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O FINANCIAMENTO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO BRASIL

Mozart de Oliveira Júnior

 

 
 

1.A Constituição Federal de 1998, a Seguridade Social e o SUS

A criação do Sistema Único de Saúde ? SUS ocorreu com a promulgação da Constituição Federal em 1988, quando foram estabelecidos os princípios e diretrizes para a reforma do Sistema de Saúde no Brasil. O SUS é parte integrante de uma proposta ampla de redefinição da intervenção do estado na área social, representada pela criação da Seguridade Social. Na Constituição Federal, no Título VIII ? Da Ordem Social, há um capítulo dedicado à Seguridade Social, que define responsabilidades do estado e da sociedade nas áreas de previdência, assistência social e saúde.

A característica mais marcante para a área da saúde é a universalização do direito e a igualdade de acesso às ações e serviços de saúde, rompendo com a tradição pré?constitucional que separava os usuários da saúde entre aqueles que estavam no mercado formal de trabalho, cuja assistência ficava a cargo do Ministério da Previdência Social, através do INAMPS, e o restante da população, atendida por entidades públicas dos três níveis de governo.

Esta proposta aponta para a construção de um sistema de saúde descentralizado e mais equânime, sendo a eqüidade um objetivo a ser perseguido52, uma


51Pesquisador do Núcleo de Pesquisa em Saúde Coletiva e Nutrição / Faculdade de Medicina da UFMG ? NESCON/FM/UFMG

52Este trabalho analisará a legislação e o financiamento do SUS no período pós?constitucional, identificando as principais fontes de recursos públicos e as leis e normas que regulam a descentralização dos recursos financeiros federais alocados para o setor saúde no Brasil, bem como o resultado prático desta política na alocação efetiva dos recursos financeiros aos estados
municípios.

vez que o sistema de saúde então vigente era profundamente iníquo, em relação ao acesso às ações de saúde quanto na qualidade da assistência prestada aos diferentes grupos de usuários do sistema.

Todavia, se a Constituição Federal de 1988 definisse apenas as características gerais de um sistema de saúde descentralizado e mais equânime e não assegurasse as fontes para o seu financiamento, poucas mudanças poderíamos esperar da proposta. Cientes deste desafio, os Constituintes de 1988 criaram um orçamento especifico para o financiamento da Seguridade Social: o orçamento da Seguridade Social, que deveria receber recursos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes (art. 198 da CF) para financiar a área social e, dentro dela, a saúde.

A partir desta definição, o financiamento do SUS passa a ser tripartite, com recursos oriundos do orçamento da Seguridade Social e Fiscal no âmbito federal e recursos dos orçamentos fiscais de estados e municípios.53

O orçamento da Seguridade Social tem como fontes as Contribuições Sociais54, cujas mais importantes são a Contribuição de Empregados e Empregadores sobre a Folha de Pagamento, a Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social ? COFINS, a Contribuição Social sobre o Lucro Líquido das Pessoas Jurídicas, o PIS, o PASEP, parte da arrecadação dos Concursos de Prognóstico, 50% do Seguro Obrigatório de Acidentes Automotivos, a Contribuição para o Salário Educação, a Contribuição do Plano de Seguridade Social dos Servidores e, a partir de 1997, a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira ? CPMF.

O Quadro I apresenta os valores arrecadados pela Seguridade Social de 1988 a 1996, pelas principais fontes de financiamento, convertidos para reais de dezembro de 1996. Tomando?se o ano de 1988 como base, há um crescimento quase constante nos valores arrecadados nos anos seguintes, com incremento de 95% neste total em 1995 e de 112% em 1996.

A exceção a esse crescimento de receitas fica para o ano de 1992, que teve as principais fontes de receitas do orçamentas da Seguridade Social, a Contribuição

53Apesar da definição do texto legal, a União praticamente não aloca recursos de seu orçamento fiscal para a área de saúde.

54As contribuições sociais destinam?se ao financiamento da área social, diferindo dos impostos pelo fato de terem um destino específico ? o orçamento da Seguridade Social, que financia a saúde, a assistência social, a previdência social e algumas ações da Educação( ainda que, na Educação, algumas Contribuições Sociais façam parte do orçamento fiscal). Também diferem dos impostos porque podem ser criadas e implantadas no mesmo ano, observando?se tão somente um prazo de 90 dias entre a criação e o inicio da cobrança, enquanto o imposto somente pode ser cobrado no ano fiscal seguinte.

sobre Folha de Pagamentos e o COFINS(na época FINSOCIAL), bastante inferiores ao ano anterior.

O Quadro II mostra a arrecadação das principais fontes da Seguridade Social em % do Produto Interno Bruto (PIB), comparando?as com as principais fontes do Orçamento Fiscal. Mesmo em relação ao PIB este crescimento é significativo. A arrecadação das contribuições sociais dá um salto entre 1988 e 1996, passando de 6 para 11 % do PIB.

Entre as fontes que mais cresceram podemos destacar o FINSOCIAL/ COFINS, que aumenta quase 400%, passando de 0,69% do PIB em 1988 para 2,52% em 1996. Por outra, lado, chama atenção a importância que tem a arrecadação da Contribuição sobre a Folha de Pagamento no total das receitas da Seguridade Social. Apesar da perda de importância relativa desta fonte, caindo de mais de 70% do total das receitas da Seguridade Social em 1992 para 56% em 1996, ela ainda representa a principal fonte de recursos desse orçamento.

O Quadro II também apresenta a comparação entre o valor das principais contribuições sociais, que compõe o Orçamento da Seguridade Social, e das principais fontes de receitas fiscais, que compõe o Orçamento Fiscal, em % do PIB.

A análise isolada destes dados induz a uma conclusão que parece óbvia: a criação do orçamento da Seguridade Social foi uma proposta acertada, uma vez que após 8 anos da promulgação da Constituição Federal, a área social teve seus recursos financeiros quase duplicados em relação ao PIB. E, sendo parte integrante da Seguridade Social, espera?se comportamento semelhante em relação aos gastos com a saúde.

Contudo, a análise mais detida dos gastos dos recursos arrecadados pelo orçamento da Seguridade Social irá mostrar que não foi exatamente isso que ocorreu. O repasse de recursos da Seguridade Social para a saúde tem variado, no período pós?constitucional, de 1,6 a 2,5% do PIB, sem uma relação direta com o crescimento constante da arrecadação do orçamento da Seguridade social no mesmo período (Quadro III).

Mas, de fato, a criação da Seguridade Social alterou significativamente o perfil das prioridades e o volume de recursos aplicados na área social? Em relação à última parte da questão pode?se afirmar que a arrecadação financeira destas fontes teve um comportamento bastante positivo desde 1988 até hoje, fartamente beneficiado pelo incremento na arrecadação das contribuições sociais. De 1988 a 1990 a arrecadação fiscal era superior à das contribuições sociais. A partir de 1991 o OSS fica maior que o OF, chegando a 1996 com uma arrecadação 50% superior. Foi um crescimento extraordinário da arrecadação

das receitas da Seguridade Social em relação às de natureza fiscal (Gráfico I). Resta saber se este incremento foi direcionado para a área social.

Visando identificar o volume destes recursos efetivamente direcionados para a área social, o Gráfico II apresenta a evolução desses gastos em comparação com a arrecadação das principais fontes de receitas das Seguridade Social, em % do PIB. Foram excluídas, por não serem financiados com recursos da Seguridade Social, o financiamento das áreas de habitação, saneamento/meio ambiente e educação, ainda que, algumas ações relacionadas a estas áreas sejam financiadas com estes recursos (docentes de hospitais universitários, merenda escolar, saneamento de pequenas localidades realizadas pelo Ministério da Saúde, etc.).

Assim, o gráfico mostra a evolução das receitas das principais fontes da Seguridade Social e das áreas definidas na Constituição Federal como pertencentes a ela :previdência e assistência social, trabalho, saúde, alimentação e nutrição.

Fica evidente na análise do Gráfico II que os recursos das contribuições sociais não têm sido integralmente destinados às áreas sociais correspondentes. Ao contrário, o governo federal tem, sistematicamente, financiado outras áreas com estes recursos, da ordem de 1% a 2% do PIB, de acordo com a ano analisado, chegando a 3% do PIB durante o governo Collor.

