A GESTÃO DA SAUDE NO BRASIL.
NOVAS RESPONSABILIDADES
E NOVAS PRATICAS

Pedro Ribeiro Barbosa

1. Introdução

O tema da gestão mobiliza teóricos, formuladores, analistas e executivos em todas as áreas da sociedade. Seja em nível magro, ao tratar?se da reformulação das concepções e das estruturas de estados nacionais, seja na busca de melhor operacionalização de um pequeno negócio, o tema da gestão mobiliza opiniões e alternativas. A discussão sobre modelos, métodos, instrumentos, práticas ou simplesmente perfis profissionais de dirigentes, pode gerar longas polemizas.

Para o campo da saúde, seus dirigentes e demais atores, uma maior clareza quanto ao objeto desta discussão é altamente pertinente, especialmente quando sobre a gestão do setor conversem dois movimentos bastantes impactantes: a própria gestão e continuada implantação do SUS, que tem na NOS ? 96 a mais recente e potente referência para organização e gestão setorial; e, um tanto paralela, mas com bastante peso e forca, o processo de reforma do Estado e da administração publica, que apesar de longe da sistematização já alcançada pela NOB, também configurasse ao menos como pano de fundo para novos modelos gerenciais aplicáveis em saúde. Há ainda a reforma administrativa real, não sistematizada, ainda não votada, mas que opera no mundo da vida, bastante representada por criativos escapismos da administração pública direta, onde inserem?se

2 Médico, Professor/tecnologista da Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ; coordenador do Programa de Desenvolvimento Gerencial para Hospitais; Mestres em Administração Pública pela Escola Brasileira de Administração Pública pela Escola Brasileira de Administração Pública - FGV/RJ

as cooperativas, terceirizações, consórcios, associações público?privadas, etc. e que estão a moldar as práticas gerenciais em saúde de ambos, NOB e reforma do Estado, poderemos identificar significativos pontos que compõem a agenda de políticas e ações setoriais. Nessa agenda o tema da gestão é reiterativo.

Apesar da efervescência do debate sobre gestão, inclusive em saúde, é importante alguma cautela. Uma fundamental e antecedente preocupação, referida pelo campo conceitual, deve considerar que embora a prática gerencial, suas bases e modelos, possam contribuir para o desenvolvimento social e a qualidade de vida, com certeza, esta não pode ser considerada como panacéia, asséptica, imune às políticas, aos interesses, demandas, profissionais, condições ambientais, etc. Apesar da importância da discussão sobre aspectos conceituais, metodológicos e instrumentais da gestão, é preciso considerar que há aspectos da dimensão da política mais geral e mesmo vetorial, que ultrapassam a definição, necessária e imperiosa, quanto a efluentes e eficazes práticas gerenciais, ainda que estas devam incorporar e interagir com variáveis desta natureza. Se de um lado não se pode dizer que a gestão em si não é responsável pela política, seria ingênuo acreditar que a gestão é apenas instrumento, um mero processo. Este é inclusive, um dos desafios mais atuais do campo da gestão, qual seja o de considerar e incorporar racionalidades advindas das diversas dimensões intervenientes no funcionamento das organizações e que estão bastante além dos clássicos processos administrativos, passíveis de normalização e funcionamento burocratizado.

O campo da política e da ciência política é hoje dimensão inalienável do conhecimento e da prática gerencial. E mais, não se pode dizer que tal realidade esteja exclusivamente presente em níveis centrais da gestão, ainda que aí possam ser mais facilmente percebidos. Possibilitar que as organizações operem com eficiência e eficácia, isto é, sejam concomitantemente, organizações com recursos otimizados (aproveitamento máximo e desperdício mínimo) e grande capacidade resolutiva (impacto sobre os problemas que demandam), significa na atualidade a incorporação pelas práticas gerências de mais áreas de conhecimento e também de métodos correspondentes. A partir de novas racionalidades imbricadas no campo da gestão, como a política ou a economia, mas não apenas, é possível compreender as interações os desafios da gestão contemporânea na busca de, mais eficiência e eficácia mas também eqüidade e sustentabilidade. E ainda assim, não chegaremos receitas, mas a balizamentos!

