham, ao serem excluídos serviços preventivos, como vacinação, uma vez que estes serviços poderiam não ser priorizados em algumas circunstâncias pelos médicos.

e) Diluição do risco. Contratos podem reter parte do pré pagamento aos diferentes médicos e outros profissionais prestadores de serviço, como proteção a uma perda individual. Esta Atenção mensal do pré pagamento se constitui num fundo de reserva, sendo que não havendo per das dos prestadores o fundo de reserva é redistribuído aos prestadores. Em havendo utilização de um serviço acima do pré-definido este é suplementarmente e proporcionalmente reembolsado pelo fundo de reserva.

9.3, Pagamento por salário

O pagamento do serviço médico através de salário caracteriza se por um contrato basicamente norteado por uma remuneração fixa de acordo com as horas de trabalho acordada. Muito comum em nosso meio, neste modo de remuneração não há risco para o prestador de serviço. O contratante ou fonte pagadora também corre um risco mínimo e previsível, ou seja tem apenas que

cumprir seu contrato. Pode haver uma geração de demanda a terceiros do sistema o que de certa forma pode tornar o sistema ineficiente e se constituí no risco atribuído ao pagador.

9.4, Novos métodos de pagamento, métodos combinados

Na tentativa de busca de um novo método que satisfizesse a necessidade dos serviços saúde no que tange a um maior controle dos custos, apesar da incorporação tecnológica crescente e da maior demanda de qualidade por parte dos usuários, novos métodos têm sido propostas. Estes métodos nada mais são, no entanto, que uma combinação dos métodos anteriormente citados. Na combinação destes métodos têm sido destacados a propriedade de pagamentos adicionais aos médicos no caso de ganhos concretos de saúde por parte dos pacientes (através de diversos indicadores) e uma menor utilização dos recursos disponíveis, o que em outras palavras significa ou resulta em um sistema mais eficiente. A tentativa é de todos ganharem, ou seja, os pacientes, os médicos (e outros profissionais da saúde) e os financiadores ou pagadores do sistema. Se isto acontece, a sociedade como um todo ganha.

Um dos métodos recentemente propostos em alguns países tem sido a combinação do pagamento por procedimento, porém com a ressalva que a geração excessiva de demanda é tolerada até um limite, ou a capacidade de atuação de um único profissional tem também limite (pagamento por procedimento com limite). Neste método de pagamento, na medida em que um profissional atinge o limite superior definido para sua especialidade e procedimentos, há uma redução progressiva do pagamento do mesmo procedimento. Assim, por exemplo, a partir de 120 consultas por mês, ou 20 cirurgias por mês, o pagamento da excedente será de 30 ou 50% (ou outro valor qualquer acordado) do valor de tabela previsto. Isto faz com que os profissionais, de certa forma limitem sua atuação profissional a um número definido de procedimentos que possam executá?los com tempo e qualidade. Pode não ser interessante economicamente superar o limite definido. Para a fonte pagadora, há uma certa inibição da geração espontânea e muitas vezes inconsciente inerentes ao sistema pleno de pagamento por procedimento.

Outra forma de pagamento é a simples combinação do método de pagamento por capitação com o pagamento por procedimento. Neste método o médico de certa forma é protegido caso um determinado limite de procedimentos ou utilização é excedido. A fonte pagadora se compromete a um pagamento adicional por procedimento adicional ou então se propõe a pagar um bônus pré-determinado e variável na dependência do excesso de demanda. Há ainda, no

entanto, o risco compartilhado, pois este excesso de demanda deixa também de ser interessante economicamente ao médico. É apenas uma forma de proteger o médico contra grandes perdas. Ainda neste método pode haver o bônus ou pagamento por procedimento (adicional) para o profissional com reconhecida utilização adequada de recursos, onde tanto paciente quanto fonte pagadora o reconhecem pela qualidade dos serviços prestados.

Um terceiro método de pagamento, não novo entre nós, porém pouco exercitado em sua plenitude, é também a combinação do método por capitação e método de pagamento por procedimento com pagamento de sobras. No cooperativismo clássico, a cooperativa arrecada por capitação. Como as cooperativas se constituem em grupos sem fins lucrativos, parte desta capitação é transformada em um pagamento por procedimento em tabelas pré?acordadas e posteriormente conforme o desempenho econômico da cooperativa as sobras são distribuídas aos cooperados conforme a proporção do trabalho médico individual foi efetuado no determinado período, usualmente anual. No caso de prejuízos os próprios cooperados são chamados a restituí?lo. O senão existente é o fato de não haver uma homogeneidade entre os cooperados em termos de qualidade do serviço prestado. Até então a qualidade do serviço prestado, embora já possa ser apurada através de indicadores, não tem sido valorizada.