A instabilidade da alocação federal dos recursos financeiros para a área de saúde reflete na ausência de uma estabilidade no fluxo financeiro para o setor, já que é a esfera de governo responsável por 2/3 dos recursos públicos gastos pelo SUS, como será demonstrado a seguir.
O Quadro IV mostra a execução orçamentária de cada esfera de governo, para o ano de 1995, tabelados a partir de estudo desenvolvido para o Colegiado Nacional de Secretários Municipais de Saúde ? CONASEMS 55 . Como pode ser observado, a União responde por 65% dos recursos públicos destinados a área de saúde, ficando os municípios com 21% e os estados com apenas 14%.
No ano de 1995 os 27 estados aportaram de seus orçamentos fiscais 0,4% do PIB para o setor saúde e todos os municípios somados aportam, no mesmo ano, aproximadamente 0,7% do PIB para o setor saúde.56

Quando comparamos a alocução de recursos para a área de saúde entre as esferas de governo fica evidente, em primeiro lugar, a forte dependência dos


55Oliveira Mozart e Cols. Gastos com a Força de Trabalho no Setor Saúde no Brasil. 1996. Mimeo.

56Segundo dados fornecidos pelo IPEA, o valor do PIB para o ano de 1995 foi de 658 bilhões de reais.

recursos financeiros da União .Além disso, a pouca participação dos estados, que, com a municipalização da saúde têm saído progressivamente do financiamento do SUS, alocando em média, no ano de 1995, 3,8% de seus orçamentos fiscais para a área de saúde. Os municípios aplicaram, neste mesmo ano, 8,7% de seus orçamentos fiscais na área de saúde.

Mesmo gastando um percentual maior de seu orçamento na área de saúde, os municípios têm uma receita disponível de apenas 16% do total das receitas tributárias do pais, enquanto os estados detêm 28% e a União 56%57. Ou seja, apesar de participar com um percentual maior de receita disponível para financiar o setor saúde, os municípios impactam pouco no montante global. Por outro lado, os estados que detêm quase o dobro das receitas tributárias dos municípios, aplicam apenas 3,8% delas na área de saúde.

2. O financiamento da área social, com recursos federais

Por tratar?se de uma definição bastante imprecisa do que realmente deve ser computado como gasto social, será adotado neste estudo a metodologia desenvolvida pela Diretoria de Política Social do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada IPEA, do Ministério do Planejamento e Orçamentos58.

Nesta metodologia o gasto social corresponde à finalidade do gasto ou área de atuação, independente do critério ou órgão do governo responsável pela ação. Deste modo, em determinadas áreas o gasto computado está distribuído por vários Ministérios, inviabilizando assim a comparação deste gasto com a execução orçamentária do Ministério correspondentes.59

O Quadro V apresenta o gasto social federal consolidado ano a ano de 1980 a 1996, em valores nominais, convertidos para reais (R$) de dezembro de 1996 60, em percentual do PIB61 e em valores per capita.

57Afonso, José Roberto. 1993. Divisão nacional dos recursos tributários pelos três níveis de governo. Rio de Janeira Mimeo.
58 O detalhamento da metodologia adotada está descrita no documento intitulado: "Dimensionamento e Acompanhamento do Gasto Social Federal", Diretoria de Política Social - IPEA ? 1997? Mimeo.
59Outra observação importante é que os gastos previdenciários dos aposentados e inativos do governo federal estão todos computados na previdência social, independente do Órgão de origem dos servidores.
60Valores convertidos para reais de dez/96 pelo IGP/DI da FGV De 1980 a 1993 valores médios/ano; de 1994/96 valores corrigidos mês a mês.
61Valor do PIB calculado sem as transferências intergovernamentais e sem as despesas financeiras com juros, encargos, amortização de dividas púbica interna e externa e manutenção do Banco Central.

Verificando a evolução desses gastos pode se notar uma tendência histórica de crescimento, tendo o gasto social evoluído de 64 para 94 bilhões de reais entre 1980 e 1996, com um incremento de 47%.

Apesar desta tendência ascendente, 2 períodos são bem identificados, por representaram quebra desta curva ascendente: o período da recessão do inicio da década de 80 (83 a 85) e os anos de 91 e 92. O ano de 1994 também interrompe a curva ascendente pós 1993, ainda que seja um único ano e, neste caso, um ano cujos dados são de análise bastante complexa, uma vez que convivemos com 3 padrões monetários no mesmo ano 62.

Todavia, é necessário verificar não apenas se há um crescimento per capita nos gastos sociais mas, se este crescimento acompanha o aumento da "riqueza nacional", medida pela evolução do Produto Interno Bruto (PIB). O Gráfico III mostra esta evolução, tendo o gasto social aumentado de9,1 para 12,3% do PIB entre 1980 e 199663, com um crescimento de 35%, intermediário entre os 47% de crescimento absoluto e os 11% de aumento por capita.

Além de analisarmos o gasto global realizado pelo Governo Federal na área social, tornasse necessário verificar esta evolução histórica de gastos para cada uma das áreas sociais. Para esta análise foram tabelados dados relativos aos gastos com alimentação e nutrição, saúde , saneamento e meio ambiente , habitação, educação, trabalho, previdência e assistência social (Quadro III).

Verificamos comportamentos diversos das diferentes áreas sociais nos períodos pré e pós constitucional. Como o comportamento geral dos gastos em valores per capita e em % do PIB é semelhante, do ponto de vista da tendência em cada uma das áreas sociais64, serão analisadas apenas as informações relativas aos gastos em percentual do PIB.

No período pré constitucional há uma queda acentuada nos investimentos federais na área de habitação e urbanismo, com exceção do ano de 1988 (Gráfico IV). Fica evidente que o Governo Federal sai progressivamente de financiamento desta área, tendência que permanecerá mesmo após a Constituição de 1988, evidenciando a falência do Sistema Financeiro da Habita cão (SFH).


62Cruzeiro, URV e Real
63Valor do PIB calculado sem as transferências intergovernamentais e sem as despesas financeiras com juros, encargos, amortização de dividas pública interna e externa e manutenção do Banco Central.

64Os gráficos que analisam o % do PIB tem tendências menos marcantes, já que, via de regra, as variações do PIB atenuam as variações anuais nos valores gastos

Ainda que com uma tendência à estabilização no período pré?constitucional, com exceção do período de recessão econômica, a área de saneamento e meio ambiente tem, após a década de 80, uma queda consistente, mostrando que, tal como a habitação, estas áreas deixaram de ser prioridade federal para os investimentos sociais no Brasil. De fato, os grandes projetos de infra?estrutura deixaram de ter importância na década de 90, quando estados e municípios tiveram que assumir as ações relativas ao controle ambiental e saneamento.

A área de alimentação e nutrição que mantinha uma tendência de crescimento contínuo ao longo da década de 80, tem seus investimentos fortemente retraídos a partir da década de 90, tendo participação cada vez mais reduzida nos gastos sociais nos últimos anos.

Na área de previdência social há uma clara tendência à diminuição dos gastos após 1982 e, mesmo após um aparente aumento de gastos no ano de 1986, volta a cair significativamente seus gastos nos 2 anos seguintes (Gráfico V).

Todavia, após o ano de 1988 ocorre um aumento significativo destes gastos, quando já começam a aparecer os impactos financeiros dos direitos sociais previdenciários e assistenciais inseridos na Constituição Federal.

Este aumento de gastos é interrompido durante o governo Collor e, nos dois últimos anos, sobe vertiginosamente. Tal aumento dos gastos previdenciários nos anos de 1995 e 1996 deve?se, em grande parte, a um processo de aceleração das aposentadorias no setor privado e, principalmente, no setor público 65, reflexos das propostas de reforma da previdência social em tramitação no Congresso Nacional, que restringe direitos e muda critérios para futuras aposentadorias.

Analisando este gráfico verificamos que as áreas de previdência e assistência social foram as responsáveis pelo grande incremento nos gastos sociais, ocorrido no período pós?constitucional. Para melhor exemplificar o que isto significa, o Gráfico VI apresenta a evolução dos gastos nas demais áreas sociais, excluindo a previdência e assistência social, e a arrecadação das fontes da Seguridade Social, com exceção da fonte sobre folha de pagamento de empregados e empregadores, arrecadada diretamente pelo INSS/Ministério da Previdência Social.

Esse gráfico mostra que, a partir de 1990, enquanto cresce a arrecadação das demais fontes, de pouco mais de 3% para 5% do PIB, o gasto nas outras áreas sociais sofrem queda no decorrer do mesmo período. Ou seja, grande parte do incremento do gasto social no período pós?constitucional deveu?se ao aumento dos gastos com a previdência e assistência social, mas não com as demais áreas sociais.


65Os gastos com inativos da União saltam de 6,9 bilhões de reais/ano em 1994 para 11,3
bilhões de reais em 1995, segundo dados fornecidos pelo IPEA.