Também merece consideração o fato de que o povoamento ou grande significado na agenda da saúde, que assume o tema da gestão, está bastante condicionado pela falência ou no mínimo esgotamento, do modelo de Estado centralizado e também organizado na perspectiva do bem estar, provedor e passível de resolver ou equilibrar partir da operação de seu aparelho, as demandas e necessidades da sociedade. A emergência nos anos 80 de modelos que passaram a privilegiar o mercado também acarretou alterações nas formas de organização e gestão. O mercado com seu paradigma centrado na competição e na Ingere escolha, contagia e praticamente hegemoniza grande parte das reformas de Estado. As organizações que operam no mercado e suas práticas gerenciais são de alguma forma referência, na perspectiva de superação das lógicas burocráticas e dos constrangimentos tópicos das organizações públicas, particularmente da administração direta.

É natural que esse processo esteja associado à causa anteriormente citada tendo a dita ideologia de mercado alcançado grande ascendência sobre o papel do Estado. O mercado desloca papéis anteriormente assumidos pelo Estado. A demanda e o consumo ganham peso como instrumentos de regulação das políticas, não apenas econômicas, mas também sociais. A globalização econômica e as pressões pela internacionalização das economias e pela competição internacional, fragilizam ainda mais os estados nacionais.

Em nosso país, esse processo e debate ganhou força somente nos anos 90. No nosso caso, prevalece o discurso (ideológico) de que se trata de uma questão de ineficiência do Estado e, portanto, de gestão, na sua acepção mais clássica, a simples operação das organizações. A discussão sobre papel do Estado, propriamente dito fica secundarizado, ainda que no plano econômico e político, também opera?se a partir dos ditames da chamada reforma estrutural, marcada por políticas econômicas centradas nas desregulamentações estatais e pelo incentivo às regulações de mercado.

As repercussões gerenciais de todo esse processo são bastante importantes. Destacam se as inovações gerenciais nas empresas que geram mais flexibilidade, descentralização internas, integrações em redes de informações internas e externas, maior participação dos funcionários nos processos decisórios e nos resultados, etc., todas características que forjam empresas e organizações mais dinâmicas, competitivas, mais eficientes e eficazes. Essas transformações são bem documentadas na literatura, além de serem decorrência de novas abordagens teóricas e novos conhecimentos aplicados à gestão.

No entanto, um certo açodamento no processo de reformas, supervaloriza os modelos genéricos, em detrimento de maior clareza sobre a importância dos reais e inovativos instrumentos e práticas. Essa observação não é desnecessária, pois a maior competência sobre novos métodos e técnicas, possivelmente

acarretaria políticas de gestão ainda no campo da esfera pública, sem necessariamente provocar tantas iniciativas escapistas do setor público. De outro lado, de forma proposital ou função do mesmo açodamento, implementam?se alterações gerenciais sem maiores e prévias discussões sobre as opções políticas setoriais.

E assim, ofuscasse de um lado o campo das políticas, no sentido de representação e disputa de interesses, mas também simplifica?se, ainda que consumindo?se bastante energia, o tema da gestão, supervalorizado em suas dimensões mais clássicas, que valorizam demasiadamente as formas, e por isso mesmo, apartando não apenas a política, mas sobretudo esta.

2. Objeto da gestão e evolução conceitual

Atualmente, tanto conhecimentos quanto práticas de gestão, tornam-se cada vez mais, diversificados e complexos, além de mais variáveis, flexíveis e mesmo ambíguas. Com certeza, este não é um campo para prescrições ou mesmo para paras transposições de experiências. Por mais necessário que seja a identificação de referências estáveis ou mesmo "verdades", as opções gerenciais tenderão a serem provisórias e questionáveis.

Vejamos de forma simples e bastante ampliada o seu significado. O desenvolvimento humano, mesmo individual, mas sobre tudo na dimensão das sociedades, é marcado pelo aproveitamento/utilização das possibilidades/recursos disponíveis e mobilizáveis, no sentido destes resolverem necessidades e desafios humanos. Identificar e mobilizar recursos (possibilidades), tratar de sua maior e melhor aplicação na resolução de necessidades, configuram?se como práticas de gestão. Ocorre que esta equação, a de maximizar possibilidades/recursos, transformando?os em necessidades satisfeitos, apresenta significativa e crescente complexidade. Os recursos sejam comitivas, físicos, financeiros, tecnológicos, de toda e qualquer natureza, tendem a ser limitados, ainda que historicamente, desenvolvam?se e expandam?se, inclusive, com momentos em que ocorram grandes saltos (a descoberta do fogo, a roda, a máquina a vapor, a robótica, a fibra ótica, etc.).