Ainda em um segmento com alta evolução tecnológica a necessidade e interesse de parte dos cooperados da imediata disponibilização destas inovações tecnológicas, associadas a capitalização e investimentos constantes faz com que as sobras nem sempre aconteçam. Conforme a cooperativa cresce e se torna complexa, maior pode ser a necessidade de investimento para torná?la competitiva, uma maior demanda por um processo administrativo eficiente. A ressaltar ainda que as tabelas de pagamento por procedimento por si só, por serem em alguns casos (senão na maioria) aviltantes, fazem com que a geração de demanda por serviços e procedimentos seja a regra, o que pode tornar o conceito do médico cooperado um tanto quanto paradoxal. O médico cooperado sendo mal remunerado no pagamento por procedimento gera demanda imprópria e com isto progressivamente diminui a chance de recebimento de sobras. Aqueles que geram mais demanda paradoxalmente serão os que proporcionalmente mais receberão as sobras, algo que não faz muito sentido. A existência de indicadores e mecanismos para prevenir ou corrigir eventuais distorções (hoje já existentes e conhecidos, porém dependentes de um sistema de informação) podem ser acrescentados a este método de remuneração.

Nos últimos anos, seguindo algumas tendências de outros setores da economia, surge uma nova forma de remuneração. Com a evolução do sistema saúde para grandes conglomerados de prestadores de serviço e profissionais interrelacionados,

há a remuneração fixa (pagamento por salário ou até pagamento por procedimento) que é suplementado semestralmente ou anualmente por bônus conforme o desempenho econômico do grupo de prestadores de serviço. Neste caso indicadores de qualidade são definidos e pré acordados entre pagadores e prestadores, sendo as metas atingidas, os "lucros" auferidos são distribuídos a todos participantes do sistema que contribuíram para a obtenção das metas. E a participação nos lucros e resultados na área da saúde. No caso da saúde muito mais apropriada a denominação participação nos resultados, uma vez que esta pode acontecer tanto no setor público quanto no privado. A expectativa de um orçamento bem planejado e seguido, com concomitante mensuração dos indicadores de qualidade dos serviços prestados são pontos crucias no sucesso deste método de pagamento.

Em resumo, uma outra forma de classificar os métodos remuneração do trabalho médico já citados seria quanto a atribuição do risco, ou seja:

1. Método de remuneração sem risco para o médico (por salário, por salário associado a remuneração variável, por procedimento com ou sem limite, com ou sem orçamento pré?fixado);

2. Método de remuneração com risco para o médico (por capitação com ou sem incentivos, por capitação combinada a qualquer dos métodos de remuneração sem risco). Vale ainda assinalar que nos métodos de remuneração sem risco o indivíduo razão, base do acordo é o próprio paciente, enquanto nos métodos de remuneração com risco o indivíduo razão, base do acordo é o indivíduo sadio.

Vale ainda a pena salientar que pode haver, na dependência das características do sistema saúde em estudo, uma combinação destes diferentes métodos envolvendo diferentes categorias de profissionais médicos. Por exemplo, pode ser interessante ter um sistema de remuneração por capitação para clínicos geral e por procedimentos com limite ou bônus para especialistas desde que um sistema de informação adequado possibilite a constante verificação da qualidade eficiência (através de indicadores conjuntamente definidos e acordados) da atuação de cada profissional.

Para finalizar, o grande desafio de qualquer método de remuneração de médicos que compõem o sistema saúde se constitui na obtenção de um estado de equilíbrio e flexibilidade dentro do próprio sistema de remuneração de diferentes profissionais médicos com ações distintas e complementares, que evite que distorções e grandes injustiças aconteçam a alguma área da prática médica E importante ainda que o profissional médico reconheça os incentivos do sistema dirigidos a promoção do estado de saúde e para a avaliação contínua da qualidade e eficiência do serviço saúde.

10. Considerações finais

Algumas reflexões referentes ao momento atual do sistema de merecem destaque

· processo de globalização da economia que o mundo hoje observa e participa pode ser conseqüente e caracterizado por pelo menos 2 processos principais: a alta revolução e incorporação tecnológica, destacando se a constante evolução e inovação nos sistemas de comunicação e informação, e a crescente tendência no estabelecimento de áreas com menos barreiras alfandegárias e áreas de livre comércio.

· A facilidade na comparação de preços, a capacidade de localização e disponibilidade crescente de produtos e serviços através dos sistemas de telecomunicação e informação, e a percepção por parte do consumidor do que é qualidade com seus diversos atributos faz com que toda a sociedade e seus representantes seja direta ou indiretamente, consciente ou inconscientemente envolvida no processo de globalização.

· De modo geral, na maioria das profissões, o especialista (que detém o saber cada vez mais sobre cada vez menos) é progressivamente preterido ao generalista talentoso, onde a visão do macro sobrepõe se a visão do micro.

· Devido as ameaças presentes e inerentes a este ambiente em rápida transformação, há progressivamente a proposta de formação de parcerias entre capital e trabalho, sendo o risco distribuído entre as partes que compõem esta parceria. No aspecto que tange às formas de remuneração, há uma mudança no foco desta, ou seja, a remuneração fixa associada à ênfase nos beneficias é estimulada a ser substituída pela remuneração variável.