De fato, o aumento do gasto social do governo federal nos últimos anos deveu se ao crescimento do gasto previdenciário (incluindo assistência e trabalho), devido a magnitude deste gasto, que já representa quase 2/3 dos gastos sociais do governo federal.66

Uma das áreas que maior impacto sofreu com a Constituição Federal foi a . do trabalho (Gráfico VII). Com gastos pouco significativos antes de 88, com a criação do seguro desemprego e do Fundo de Amparo ao Trabalhador, esta área evolui de um gasto de 0,04% do PIB para 0,5% em 1996.

Os gastos com a área de educação e cultura têm um comportamento surpreendente. Após uma queda nos gastos, como as demais áreas, entre 83 e 85, sobem continuamente os gastos per capita até o ano de 1988. Neste ano, quando é fixado o percentual de 18% dos gastos do orçamento fiscal federal com educação, os gastos per capita começam a diminuir, atingindo o menor patamar de gastos da série no ano de 1992. Contudo, a recuperação que ocorre dai em diante não foi suficiente para atingir o patamar dos gastos per capita de 1988. Ao contrário, os gastos de 1995 e 1996 são inferiores aos de 1994, que já é 32% menor que o gasto per capita do ano de 1988.

Os gastos per capita com a área de saúde tem um comportamento bastante peculiar ao longo deste período. Após ter apresentado um gasto de I ,75% do PIB em 1980, o gasto com saúde cai até o ano de 1986, quando são gastos 1,56% do PIB com o setor. A partir dai, há uma elevação destes gastos até atingir 2,52 % do PIB em 1989, quando atinge o maior gasto de toda a série histórica, voltando a cair até 1992.

Ou seja, no período pós?constitucional, e na contramão da universalização dos direitos à saúde, ainda que coerente com a proposta de redução dos gastos sociais e o enxugamento da máquina estatal proposta pelo governo Collor, a alocação federal de recursos para a saúde teve queda acentuada, iniciando lenta recuperação após 1993. Nos dois anos seguintes o gasto com saúde ficou praticamente estabilizado ao redor de 2% do PIB, voltando a cair em 1996, sem jamais retornar aos patamares dos gastos do período de 1987 a 1989.

66Por necessidade de comparação em série histórica, os gastos de previdência incluem os de assistência social, que foram separados apenas a partir de 1994. Todavia , sua participação no gasto total desta área foi, de 94 a 96, de apenas 2%

3. A regulamentação da transferência financeira entre as esferas de governo: da lei da 8.080/90 à NOB 01/96

Após dois anos da promulgação da Constituição Federal ocorre a regulamentação do SUS em lei complementar, a Lei 8.080/90, que regulamenta também, em seu artigo 35, os critérios de transferência financeira para estados municípios

É com a Lei 8.080/90 que são definidas as diretrizes gerais para o operacionalização do SUS: a descentralização das ações e serviços de saúde, com ênfase na municipalização; a direção única em cada esfera de governo; a redefinição de responsabilidades e atribuições de cada esfera de governo; a universalidade no acesso às ações e serviços de saúde; a integralidade no atendimento à saúde, com prioridade para as ações de caráter preventivo; a hierarquização dos serviços, com regionalização; a democratização nas tomadas de decisão, com participação da comunidade; o papel de gestor e regulador do setor público em relação aos serviços privados complementares, contratados ou conveniados; a descentralização do financiamento por critérios de transferência transparentes, com repasses regulares e automáticos de recursos a estados e municípios.

Em 1991 foi sancionada a Lei 8.142/90, que resgatou os mecanismos institucionais de controle social, vetados na Lei 8.080/90, reeditando os artigos vetados mas, ao mesmo tempo, impondo um conjunto de pré?requisitos legais para a descentralização da saúde, que seriam conhecidos como critérios para habilitação de estados e municípios à gestão descentralizada.

Estes critérios são: existência de fundo e conselho de saúde; contrapartida financeira para a saúde no orçamento fiscal de cada esfera de governo; comissão para elaboração de plano de cargos, carreira e salários; plano de saúde; e elaboração anual de um relatório de gestão.

A Constituição Federal de 1988 e as Leis 8.080/90 e 8.142/90 apontaram as diretrizes gerais para a organização de um Sistema Único de Saúde no pais que, em síntese, deveria enfrentar e superar, 4 grandes desafios:

1- Mudar o modelo de gestão do sistema de saúde, descentralizando-a e dando autonomia gerencial e financeira para cada esfera de governo, em um sistema hierarquizado, superando, pela primeira vez na história do país, os limites da gestão da saúde atrelada ao sistema previdenciário;

2- Universalizar e garantir ao conjunto da população brasileira, um atendimento à saúde de boa qualidade, gratuitamente, como responsabilidade

do estado, tendo como complementar o setor privado filantrópico e lucrativo de prestação de serviços de saúde;

3- Modificar o modelo de atenção à saúde, superando a dicotomia entre os procedimentos coletivos e preventivos, a cargo do Ministério da Saúde, e os procedimentos individuais e curativos, sob responsabilidade do INAMPS/Ministério da Previdência Social, garantindo a integralidade das ações sobre os indivíduos e o ambiente, rompendo com um sistema organizado pela oferta e passando progressivamente a um modelo que tivesse por base a epidemiologia e a organização com base territorial e clientela adscrita;

4- Democratizar as informações e garantir a participação da população na definição das prioridades da política de saúde, no acompanhamento de sua execução e na fiscalização do sistema em cada uma das esferas de governo.

Tarefas imensas para um sistema que já vinha desgastado junto a população aparecendo sempre para a opinião pública como sinônimo de fraudes, desmandos administrativos e baixa qualidade no atendimento. Impressão esta que, se tinha um lado verdadeiro, também atendia, e continua atendendo, aos interesses de grande parte da média, traduzidos pelas críticas de grande parte dos formadora de opinião, já que este é hoje um dos mercados mais cobiçados e lucrativos do Brasil, movimentando bilhões de dólares ao ano.

Sua trajetória pós constitucional tem sido bastante tumultuada, dificultando muito a implementação das propostas do SUS. Grande parte desta limitação devesse às restrições impostas pelo governo federal que, apesar de ter apoiado criação do SUS, teve comportamentos contraditórios em diferentes gestões do Ministério da Saúde, ainda hoje principal responsável pela condução do processo de descentralização da saúde.

Como exemplos destes comportamentos contraditórios do governo federal na implantação do SUS podemos destacar:

a) O veto dos artigos referentes ao controle social da Lei 8.080/90;

b) A criação de "critérios de habilitação" dos estados e municípios na 8.142/90, burocratizando e dificultando a descentralização, inclusive estando em contradição com o artigo 35 da lei 8.080/90 que previa transferência regular e automática de recursos do fundo nacional a fundos estaduais e municipais de saúde;
c) A imposição do pagamento de estados e municípios por produção de serviços, novamente contrariando o art. 35 da lei 8.080/80;

d) A especialização da fonte de contribuição sobre a folha de empregados e empregadores para o Ministério da Previdência Social, rompendo com o princípio de partilha de todas as fontes para a área social, conforme concepção original da seguridade social;

e) Manutenção da sistemática de transferência financeira através de convênios para estados e municípios nas NOB 01/91 e 02/92, e sua persistência até hoje em órgãos como a Fundação Nacional de Saúde, a Vig. Sanitária e nos recursos de investimento e de suplementação alimentar, possibilitando a persistência de mecanismos de transferência financeira clientelistas.

Por estes e outros motivos, os recursos financeiros provenientes do governo federal ainda não foram plenamente descentralizados por critérios técnicos e transparentes, apesar de todos os avanços conseguidos ao longo dos últimos anos.
Mudança importante para a reorganização do financiamento do SUS ocorreu no período pós?constitucional imediato, com a transferência do lNAMPS para o Ministério da Saúde, ao mesmo tempo em que o INSS Órgão arrecadador do Ministério da Previdência Social ? passaria a destinar 25% de seu orçamento (a contribuição sobre a folha de pagamento de empregados e empregadores) para o Ministério da Saúde.67
Veio do lNAMPS a mudança que mais influenciaria os rumos da organização do SUS a partir de 1991: a Norma Operacional Básica do SUS N° 01/91. Editada pelo Presidente do lNAMPS como Resolução N° 258, de 07 de janeiro de 1991, essa Norma, que deveria regulamentar a aplicação das Leis 8.080/90 e 8.142/90, mudaria os rumos do SUS.

A arrecadação centralizada e a prestação de serviços e ações de saúde municipalizadas cria a necessidade de mecanismos de transferência de recursos do governo federal aos estados e municípios.