De outro lado, as necessidades tendem a ser ilimitadas, também crescendo tanto em complexidades, quanto em volume. No limite, os conhecimentos e práticas de gestão dizem respeito a todo e qualquer processo que busque estabilizar a equação entre possibilidades e necessidades. No mundo globalizado, já podemos falar da gestão do planeta, que por sua vez desdobram?se nas práticas gerenciais a impactarem a vida humana em todas os setores e organizações humanas, seus usuários e seus fornecedores, na formulação de respostas e soluções reais para a imensa gama de demandas e necessidades das sociedades e de seus indivíduos.

Na sociedade contemporânea, processo de resolução de necessidades humanas é praticamente todo ele realizado através de alguma organização formal, isto é, serviços públicos, empresas grandes ou pequenas, associações etc., constituídas com finalidades específicas, congregando menos ou mais recursos para alcançar determinados objetivos. Os trabalhos individuais/artesanais, isolados, que dispensavam uma organização ou apenas a exigiam de pequena monta, são cada vez mais raros. O trabalho moderno veio sendo cada vez mais realizado em organizações maiores e mais complexas. Muito recentemente, fundamentalmente por conseqüência da revolução da informática e das comunicações, as grandes organizações encontram maior racionalidade e melhores resultados na medida em que diminuem e se dividem, passando a operar em redes integradas de unidades organizacionais simplificadas (divididas, mas não isoladas, pois compõem sistemas) em relação às organizações de duas ou três décadas atrás. Mesmo tal sistema integrado segue ganhando complexidade, ainda que a partir de outras naturezas. Não mais a complexidade da estrutura ou das normas, mas a complexidade da tecnologia, das demandas, do convívio de interesses diversos, da integração em redes.

As práticas de gestão sofisticaram?se na medida das transformações organizacionais, contribuindo para elas, mas evoluindo em função das novas complexidades. Seguem como processos de coordenação de trabalhos: desde a fase de sua definição, sua organização, realização e satisfação/resolução das de mandas que o geraram. Não é difícil deduzir que a complexidade do processo gerencial está diretamente vinculado à razão que gera o trabalho, sua natureza mais particular ou simplesmente, a maior ou menor complexidade das necessidades a serem resolvidas, como também às possibilidades tecnológicas previamente disponíveis na área, além dos condicionamentos de ordem mais geral e que impactam a área ou setor especifico.

3. A Complexidade da gestão em organizações de saúde

No campo da gestão, seja teoria ou na prática, já é bastante difundida a noção de que os sistemas e serviços de saúde encontram?se entre as organizações mais complexas que existem. Essa noção de complexidade encerra pelo menos duas dimensões. Uma primeira relacionada à organização do trabalho em si, considerando tanto o processo, como o produto. A segunda, em conseqüência, decorre das exigências para a sua condução, o que significa a coordenação das ações específicas de cada parte desse trabalho, no intento do alcance de produtos e resultados globais em níveis de eficiência e eficácia.

Portanto, a perspectiva de construção de modelos gerenciais aplicável organizações de saúde, forçosamente exige compreensão acerca da natureza particular da sua complexidade.

As formulações sobre as organizações, que compõem o campo da Teoria das Organizações, ou como prefere Morta (1990), das teorias organizacionais, constituem campo bastante vasto, embora surgidas em um período histórico relativamente curto, sendo que, a evolução dos conhecimentos não tem, necessariamente, provocado descarte de contribuições anteriores. O que se percebi mais um processo cumulativo onde novas ênfases e abordagens tratam de subordinar lógicas formuladas anteriormente. Pode?se dizer que esse processo traduz mesmo os limites para se produzir "teorias" que expressem toda a complexidade que cercam as organizações. Dussault (1992) em poucas palavras identifica principais abordagens que historicamente se apresentaram.