· A remuneração variável atende em todos os princípios as necessidades das empresas neste período de alta competitividade pois promove a otimização da operação desta, transferindo para os funcionários a responsabilidade na obtenção das metas e premiando?os caso estas sejam atingidas.

· Tanto o sistema privado como o público de saúde, no Brasil, estão em franca e rápida mudança, sendo já observados alguns reflexos mesmo no setor saúde do processo de globalização.

· Neste processo de globalização altamente competitivo, conceitos atuais do gerenciamento do sistema saúde precisam ser rapidamente incorporados.

O reconhecimento dos incentivos vigentes no atual sistema saúde, a promoção da assistência à saúde em evidências e a otimização na utilização dos poucos recursos disponíveis (seja do setor público ou do setor privado) através de conceitos da economia da saúde precisam o mais rapidamente possível ser discutidos.

· Os interesses envolvidos na mudança do sistema público e privado não necessariamente são coincidentes e nem os mesmos atendem a necessidade de complementariedade.
· Tanto no setor privado quanto no setor público a classe médica se constitui de forma geral na classe menos harmônica quanto a definição de seus deveres, responsabilidades e interesses e menos participante do processo de mudança.

· Desequilíbrio desta participação e não compreensão ou reconhecimento dos motivos que justificam a mudança do sistema saúde pode favorecer aqueles mais informados e participantes, ou seja, os financiadores ou pagadores do sistema, em detrimento da classe médica e mesmo dos pacientes.

· Sendo o sistema saúde dependente do serviço médico, a não remuneração adequada deste profissional tem como resultado uma crescente distorção e desestruturação do próprio sistema. Por mais controle que haja sobre a geração de demanda, há sempre o grande risco de promoções de ações reativas não previstas para complementação da remuneração do profissional. A expressão reconhecida "faz de conta que me paga que faz de conta que eu trabalho" não pode de forma alguma acontecer. Todos saem perdendo!

· Somente com o reconhecimento do valor do profissional médico e sua importância para um sistema equilibrado que estas distorções não ocorrerão. Este profissional, no entanto, precisa ser parte integrante e fundamental do processo de mudança. A grande limitação neste sentido é sua educação quanto ao próprio processo de mudança.

11. Conclusões

Ainda não há métodos universalmente aceitos no que tange a remuneração de médicos. A organização do sistema saúde também é algo extremamente peculiar e dependente, além da disponibilidade de recursos, de uma série de fatores e características que o envolvem e participam do mesmo. Com relação a

atuação do profissional médico, com as mudanças curso no sistema saúde, o reconhecimento da limitação de recursos disponíveis, a crescente necessidade de transferência e risco a todos participantes do sistema e o crescente gerenciamento da informação e busca da qualidade, algumas tendências já podem ser antecipadas. O ato profissional médico isolado das ações do restante do sistema saúde, como por exemplo, a ação do médico somente preocupado com o que acontece em seu próprio consultório deve ser paulatinamente substituído por uma série de arranjos formais e informais visando a integração de diversos segmentos que constituem o setor de assistência à saúde. Deverá haver cada vez mais a preocupação com o todo em detrimento de qualquer uma das partes envolvidas no sistema. Somente assim a transferência de risco poderá ocorrer sem que uma ou mais das partes envolvidas sejam as mais prejudicadas. Embora não haja hoje um método definido como sendo o mais adequado para remunerar o trabalho médico, em breve deveremos ter a remuneração do profissional médico de certa forma também limitada pela escassez dos recursos disponíveis. Os ganhos pessoais excessivos decorrentes da geração de uma demanda inapropriada ou apropriada porém concentrada em poucos profissionais não deverão mais acontecer, sendo colhidos pelos próprios participantes do sistema. A definição dos mecanismos para evitar que esta má utilização de recursos, incluindo?se aqui o próprio profissional, aconteça se constitui no maior desafio em busca da otimização da utilização destes escassos recursos. Por mais paradoxal que possa parecer, o trabalho médico de qualidade (fundamentado também na correta utilização de recursos) será progressivamente mais reconhecido e valorizado. Talvez este seja o inicio de uma nova era onde clínicos de excelência tenham sua capacidade de tirar uma história clínica do paciente e examiná?lo através de um cuidadoso exame físico, enaltecidas e formalmente reconhecidas pelos pacientes e financiadores (privados e esperançosamente públicos também) do sistema saúde. Se por um lado não interessa ao sistema ter poucos profissionais com remunerações exageradamente elevadas, também deverá haver o reconhecimento de que o profissional médico precisa acima de tudo de uma remuneração digna para as responsabilidades assumidas.

Para finalizar, a remuneração do bom profissional médico, independente do método (por salário, por capitação, por procedimento ou através de combinação dos métodos citados, com ou sem cláusulas adicionais) e dependente da estrutura do sistema saúde vigente, deve ser o suficiente para mantê?lo conscientemente e inconscientemente interessado em fazer com que o sistema como um todo evolua favoravelmente em busca de uma melhor assistência à saúde e conseqüentemente satisfaça cada vez mais as necessidades da sociedade.

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