O artigo 35 da lei 8.080/90 definiu que estas transferências deveriam ser feitas fundo a fundo( do fundo nacional aos fundos estaduais e municipais de saúde), de forma regular e automática, segundo alguns critérios:

1. 50% dos recursos por critério populacional;
2. Os outros 50% segundo uma associação dos seguintes indicadores:

67Este percentual de repasse foi decrescente a partir de 1990, deixando de existir em 1994, quando toda a Contribuição sobre a folha ficou exclusivamente para o pagamento das aposentadorias e pensões do Ministério da Previdência Social, como veremos adiante.

2.1. o perfil demográfico da região;

2.2. o perfil epidemiológico da população coberta;

2.3. características quantitativas e qualitativas da rede de saúde;

2.4. desempenho técnico, econômico e financeiro do período anterior;

2.5. nível de participação do setor saúde nos orçamentas estaduais e municipais;

2.6. previsão do plano qüinqüenal de investimentos;

2.7. ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo.

Sob o argumento correto da inviabilidade conjuntural de regulamentar o artigo 35 da Lei 8.080/90, pela dificuldade na operacionalização destes critérios, a NOB 01/91 redefiniu toda a lógica de financiamento e, conseqüentemente, de organização do SUS, consolidando um sistema de pagamento por produção de serviços ao setor público que permanece, em grande parte, vigorando até hoje.68
Estados e municípios passaram a receber por produção de serviços de saúde , executados nas unidades ambulatoriais e hospitalares próprias, nas mesmas tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impondo um modelo de atenção à saúde voltado para a produção de serviços e avaliado pela quantidade de procedimentos executados, independentemente da qualidade e dos resultados alcançados. Ou seja, continuou prevalecendo a estrutura de compra de serviços privados de saúde do lNAMPS, agora aplicado aos gestores públicos estaduais e municipais.

Ao pagar a rede pública pelos serviços executados o governo federal retira de estados e municípios a autonomia para a gestão do sistema de saúde, tanto das unidades próprias como dos serviços contratados e conveniados, que continuam a receber diretamente do lNAMPS, ainda que progressivamente os está dos ? e posteriormente os municípios passassem a autorizar esse pagamento.

Além disso, o pagamento por produção de serviços paga o que está nas tabelas de procedimentos ambulatorial (SAI/SUS) e hospitalar (SIH/SUS).

68Em relação ao pagamento das internações hospitalares por produção de serviços a mudança foi introduzida 6 meses antes, também pelo INAMPS, que implantou o Sistema de Informação Hospitalar do SUS - SIH/SUS para o setor público em 27 de julho de 1990, pela Portaria 227 do INAMPS, antecedendo, portanto, a publicação da NOB 01/91 que, neste caso, consolidou prática já instituída em julho de 1990.

induzindo à busca de um modelo que privilegia uma oferta crescente de serviços médico assistenciais, já que o repasse financeiro está atrelado a esta produção.

Finalmente, esta proposta de pagamento do setor público por produção de serviços, implantada pelo INAMPS em 1990 (Portaria N° 227, de 27 de julho de 1990) e em 1991 (NOB 01/91), foi introduzida em contradição com a Lei 8.080/90, que previa a transferência regular e automática de recursos financeiros, do fundo nacional aos fundos estaduais e municipais de saúde.

Na contramão desta sistemática a NOB 01/91 introduziu o convênio como instrumento para transferência financeira (mesmo que por pagamento de produção de serviços), gerando aí uma imensa burocracia para a prestação de contas que até hoje, mesmo não existindo mais o instrumento convenial e instituída a transferência fundo a fundo, os auditores do governo federal insistem em considerar a mesma lógica de prestação de contas de estados e municípios, objeto de conflitos constantes entre as 3 esferas de governo.

Na prática, exceto pela cessão de unidades assistenciais do governo federal para estados e municípios e o pagamento pelos serviços produzidos, a NOB 01/91 influenciou pouco o rumo da descentralização do sistema de saúde, a ponto da IX Conferência Nacional de Saúde (realizada em agosto de 1992), cujo tema central era a municipalização da saúde, apontar o cumprimento da Lei 8.080/90 como um dos principais objetivos do período seguinte.

No Diário Oficial da União de 10 de fevereiro de 1992 é publicada a Portaria N° 234, de 07 de fevereiro de 1992, que no seu Anexo I apresenta a Norma Operacional Básica SUS/92. Ainda editada pelo INAMPS, esta NOB segue, em linhas gerais, a NOB 01/91, mantendo intocados os mecanismos de pagamento por produção de serviços, da atenção ambulatorial e hospitalar, para o setor público estadual e municipal.

Em 1993 outra Norma Operacional Básica (Portaria N° 545 de 20 de maio de 1993) buscava um caminho de transição entre o anacrônico sistema de financiamento implantado pelas NOB 01/91 e SUS/92 e o preconizado na Constituição Federal e nas leis que a regulamentaram.

O processo político que gerou a NOB 01/93 foi bastante diferenciado daquele das NOB 01/01 e 01/92, que foram elaboradas sob a direção do INAMPS, seguinte uma tradição de gerenciar por Normas Operacionais, elaborados pela Direção Central, com pouca consulta externa.

Em agosto de 1992 havia sido realizada a IX Conferência Nacional de Saúde, cujo tema central era a Municipalização dos Serviços de Saúde (A Municipalização é o Caminho) e cujo relatório final apontava para o cumprimento da Lei 8.080/90,

com agilização da descentralização e municipalização da saúde, bem como o cumprimento de seu artigo 35, que definia a modalidade de transferência fundo a fundo dos recursos financeiros da União a Estados e Municípios.

Na esteira deste movimento, que era contemporâneo do processo de impeachmant do ex?presidente Collor, ocorre a mudança do governo federal e em janeiro de 1993 é apresentado ao Conselho Nacional de Saúde o documento "Descentralização das Ações e Serviços de Saúde ? A ousadia de cumprir e fazer cumprir as leis .

De janeiro a abril de 1993 este documento foi aperfeiçoado e tomou um caráter mais operacional, sendo finalmente publicado em maio de 1993 como a NOB 01/93, mantendo?se o subtítulo " A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei", mantendo a alusão ao cumprimento da Constituição Federal e das Leis 8.080/90 e 8.142/90.

Na elaboração da NOB 01/93 o objetivo central era fazer a transição do sistema instituído pelas NOB 01/91 e 01/92 sem solução de continuidade e sem regras rígidas, respeitando?se o estágio de desenvolvimento da descentralização em cada região do país, sem, contudo, deixar de apontar o ramo desejado para o SUS a médio e longo prazo.

Outra preocupação sempre presente foi a de fortalecer a pactuação entre as esferas de governo, condição considerada indispensável para o êxito da descentralização. A Comissão Intergestores Tripartite, que normalmente já havia sido criada em julho de 1991 (Portaria GM No 1.180), mas que funcionava de forma irregular ao longo de 91 e 92, passou a ter reuniões quinzenais em 1993 e foram criadas as Comissões Intergestores Bipartite (criada pela NOB 01/93).

Assim, respeitando a diversidade na organização e funcionamento do SUS, a NOB/SUS 01/93 criou 3 modalidades de gestão para os municípios (incipiente, parcial e semiplena) e 2 para os estados (parcial e semiplena), ficando a opção a uma das modalidades de gestão a cargo dos estados e municípios, após cumprirem os pré?requisitos da Lei 8.142/90.

Os municípios que estivessem iniciando a organização de seu sistema municipal de saúde deveriam optar pelas gestão incipiente ou parcial onde, embora continuassem recebendo transferência federal de recursos por produção de serviços, passavam a ter controle de parcela da gestão assistencial dos prestadores contratados e conveniados, com autonomia variável nos diferentes estados da federação.

Caso a opção do município fosse a gestão semiplena, passaria a receber diretamente do fundo nacional ao fundo municipal de saúde o montante de

recursos definido pela Comissão Intergestores Bipartite Estadual para o município, tendo autonomia gerencial sobre a alocação destes recursos, todos eles voltados para a organização da assistência à saúde.

Durante a vigência da NOB 01/93 (1994 a 1996)69, 63% dos municípios brasileiros (excluídos aqueles criados a partir de 1997) habilitaram?se em alguma forma de gestão, ainda que exista uma grande variação nestes percentuais entre os estados, refletindo o desenvolvimento desigual da descentralização da saúde no Brasil. Desse total, apenas 3% (144) dos municípios aderiram à gestão semiplena, forma mais avançada entre as definidas pela NOB 01/93 para a gestão municipal.

Apesar de representar uma amostra quantitativa relativamente pequena dos municípios brasileiros, eles, somados, respondiam por 18% da população brasileira e consumiam 24% dos recursos federais destinados à assistência no país, sendo que em vários estados este percentual excedia a 40%, uma vez que são municípios, em sua grande maioria, de médio e grande porte concentrando grande parte da referência estadual nos serviços de saúde de alta complexidade e custo.