A visão delas (teorias das organizações) passou de entidade. programáveis, funcionando como máquinas, a sistemas complexas... Gradualmente, a visão racionalista e positivista ("one best way") fé trocada por outra que aceitava a existência da interdeterminação (contingência) e, mais recentemente, segundo uma nova corrente da literatura (Lincoln 1985, Weick 1989) com uma visão naturalística, que enfatiza a complexidade, o caráter sistêmico, holográfico (...).

Para a diferenciação organizacional, Mintzberg (1989) trabalha com algumas combinações de variáveis. Um primeiro grupo de variáveis, é construído partir da identificação de partes componentes de qualquer organização, sendo elas: o centro operacional, onde se localizam os operadores que produzem bens ou serviços típicos da organização; o centro de decisão, onde estão os dirigentes; os níveis intermediários, compostos por gerentes e supervisores; a tecnoestrutura, onde se localizam os especialistas, técnicos ou analistas que planejam o trabalho dos operadores e; o pessoal de apoio.
O outro conjunto de variáveis consideradas, diz respeito aos mecanismos de coordenação do trabalho, que podem ser: de ajuste mútuo, supervisão direta e ainda de padronização de qualificações, de processos, de produtos e de normas de comportamento.

3 MOTTA, Fernando C. Prestes., Teoria da Administração: alcance, limites, perspectivas, mimeo.,
ENSP/FIOCRUZ/FUNDAP, out. 1990, RJ. p.4

4DUSSAULT, Gilles. A Gestão dos Serviços Públicos de Saúde: características e Vigências,
Rev. Adm. Publ., RJ, n.2, vol.26, FGV, 1992. pp.9?10

5MINTZBERG, Henry. Mintzberg on Management: inside our strange world of organizations.
The Free Prees, New York, 1989. pp.98?100

6MINTZBERG, Henry. op.cit. p.101

Um terceiro conjunto de variáveis designados por Mintzberg de parâmetros básicos, que compreendem: o grau de especialização das funções, de formalização dos comportamentos, o tipo de treinamento necessário, de agrupamento das unidades (tipo de departamentalização), dos mecanismos de ligação entre as unidades, do sistema de planejamento e de controle e finalmente, do grau de centralização das decisões.

Por último, enquanto variáveis a se combinar para a conformação das configurações, há os fatores contingentes ou situacionais, onde se enquadram a idade da organização, seu tamanho, o sistema técnico de produção, a complexidade tecnológica (essencialmente equipamentos), o nível de estabilidade do ambiente e a organização do poder (nível de autonomia em relação a controle externo).

São sete as configurações concebidas por Mintzberg, que expressam sete combinações típicas entre o conjunto de variáveis apresentadas. Os serviços de saúde enquadram?se nas organizações tipo profissionais. Nessas organizações a variável mais expressiva está no fato de que o trabalho finalístico, próprio de seu cone operacional, exige qualificações de nível elevado, sendo dificilmente passíveis de formalização e normalização. O centro operacional tende a ser a parte mais desenvolvida e forte da organização. O mecanismo de coordenação do trabalho que prevalece está baseado na padronização das qualificações. Esse saber e as habilidades desenvolvidas são alcançadas em todo o processo de formação profissional, exterior e quase sempre antecedente à condição de vinculo numa dada organização.

Essa condição, onde o profissional é portador de habilidades construídas independentemente da organização e que também são legitimadas por fora, nos grãos classistas e científicos de base corporativa, tem por conseqüência uma fraca vinculação entre o profissional e a organização, na qual o primeiro depende da segunda apenas para prover os meios necessários à sua prática, sendo esta bastante determinada por si mesmo. Significa dizer que o poder de decisão sobre o trabalho profissional é bastante pessoal e que a capacidade de controle da organização sobre este trabalho fica, portanto, limitada. Mintzberg (1989) assinala que esses profissionais tendem a possuir maior compromisso com sua tarefa e com sua profissão (expressos por seus órgãos de classe), mais do que o compromisso com o todo organizacional.