A despeito de ter atingido êxito na habilitação dos municípios, a situação da gestão estadual do SUS foi pouco modificada com a NOB 01/93. Ainda que normalmente habilitados alguns estados que atingiram esta situação em nada modificaram sua relação com a União, seja sob o aspecto gerencial ou mesmo da descentralização financeira. Pode?se afirmar que a habilitação dos estados à NOB 01/93 foi apenas formal, já que não alterou sua relação gestor/prestador de serviços de saúde em relação à esfera federal.

Apesar dos avanços conseguidos com a NOB 01/93, 3/4 dos recursos federais de assistência ainda eram repassados através do pagamento por produção de serviços, igualando estados e municípios, sob este aspecto, aos demais prestadores privados de serviços de saúde. Estes municípios e estados pertencem ao que Médici 70 define como descentralização tutelada, ao contrário dos municípios em

69Na prática, a NOB 01/93 vigorou até fevereiro de 1998, uma vez que somente a partir de março deste ano foram reiniciadas as habilitações de municípios conforme a NOB 01/96, não havendo qualquer habilitação de município entre novembro de 1996 e fevereiro de 1998.
70 Para Médici a descentralização pode ser dependente ou autônoma. No primeiro caso, os recursos ainda são da esfera de governo "acima" e, no segundo, realizados com recursos próprios da esfera correspondente. Sendo o SUS um caso de descentralização dependente, ele ainda ser classificado como descentralização tutelada ou vinculada. No primeiro caso, os recursos são negociados. Na descentralização vinculada os repasses financeiros são efetuados de forma automática, por critérios constitucionais ou legais. O SUS convive hoje com estas duas formas, buscando migrar da descentralização tutelada para a vinculada, sendo esta hoje representada pelos municípios habilitados em gestão semiplena.

gestão semiplena que avançaram para a gestão descentralizada vinculada, com critérios de repasse definidos por uma comissão nacional, constituída por representantes dos municípios e estados (organizados em entidades nacionais71 ) e pelo Ministério da Saúde.

A partir de 1993 a Comissão Intergestores Tripartite ? CIT ? é responsável pela pactuação entre os gestores dos três níveis de governo em relação a operacionalização do SUS, a partir das linhas gerais da política nacional de saúde, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde. A CIT passa a ser um fórum importante na negociações dos aspectos relacionados à gestão do SUS nos três níveis de governo, na relação com os prestadores privados contratados e conveniados, na solução de impasses nas negociações da Comissões lntergestores Bipartite e na coordenações de ações políticas, visando o fortalecimento e o financiamento mais adequado para o setor saúde.

Os Secretários Estaduais de Saúde, organizados no Conselho Nacional de Secretários de Saúde ? CONASS, e os Secretários Municipais de Saúde, organizados no Colegiado Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASEMS, passam a ser importantes atores em todo o processo de implantação do SUS, atuando na CIT e no Conselho Nacional de Saúde CNS, bem como nas diversas comissões técnicas vinculadas a ambos os fóruns
.
O caráter deliberativo do CNS em relação à política nacional de saúde seus desdobramentos, inclusive financeiro, e a constante pactuação feita na CIT; nem sempre transcorreu de maneira tranqüila nos últimos anos. De um lado por ser a CIT mais ágil e composta por gestores e de outro pela tênue linha que separa os aspectos operacionais das deliberações políticas, com alguma freqüência os encaminhamentos da CIT foram questionados pelo CNS. A fórmula encontrada para superar estas divergência foi o encaminhamento das decisões da CIT para homologação no CNS que, se resolveu politicamente a questão, não deixou de ser, em muitos casos, uma solução formal, já que a homologação muitas vezes ocorre após fatos consumados.

Quanto aos aspectos do financiamento, diferente do que ocorria com as NOB 01/91 e NOB SUS/92, a partir da NOB 01/93 foi possível atribuir um teto para a assistência hospitalar ( em novembro de 1994). Ou seja, além do tem físico (número máximo de internações admitidas), é fixado também um teto financeiro. Para a assistência ambulatorial é criado inicialmente a RCA (Recursos para a Cobertura Ambulatorial), valor do teto estadual obtido pela multiplicação da população pela UCA (Unidade de Cobertura Ambulatorial).

71O Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde ? CONASEMS e o Conselho de Secretários Estaduais de Saúde ? CONASS.

Em novembro de 199472 a RCA e a UCA são extintas, passando a existir um teto global de assistência, ambulatorial e hospitalar. Assim, a partir de 1994 a CIT pactua o teto financeiro para cada estado (que deve ser aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde), ficando a cargo das Comissões Intergestores Bipartite definir os tetos municipais (que deve ser aprovado pelo Conselho Estadual de Saúde).

A definição dos tetos estaduais foi conseqüência da implantação da gestão semiplena, que somente ocorreu em novembro de 1994,3 meses após a assinatura pelo Presidente da República, do Decreto N° 1.232 de 30 de agosto de 1994, que possibilitava a transferência financeira fundo a fundo. Ou seja, para que o Ministério da Saúde pudesse pagar os municípios em gestão semiplena, deduzindo este valor do teto financeiro de cada estado, era imprescindível atribuir um valor financeiro global para cada estado.

Em 1995, o Ministro da Saúde, avaliando o gasto do segundo semestre de 1994 por estado e diminuindo o percentual de internações de todos os estados para 9%/pop/ano, fixa os novos tetos financeiros que passam a vigorar a partir de março de 95, totalizando 571 milhões de reais/mês, 15 milhões de reais inferior ao fixado para novembro de 1994.

Feitos estes ajustes os estados passaram a ter um teto financeiro global para a assistência, do qual eram deduzidos os valores dos municípios em gestão semiplena e o restante pago por produção de serviços (como nas NOB 01/91 e 01/92), até o teto financeiro global fixado.

Em novembro de 1995 há nova mudança nos tetos financeiros estaduais fazendo com que o teto Brasil de 571 milhões de reais/mês passe para 587 milhões de reais/mês, valor que com o abono de 25% concedido em novembro, retroativo a julho de 1995, totaliza 734 milhões de reais/mês.

A partir de fevereiro de 1998 foi implantado o PAB, modificando os valores dos tetos estaduais, mês a mês, até maio. Estas mudanças ocorreram devido à habilitação dos municípios em gestão plena da atenção básica. Ou seja, na medida que os municípios passavam a receber o PAB, no valor de R$ 10,00/hab/ano, os tetos estaduais eram revistas nos mesmos valores.

Em junho de 1998 é publicado o novo teto dos estados, através da Portaria GM N° 2.971, de 09 de junho de 1998. Com esse novo reajuste, a diferença entre o menor e o maior teto estadual per capita para custeio assistencial caiu para 1,8 vezes, sendo o menor per capita do Amapá (R$ 40,00) e o maior de São

17Apesar de formalmente os tetos terem sido definidos em novembro de 1994 eles somente serão efetivados após nova revisão, ocorrida em marco de 1995.

Paulo (R$ 72,00). Houve um reajuste global do recurso para assistência à saúde de 9,19% variável entre os estados, com reajuste maior para estados com um valor do teto de custeio menor, variando de um acréscimo de 51% no Amapá até um reajuste de apenas 3,67% no Paraná.

Apesar dos avanços, a NOB/SUS 01/93 não conseguiu superar vários obstáculos da descentralização, entre os quais pode se destacar:

ü ritmo da descentralização, com transferência financeira fundo a fundo, foi muito aquém do esperado, atingindo apenas 144 municípios e nenhum estado;

ü a transferência financeira fundo a fundo ocorreu apenas na área assistência, não incorporando as demais ações da área de saúde, cujas transferência financeiras a estados e municípios continuaram ser feita através de convênios;

ü a avaliação do desempenho dos recursos descentralizados foi feita apenas em cima do quantitativo de procedimentos em saúde, não incorporando nenhum componente de avaliação de resultados ou de qualidade;

ü a mudança no modelo de atenção à saúde foi muito pouco expressiva, ficando restrita a experiências isoladas de alguns municípios, não representando assim o salto de qualidade esperado e necessário para a consolidação do SUS;

ü a existência de uma tabela de pagamento nacional é única limitou propostas mais avançadas de relação com o setor privado complementar, ao mesmo tempo que impôs limites importantes à reorganização da atenção dentro do próprio setor público.

É diante desse quadro, e visando superar estes limites da descentralização, da gestão e do financiamento, que surge outra Norma Operacional do SUS, a NOB 01/96 (Portaria N° 2.203 de 05 de novembro de 1996).

Discutida durante mais de um ano e publicada em novembro de 1996, a NOB 01/96 prevê mudanças nas formas de repasses financeiros, buscando resgatar parte dos princípios legais de transferência regular e automática fundo a fundo, mudanças nas modalidade de gestão do SUS e ampliação da autonomia dos municípios e estados para a gestão descentralizada.

Foram criadas duas modalidade de gestão para estados (gestão avançada e plena do sistema estadual de saúde) e duas para os municípios (a gestão plena da atenção básica e a gestão plena do sistema municipal de saúde).

A NOB 96 define a passagem direta do fundo nacional aos fundos municipais de saúde de todos os recursos de assistência ambulatorial básica, para os municípios habilitados na gestão plena da atenção básica. Ou seja, os valores hoje pagos por procedimentos para os grupos de AVEIANM (vacinas, curativos inspeção sanitária, visita domiciliar, etc.), as consultas em especialidades médicas básicas (clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia e pequena cirurgia ambulatorial) e os procedimentos preventivos de odontologia serão repassados a todos os municípios habilitados na Gestão plena do básico, a partir de um valor per capita (o PAB, Piso de Assistência Básica).

O valor do PAB foi fixado em R$ 10,00/habitante/ano e destina?se ao custeios da assistência "básica" da população. Em janeiro de 1998 o PAB muda, por força de Portarias do MS, aprovadas na CIT, passando a chamar Piso de Atenção Básica, tendo uma parte fixa (o PAB original) e outra variável, composta por incentivos para o programa de agentes comunitárias de saúde ? PACS e programa de saúde da família ? PSF, para a aquisição de medicamentos básicos, vigilância sanitária e combate a carências nutricionais.

Rompe?se assim, pelo menos na atenção básica à saúde, com o pagamento por produção de serviços, devendo ser repassado, caso a proposta seja plenamente implementada, aproximadamente 1,8 bilhões de reais diretamente do fundo nacional aos fundos municipais de saúde.

É criada a gestão plena para estados e municípios, que nesta fase de gestão passam a responsabilizar?se não apenas pela assistência, como já ocorria na gestão semiplena, mas também pelo conjunto das demais ações hoje ainda não descentralizadas e sob responsabilidade da Secretaria de Vigilância Sanitária e ainda sem definição precisa de qual mecanismo de repasse financeiro, as ações de controle de endemias da Fundação Nacional de Saúde.

Também a habilitação dos estados deixa de ser "virtual", possibilitando que o gestor estadual assuma seu papel legal no âmbito do SUS, deixando de concorrer com os municípios pela prestação de serviços de saúde e incorporando a responsabilidade sanitária correspondente ao seu nível de gestão.

A resposta dos municípios às propostas de habilitação da NOB 01/96 foi surpreendente. Na prática, a NOB entrou em vigor em 1998. Assim, de março até o mês de outubro, 90,85% municípios habilitaram?se a alguma das modalidades de gestão, sendo 4.553 na gestão plena da atenção básica e 449 na gestão

plena do sistema municipal de saúde. Deste modo, em outubro de 1998 apenas 504 municípios não estavam habilitados a alguma modalidade de gestão na NOB 01/96 (Quadro VI).

Quanto aos estados, Distrito Federal, Alagoas e Minas Gerais estão habilitados na gestão plena do sistema estadual de saúde e Rio Grande do Sul na gestão avançada.

Outro ponto que merece destaque na NOB 01/96 e a criação do Índice de avaliação de resultados ? IVR. Com a sua implantação, que ainda não ocorreu, espera?se iniciar mudanças qualitativa no SUS, evoluindo do atual modelo de avaliar o gasto em saúde pela produção de serviços assistenciais para medir o impacto das ações de saúde desenvolvidas. Estes resultados seriam balizados por um conjunto de metas definidas nas Comissões Intergestores Bipartite73 e negociadas com o Ministério da Saúde. Deste modo, ao final de um período poderemos medir não a quantidade de procedimentos mas indicadores de resultados e, dentro de certos limites metodológicos, de qualidade da atenção à saúde ofertada.

Coerentes com a Constituição Federal e a Lei Orgânica da Saúde, estados e municípios têm defendido, desde 1990, a plena autonomia financeira destas instâncias para a gestão de seus sistemas de saúde. A União insiste em manter a tutela nos repasses financeiros, avançando lentamente nesta direção. Ainda assim, a democratização da informação e decisão no SUS caminhou a passos largos, quando comparado às demais áreas sociais. Tanto a criação de instâncias intergestoras de decisão, a nível federal e estadual, quanto os conselhos de saúde, nos três níveis de governo, representaram avanços inequívocos nesta direção.

Existem hoje, normalmente constituídos, uma Comissão Intergestores Tripartite e um Conselho Nacional de Saúde, Comissões Intergestoras Bipartite e ConseIhos Estaduais de Saúde em todos os estados e mais de 5.000 Conselhos Municipais de Saúde. Além disso, todo o sistema de informação em saúde está disponível para consulta pública, seja em relação aos procedimentos realizados, por estabelecimento e município, seja em relação aos valores pagos.

Legalmente, todas as Secretarias Municipais de Saúde devam fazer, trimestralmente, uma audiência pública de prestação de contas74 aos Conselheiros de Saúde e aberta aos usuários do SUS, independente da prestação de contas anual

73 Instância intergestores estadual, composta por representantes dos Conselhos de Secretários Municipais de Saúde ? COSEMS, organizados em cada estado, e por representantes, em igual número, da Secretaria Estadual de Saúde corresponde.
74Nas Câmaras Municipais, no caso dos municípios, ou Assembléias Legislativas, para os estados.

que faz ao Legislativo ou ao próprio Conselho de Saúde. Todo ano os orçamentos e a execução orçamentária na área de saúde têm que ser aprovados pelos respectivos Conselhos de Saúde, nos três níveis de governo.

Ainda que os recursos descentralizados para assistência correspondam a mais de 80% do total dos recursos de custeio e investimentos transferidos a estados e municípios, somente a partir da NOB 01/96 é que as áreas de vigilância, sanitária, medicamentos, controle de endemias, saneamento e zoonoses deverão ser descentralizados por critérios técnicos, acabando assim com a prática dos convênios, ainda hoje existentes nestas áreas.

4. Receitas e despesas federais com a área de saúde nos últimos anos

Ao longo dos últimos anos o Cofins e a Contribuição Social sobre o Lucro de Pessoas Jurídicas têm sido as principais fontes de financiamento do setor saúde, uma vez que, a partir de 1994, a fonte de Folha de Pagamento de Empregados e Empregadores, recolhida pelo INSS, deixou de ser repassada ao setor saúde, ficando exclusivamente para o financiamento das aposentadorias e pensões sob responsabilidade do Ministério da Previdência Social.

Em 1997 o Cofins e a Contribuição sobre o Lucro de Pessoas Jurídicas eram as principais fontes de financiamento do setor saúde agregando?se a elas a CPMF (Quadro Vll). O Fundo de Estabilização Fiscal (FEF), que desvincula da área social 20% das receitas de todas as fontes de financiamento da Seguridade Social, devolve parte destes recursos (principalmente da CPMF) para a saúde.

Comparando as fontes de ambos os orçamentos, fica evidente a substituição de receitas do Cofins e da Contribuição Sobre o Lucro de Pessoas Jurídicas, que em 1997 aportaram 11,5 bilhões de reais para o Ministério da Saúde e em 1998 irão destinar apenas 6,7 bilhões, enquanto a CPMF sobe de 4,8 bilhões em 1997 para 6,6 em 1998, além dos 20% do FEF.

O Quadro VIII apresenta o orçamento aprovado para o MS para 1997, a execução orçamentária do ano e o orçamento aprovado pelo Congresso Nacional para o ano de 1998.

O Ministério da Saúde distribuiu internamente seus recursos entre os diferentes órgãos, segundo o orçamento e sua execução no ano de 1997. Como pode ser observado, o Fundo Nacional de Saúde responde pelo grande percentual de gastos do MS com outros custeios e investimentos. Excluído o pagamento de pessoal e divida, que consumiu em 1997 um total de 6 bilhões de reais, fica com o Fundo Nacional de Saúde a responsabilidade pelo pagamento de todas as

ações assistenciais financiadas pelo MS, que deverão consumir mais de 80% do total dos recursos disponíveis.

A Fundação Nacional de Saúde que detinha um orçamento de I ,5 bilhões de reais em 1997 executou apenas I bilhão, tendo um contigenciamento de pouco mais de 500 milhões de reais no orçamento aprovado pelo Congresso Nacional. A CEME e o INAN, extintos em 1997, terão suas atribuições financeiras transferidas ao Fundo Nacional de Saúde.