7. Idem. Ibidem. p. 103-105
8. Idem. Ibidem. p. 106-109
9. MINTZBERG, Henry, op .cit. p 174-176

Os profissionais operam com base na perícia, fonte de poder, enfatizando a autoridade dos especialistas. Há, especialmente para o médico, uma importante autonomia em relação às suas decisões técnico?profissionais, com um conseqüente desafio: como coordenar a existência de trabalhos com significativa autonomia, a ser mesmo assegurada em algum nível, articulando os racionalmente em torno de uma missão e objetivos pactuados para a organização como um todo?

Nas organizações profissionais, o papel da tecnoestrutura, do nível intermediário e mesmo de seu centro de decisão, é limitado, tomando como referência o grau de condicionamento sobre o trabalho dos operadores, no caso de um hospital, seus médicos e, no caso de uma universidade, seus professores e/ou pesquisadores.

Segundo Dussault (1992), os profissionais vão tentar controlar a organização para manter e até mesmo reforçar o seu poder sobre as decisões que influenciam o seu trabalho. Nesse caso, os profissionais buscam ocupar espaços em outros setores organizacionais, seja no centro de decisão (os médicos passam a ser dirigentes também), na tecnoestrutura (interferindo nas condições de trabalho ?, tecnologia, procedimentos gerais como mecanismos de distribuição dó recursos, de salários, de outros prêmios, etc.) e mesmo nas atividades logísticas.

Dussault (1992) faz uma outra observação de suma importância para que se compreenda o contexto e as exigências de aperfeiçoamento da gestão em organizações de tipo profissionais. Diz esse autor que (...) autonomia profissional tende a favorecer a segmentação em grupos (de profissionais com interessa divergentes, o que explica a dificuldade de se fazer mudanças na organização inteira. Paradoxalmente, mudanças acontecem facilmente, em nível das unidades, justamente por causa da autonomia dos operadores.

Esse paradoxo, pode ser trabalhado como problema tipo oportunidade para organizações profissionais que optem por modelos gerenciais descentralizado e com sistemas de coordenação baseados enfaticamente nos resultados, como explorado adiante.

É inegável que sejam as organizações de saúde estruturas de poder compartido. Mesmo entre os profissionais, como assinala Lemos (1994), há uma tendência par o isolamento entre si, de grupos e mesmo subgrupos, com o

10Lemos, Sheyla. Op. cit. p 120
11DUSSAULT, Gilles. Op. Cit. P.11
12Idem. Ibidem. P. 11

surgimento de objetivos diferentes. Em outras palavras onde grupos de especial, listas médicos, tendem a abordar os problemas de saúde, enfática ou exclusivamente a partir da perspectiva da sub?especialidade em questão.

Não é difícil perceber que tal processo gere repercussões negativas sobre o todo organizacional, já que objetivos pulverizados e desconexos comprometem os resultados finais da organização.

Gestão ou gerência?

A gestão, gerência ou mesmo a desgastada palavra administração, são termos que podem ser considerados sinônimos, ainda que conjunturalmente e dependendo da situação, algum deles destaque?se com significado mais abrangente e de maior relevância. Atualmente o termo gestão tem mais aceitação, transparecendo uma incorporação da dimensão política e estratégica à operacional administração. A NOB 96, no entanto, diferencia gerência de gestão, sendo a primeira de caráter operacional e administrativo (tornando, portanto, gerência como sinônimo apenas de administração), quando aplicada sobre serviços (ambulatórios, hospitais, institutos, fundações) e reservando para o termo gestão a função de coordenação, articulação, negociação, planejamento, etc., relacionadas com sistemas de saúde (municipal, estadual e nacional).

A NOB 96 procura, assim, conferir significado às palavras gestão e gestor, como campo e ator, respectivamente, privilegiados de formulação e implementação de políticas. Segue afirmando que gestores são apenas os secretários municipais, estaduais e o Ministro. Foi uma opção que não encontra no entanto, respaldo na literatura e também na realidade de outros setores sociais e econômicos. As funções que a NOB propõe separar, entre nível operativo e aparentemente a esfera política, responsável por formulação e implementação de políticas, são cada vez mais tênues, exatamente pela imposição dos processos de descentralização, preconizados na mesma NOB e que, irremediavelmente, acarretam enriquecimento de práticas gerenciais mais operacionais e descentralizadas, fazendo destas, funções que atravessam diversas dimensões, da política, ao planejamento, à avaliação e naturalmente, à organização e coordenação do operacional. A separação destes conceitos na NOB representa uma incompreensão das suas próprias teses de fundo, do ponto de vista da prática de gestão mais contemporânea, descentralizada e enriquecida. No fundo, expressa uma espécie de obsessão municipalista, categorizando um secretário de uma cidade de 2.000 habitantes como gestor (formulador, negociador, estrategista,