Em termos da execução orçamentária global, o que pode ser observado é o contigenciamento de 1,7 bilhões de reais durante o ano de 1997 (valor aprovado de 20,5 bilhões de reais e executado de 18,8 bilhões). Para o ano de 1998 o orçamento aprovado é I,0 bilhão de reais inferior ao aprovado para o ano anterior, caindo de 20,5 para 19,5 bilhões de reais.

Argumenta a área econômica do governo que o orçamento 1998 é igual ao executado em 1997. Contudo, novamente sobre o valor destinado para 1998 foi feito, em setembro de 1998, novo contigenciamento no orçamento federal, da ordem de 1,1 bilhão de reais.

Como o Ministério da Saúde não mais dispõe de serviços de saúde (com raras exceções) foi fixado um teto estadual para transferências dos recursos de custeio ambulatorial e hospitalar aos estados e municípios, apresentado anteriormente. A partilha dos recursos financeiros em cada estado é definida pela CIB em cada estado, com base na série histórica de gastos ? que reflete a capacidade instalada e a complexidade da rede de serviços de saúde existentes ? e na programação ascendente realizada (Programação Pactuada e lntegrada?PPl).

Definidos os valores financeiros de cada município, a forma de repasse financeiro depende da habilitação de cada um dos municípios. Aqueles que são habilitados (no caso da NOB 01/93) na forma de gestão incipiente ou parcial recebem as recursos ambulatoriais e hospitalares de acordo com os serviços produzidos, segundo as tabelas de remuneração do SUS, até o teto fixado. O mesmo ocorre com todos os prestadores de serviços de saúde existentes em cada um desses municípios ? o município autoriza e a União deposita o valor correspondente na conta de cada um dos prestadores de serviços de saúde existentes em cada um desses municípios - o município autoriza e a União deposita o valor correspondente na conta de cada um dos prestadores de serviços.

No caso de município não habilitado em nenhuma forma de gestão, o estado autoriza o pagamento, que também é efetuado diretamente pela União .Finalmente , o município habilitado em gestão semiplena (ou plena, na NOB 01/96} recebe todo o dinheiro do teto financeiro definido pela CIB e passa a responsabilizar?se pelo pagamento de todos os prestadores de serviços de saúde sob sua gestão.

Na NOB 01/96 o mecanismo é semelhante, embora existam apenas duas modalidades de gestão: a gestão plena da atenção básica e a gestão plena do sistema municipal de saúde. No primeiro caso o município recebe diretamente o recurso correspondente à atenção básica, agora per capita e não mais por produção de serviços. As ações de saúde de média e alta complexidade e as internações hospitalares continuam a serem pagas por procedimento, como ocorre hoje.

Na gestão plena do sistema municipal de saúde o município recebe todo o recurso financeiro do teto, que agora incluí, além da assistência ambulatorial e hospitalar, as ações de vigilância sanitária, medicamentos básicos, combate a carências nutricionais e, brevemente, o controle de doenças transmissíveis, passando a pagar os prestadores de serviços de saúde, como já ocorre na gestão semiplena.

Os estados também podem habilitar?se na NOB 01/96 a duas modalidades de gestão: a gestão avançada e a plena do sistema estadual de saúde. No primeiro caso assumem o pagamento do PAB dos municípios não habilitados e da média complexidade ambulatorial destes municípios. Caso o estado se habilite na gestão plena do sistema estadual de saúde ele passa a receber, do Fundo Nacional para o Fundo Estadual de Saúde, a totalidade dos recursos.

Contudo, por mais que sejam aperfeiçoados os mecanismos de partilha entre as esferas de governo, persiste o grande obstáculo a ser transposto: a instabilidade das fontes de financiamento e, por conseqüência, do volume de recurso para o setor saúde.

5. Perspectivas no financiamento da saúde

Após conhecermos a evolução do gasto social no Brasil nos últimos ano é possível afirmar que, se há uma crise fiscal no país ela não decorre da frustração das receitas das contribuições sociais. Ao contrário, houve um incremento substancial da arrecadação das fontes de financiamento Seguridade Social no período pós constitucional, mais que dobrando em lar real e aumentando 85% em relação ao valor do PIB. A grande questão que estes recursos não venham sendo integralmente destinados ao financiamento da áreas da Seguridade Social.

Além deste fato, quando desmembramos os gastos, separando tanto a arrecadação como os gastos com previdência social, já que é uma área que tem financiamento de base contributiva, verificamos que há, a partir de 1990, uma queda nos gastos sociais das áreas pertencentes à Seguridade Social, ainda que arrecadação das demais fontes tenha crescido no mesmo período.

Portanto, quando a justificativa a reforma da área social aponta para um "excesso de demanda na área social" 75, inviabilizando um eventual Estado de Bem?estar Social no Brasil, certamente que se refere a área previdenciária, incluindo os componentes de assistência e trabalho, já que, nas demais áreas sociais, os gastos têm sido, genericamente, decrescentes ao longo da década de 90, em relação à evolução do PIB.

Nas áreas sociais não pertencentes à Seguridade Social o quadro é ainda pior. Como foi possível observar nos dados apresentados, o gasto com saneamento e meio ambiente e com habitação e urbanismo caíram muito no período pós?constitucional. Em relação aos gastos com educação registra se também uma queda após o ano de 1990, acompanhando, neste caso, o comportamento da área de saúde.

Apesar do crescimento observado na arrecadação das contribuições sociais, a participação da saúde no montante destes recursos caiu progressivamente. Ou seja, ainda que tenha havido um crescimento real dos valores arrecadados pela Seguridade Social, o percentual destes recursos atacados no Ministério da Saúde sofreu uma queda de 1988/89, em % do PIB, até o ano de 1992, com lenta recuperação posterior, sem atingir os patamares do período pós?constitucional imediato.

Cientes destes problemas do setor, alguns deputados constituintes ligados à área de saúde conseguiram inscrever nas disposições transitórias da Constituição Federal a vinculação de 30% do orçamento da Seguridade Social (exceto seguro desemprego) para a saúde. As leis de diretrizes orçamentarias (LDO) dos anos seguintes, até 1993, mantiveram a vinculação, sem que isto tivesse surtido efeito prático na alocação de recursos, uma vez que várias atividades como merenda escolar, pagamento de docentes de hospitais universitários, etc. eram contabilizados como gastos "com a área de saúde".

Já a partir da LDO de 1994 este dispositivo constitucional foi vetado pele Executivo Federal, com a justificativa de ser "contrário ao interesse público". Ou seja, ao mesmo tempo que a Constituição de 1988 universalizava o direito à saúde e responsabilizava o Poder Público por garanti-lo, a participação proporcional do Ministério da Saúde no orçamento da Seguridade Social e o percentual do PIB destinado ao setor diminuiriam nos seguintes a 1989.

Visando voltar a garantir o que as disposições transitórias da Constituição de 1988 já asseguravam, os deputados federais Waldir Pires e Eduardo Jorge apresentaram, em 1993, emenda a Constituição vinculando 30% do orçamento da Seguridade


75Documento elaborado pela Câmara de Reforma do Estado, sob Coordenação Ministro Chefe da Casa Civil e composto pelos Ministros da Administração e Reforma do Estado, do Trabalho, da Fazenda, do Planejamento e Orçamento e do Estado Maior das Forças Armadas, intitulo Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado.

Social (exceto os recursos destinados ao seguro desemprego) e 10% das receitas resultantes de impostos da União, dos estado, DF e dos municípios para a saúde, que ficou conhecida como Proposta de Emenda Constitucional 169 (PEC 169).

Posteriormente um substitutivo do deputado Darcísio Pierondi muda a proposta para 30% da Seguridade Social a ser alocado pela União e 10% das recursos das receitas resultantes de impostos de estados, DF e municípios para a saúde. Este substitutivo já foi aprovado nas diversas Comissões pelas quais tramitou e espera para ser apreciado no plenário do Congresso Nacional.

A experiência de votações no legislativo federal nos últimos anos tem demonstrado que matérias desta natureza somente são aprovados se contar com o apoio do executivo. Apesar do documento apresentado pelo governo federal 76, anunciando 1997 como a "ano da saúde", assumir compromissos com a aprovação desta PEC 169, somente com a entrada do Ministro José Serra houve avanço no sentido de negociar alguma vinculação constitucional, ainda que em patamares inferiores aos propostos originalmente na PEC 169.

Esta luta pela estabilidade do financiamento do setor saúde tem sempre esbarrado na resistência da equipe econômica, que sempre foi contrária a qualquer vinculação de receita ou mesmo de percentual para qualquer setor, particularmente para a área social.