13. LEMOS, Sheyla. Op. Cit. P 121

etc.) e o Diretor de um grande Hospital de Clínicas gerente (operacional, administrativo)

Devemos no entanto, concordar com a necessária distinção entre campos da gestão. Certamente, há práticas gerenciais que possuem como abrangência as políticas setoriais ou de governo e que envolvem a formulação, a análise de interesses, a negociação, a construção de cenários, de estratégias, as principais opções tecnológicas, etc. À luz das principais e contemporâneas abordagens de gestão, esse processo só é possível apresentar-se como eficaz, quando impregnado das racionalidades instrumentais, de ação, sob pena de restringirem?se a tradicionais planos normativos de nível central. De outro lado, a partir da ênfase mais instrumental e operativo, impõe?se valorização de racionalidades políticas, sob pena da dita gerência de serviços restringir?se à opção conservadora de lidar com a rotina e com o normalizado. Essa dicotomia não configura práticas gerenciais que optam pela mudança, pela melhoria continua.

4. Gestão e equidade

Equidade é certamente o conceito mais abrangente e que pode ser considerado síntese do conjunto das formulações que embasam o corpo doutrinário do SUS. Trata?se da formulação mais finalística proposta para o sistema. Para o seu alcance ou simplesmente para que seja uma característica marcante no sistema, as demais categorias e bases organizacionais constituem condição. Da lógica de financiamento, às modalidades de pagamento, incluindo os padrões de eficiência, eficácia e efetividade, todos devem estar ajustados, considerando a eqüidade. Nesse sentido, trata se de uma categoria de referência e não apenas mais um atributo do sistema.

A eqüidade nesse sentido, é o grande desafio para a gestão, esta também assumida na abrangência da busca de satisfação das necessidades sociais. Considerada a partir destes referenciais, os desafios da gestão podem ser analisados a partir das suas dimensões mais relevantes e que também correspondem a funções de gestão do sistema.

Uma primeira dimensão, e que não deve ser assumida simplesmente como nível gerencial do sistema, corresponde à formulação e gestão de políticas de saúde. Nesse caso, é preciso assumir que trata se de um processo, para além da mera afirmação de que a política está dada em nível do aparato legal da saúde, fundamentalmente Lei 8.080. As NOS, por exemplo, constituem expressões da continuada atualização política.

Acertadamente, como decorrência e ao mesmo tempo instrumento gestão, a IMOB?96 trata de especificar e inovar, seja na conformação e funções diferenciados das instâncias componentes do sistema, como nas modalidades de repasses. As atuais formulações não apenas alteram as posições dos atores do sistema, atribuições dos níveis de governo, como lançam desafios gerenciais inexistentes até então. A NOB 96 ratifica, mas especialmente permite operacionalizar princípios do SUS. Ao estabelecer uma dada configuração de gestão do SUS, cujos princípios básicos são descentralização e coordenação na forma de redes que interagem a partir de autonomias (visão sistêmica), espera se estar propiciando elevação da eqüidade. No entanto, é certo também que por não tratar se de mero tratamento igualitário dos municípios e em última instancia dos indivíduos, a descentralização por si, não gera eqüidade. Com tamanha desigualdade entre as realidades de cada município, a descentralização, mais facilmente, incrementa as iniqüidades. Daí os inúmeros instrumentos com objetivos compensatórios das distorções, geradas pela descentralização. Por exemplo, até bem pouco tempo, antes da aplicação do PAB Piso Assistencial Básico, a descentralização privilegiava exclusivamente o financiamento da oferta. Com ofertas de serviços absolutamente desiguais entre municípios, certamente não se gera eqüidade, senão o contrário. Por si, o PAB configurasse como política e instrumento gerencial a favor da eqüidade. No entanto, ainda é limitado, já que a imensa maioria dos recursos continuam sendo distribuídos para financiar a oferta e nesta, a concentração é grande, com tendências a maior concentração.