Ao contrário, as tentativas reiteradas são de retirar a vinculação para a área educacional e, se possível, acabar com o orçamento da Seguridade Social, para não "engessar" a execução orçamentária. O que este argumento pretensamente "técnico" esconde é a luta política pelo poder de conduzir a seu livre arbítrio as políticas de prioridade de alocação de recursos no país (ou nos estados e municípios).

A exceção aparente a esta regra ocorreu na criação da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira?CPMF vinculada à saúde. Na prática, a CPMF funcionou como uma fonte adicional de recursos, permitindo que fossem desviados recursos de outras fontes como o COFINS e a Contribuição Social sobre o Lucro de ressoas Jurídicas que vinham em montante superior para a área de saúde77 .

76Ministério da Saúde. 1997 ? O Ano da Saúde no Brasil. Ações e Metas Prioritárias. Lançado em 20 de março de 1997, pelo Ministro da Saúde e Presidente da República.

77Em 1996 a execução orçamentária do Ministério da Saúde foi de 14,4 bilhões de reais, sem CPMF. Para 1997 este orçamento passou a ser de 20,5 bilhões de reais, com uma estimativa de arrecadação inicial de aproximadamente 5,3 bilhões de reais da CPMF. Todavia, a arrecadação da CPMF no ano de 1997 foi de 6,7 bilhões, valor 1,4 bilhões superior ao inicialmente previsto. Soma?se a este fato o contigenciamento de 1,7 bilhões no orçamento do Ministério da Saúde, que executou apenas 18,8 bilhões em 97. Isto significa que em 1997 a saúde teve 3,1 bilhões de reais a menos, sendo 1,4 bilhões de excesso de arrecadação da CPMF e 1,7 de corte no orçamento aprovado no Congresso Nacional.

Se do lado da receita não tem havido incremento, a utilização dos recursos com a descentralização aponta uma perspectiva mais animadora, em particular com a proposta da nova NOB/96, que incrementa o repasse financeiro fundo a fundo e cria mecanismos que permitem a avaliação não apenas do processo mas do resultado da ação em saúde.

Além disso, se plenamente implantada, a NOS 01/96 possibilita a programação e controle mais efetivo dos gastos do setor, ao mesmo tempo em que incorpora áreas como o controle de endemias, saneamento básico, assistência farmacêutica, combate a carência nutricionais e vigilância sanitária, que passam a ter seus recursos transferidos fundo a fundo em função de critérios técnicos evitando as costumeiras ingerências políticas existentes nas relações conveniais entre os poderes públicos das diferentes esferas de governo.

As instâncias Intergestores Bi e Tripartite são outro grande ganho para o SUS, uma vez que servem para integrar e desenvolver uma parceria que tem dado resultados positivos, diminuindo em muito os conflitos e possibilitando uma ação mais efetiva do sistema de saúde.

O controle e avaliação descentralizado mostrou ser muito mais efetivo, não apenas no combate às fraudes e desvios, como também na rápida migração que vem sendo feita em direção à gestão de qualidade. Neste sentido a experiência com os 144 municípios em gestão semiplena, e os atuais 436 em gestão plena do sistema, tem sido bastante positiva.

A perspectiva da gestão plena do sistema municipal e estadual de saúde é também outro aspecto positivo, uma vez que a autonomia de gestão de todo o território poderá ser feita de maneira a garantir a integralidade da intervenção, rompendo com a dicotomia do curativo/individual versus o preventivo/coletivo, segmentação há muito superada na teoria mas com grandes entraves para sua efetivação.


Para 1998 o quadro é semelhante. O orçamento aprovado pelo Congresso Nacional destina tão somente 19,5 bilhões de reais para o Ministério da Saúde, apesar da LDO aprovada pelo Congresso Nacional e sancionada pelo Executivo, determinar que o orçamento 1998 para a saúde não fosse inferior ao de 1997. A previsão de arrecadação da CPMF, feita pela área econômica, é de 8,2 bilhões de reais para o próximo ano. Subtraindo?se dos 19,5 bilhões de reais o valor da CPMF, sobram 11,3 bilhões para as demais fontes da Seguridade Social para financiar o Ministério da Saúde em 1998, contra 14,4 bilhões em 1996, sem que tenha havido qualquer previsão de queda da arrecadação naquelas fontes para o próximo ano.

Ou seja, mantidas as regras pactuadas na criação da CPMF, o orçamento do Ministério da Saúde para 1998 deveria ser, no mínimo, de 14,4 + 8,2 bilhões de reais = 22,6 bilhões de reais, valor aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde para o próximo ano. Como este valor é de apenas l 9,5 bilhões de reais, a área econômica irá subtrair outros 3,1 bilhões em 1998.

Como em qualquer processo social, ainda que a prática às vezes rompe os pactos firmados, é possível afirmar que tanto em relação à descentralização quanto à democratização do processo de tomada de decisão, o SUS é um exemplo bem sucedido de reforma do estado na área social, a despeito do longo caminho a ser percorrido na busca da eqüidade no sistema de saúde, que continua como um objetivo a ser alcançado.

A partir do exposto, a busca de solução para o problema do financiamento ao setor saúde no Brasil deve responder a três grandes desafios:

a)definição de um patamar financeiro adequado e em consonância com o estágio de desenvolvimento da economia brasileira, dos seus estados e municípios;

b) estabilidade nas fontes de financiamento do setor saúde; e, finalmente,

c)estabelecimento de mecanismos transparentes e duradouros para a descentralização dos recursos, caso seja mantida na reforma tributária ainda em debate no Executivo e no Legislativo federal, a centralização da arrecadação tributária na União.

As duas primeiras questões podem ser articuladamente tratadas caso a proposta da PEC 169 seja aprovada no Congresso Nacional: ao mesmo tempo que vincula 30% dos recursos da Seguridade Social para a saúde e 10% das receitas disponíveis de estados e municípios, assegura tanto um patamar financeiro para este financiamento como define um percentual de todas as fontes de financiamento da Seguridade Social.

Outra forma de perder recursos para o SUS é a renúncia fiscal com que a área da saúde convive ao longo dos últimos anos. Seja através dos descontos integrais dos tratamentos de saúde no imposto de renda, do não ressarcimento ao SUS dos tratamentos realizados para segurados de planos e seguros saúde ou o parcelamento em 80 meses para os devedores do Cofins, por exemplo. Em todos os casos há perda substancial de receita para o setor público de saúde e um subsídio indireto para o setor de assistência médica supletiva.

Na outra ponta, assistimos vários ensaios de reforma tributária. Na sua maioria, propõem a extinção de fontes da Seguridade Social como o Cofins, a Contribuição sobre o Lucro de Pessoas Jurídicas, o PlS/Pasep, a CPMF e o ICMS, sendo esse conjunto de fontes substituídos por um Imposto sobre Valor Agregado que, neste caso, iria para o orçamento fiscal.

A aprovação desta proposta significaria, na prática, o fim do orçamento da Seguridade Social, como sempre desejou a área econômica, uma vez que a

única grande contribuição que continuaria a existir seria aquela que incide sobre a folha de pagamento de empregados e empregadores e que desde 1994 já está sendo utilizada exclusivamente pelo INSS/Ministério da Previdência Social. Neste caso, a alternativa que resta à área de saúde e debater não as fontes mas um percentual de PIB, com recursos de cada esfera de governo, a ser destinado ao setor. Nos últimos anos o governo federal tem destinado de 2 a 2,2% do PIB para a saúde, o que tem sido insuficiente. Na PEC 169 o recurso federal chegaria a aproximadamente 3,5 % do PIB.

Contrapontos a estas propostas são aquelas que apontam para uma descentralização da estrutura tributária no país, particularmente para o financiamento da área social. Ou seja, ao invés de toda a arrecadação ser feita pela União ela seria retida por municípios e estados, ficando o governo federal com a tarefa de corrigir distorções regionais, exercendo seu papel constitucional redistributivo.

Estas propostas de descentralização tributária parecem ter hoje pouco defensores políticos com forca para levá?las adiante, como demonstrou a prorrogação do Fundo de Estabilização Fiscal que faz exatamente o inverso, ao desvincular e centralizar receitas que, no período pós constitucional, já estavam descentralizadas, apesar de toda a mobilização política dos prefeitos municipais
Contudo, se mantida a arrecadarão centralizada na União não se pode descuidar dos mecanismos regulares e automáticos de transferência financeira a estados e, principalmente aos municípios, evitando o clientelismo e o fisiologismo na Locação dos recursos financeiros aos gestores que hoje têm a maior
responsabilidade pela prestação de serviços de saúde à população brasileira.


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