Em tese, a NOB propõe outro instrumento gerencial para compensar as desigualdades intermunicipais, a PPI ? Programação Pactuada Integrada. E propõe a chamada pactuação ascendente, a partir das programações municipais, definindo como responsabilidade de cada Estado à busca crescente de eqüidade. Como realmente implementá-la de modo a gerar eqüidade? Quais as referências programáticas de base epidemiológica e que só podem ser construídas a partir de regiões sanitárias integradas? Como pactuar eqüitativamente sem considerar a dimensão dos investimentos, da melhor racionalidade tecnológica para uma dada região e que deve ser formulada a partir do balanço de recursos vis a vis o balanço de necessidades?

Experiências de outros países podem ajudar a equacionar certos dilemas de nosso sistema de saúde. Os franceses, por exemplo, que possuem um modelo de saúde espetacularmente hospitalocêntrico, mas descentralizado e integrado, possuem uma vasta experiência quanto à construção de referências regionais para processos de programação (incluindo investimentos, naturalmente) locais e descentralizadas. Há um instrumento chamado de carta sanitário, organizado regionalmente, que disciplina e regula os programas assistenciais e de investimento

de cada hospital e sobre o qual agências regionais exercem acompanhamento, controle e avaliação, resguardada enorme autonomia administrativa.

A PPI pode ter objetivos semelhantes, mas onde estaria nossa carta sanitária regional, que não apenas seja referência básica para programação local, mas que se transforme em instrumento para regulação e eqüidade intermunicipal? É importante que se compreenda que gestão diz respeito a definição de objetivos, articulações, estratégias, etc., mas que exigem instrumentos. Nesse sentido, a NOB é um instrumento de caráter geral, disciplinando de forma bastante inovadora todo o sistema e suas relações internas. Para que a gestão do sistema não se restrinja aos pactos políticos da Comissão Intergestores Tripartite e das Bipartites, é necessário o desenvolvimento de mais instrumentos. A PPI ainda não se encontra desenvolvida tecnologicamente e pode não passar de mais uma obra a serviço do formalismo.

Falamos anteriormente de uma certa obsessão municipalista da NOB, enquanto na realidade, os próprios municípios por vezes, preferem unidades regionais de gestão. É o caso de várias experiências de consórcios, que são tratados apenas normalmente na legislação do SUS. A NOB está omissa quanto ao movi mento extremamente inovador dos consórcios, ainda que suas formatações se iam diferenciados entre si e todas passíveis de aprimoramento. Mas é fato tratar se de iniciativa não apenas nacionalizadora para investimentos e produção de serviços em escala. Por que a NOB não pode habilitar diretamente consórcios, desde que haja manifestação política dos municípios que o compõem e sem prejuízo da habilitação municipal? Uma habilitação a este nível, portanto mais regional e que considere programação única, assistencial, de recursos e de investimentos, baseada em critérios referenciais tanto epidemiológicos, quanta tecnológicos, aliando?se mecanismos de repasses com critérios de capitação, de oferta e de investimento, não tornaria o sistema mais equânime? Por que uma associação de municípios, articulados na forma de consórcios não pode demandar uma habilitação plena do sistema, uma vez já estabelecida para todos a habilitação plena da atenção básica?

Tomando um exemplo da pouca importância conferida aos consórcios, lembramos que o Reforsus 14 não apreciou projetos que não fossem exclusivamente apresentados por estados e municípios, salientando ainda que trata?se do principal projeto da década de caráter nacional de investimento em saúde. Este fato alerta para pelo menos duas dimensões a serem revistas na organização e gesto do sistema: a primeira, a necessária consideração de instâncias regionais, de

14 Reforsus: programa de investimentos em saúde, gerenciado pelo Ministério da Saúde, com recursos pelo Banco do Brasil, a partir de financiamentos externos (Banco Mundial)

caráter intermunicipal, enquanto instância de gestão do setor; a outra, a integração das linhas de investimentos aos processo de programação previstos nas NOB.

Essa discussão nos parece relevante, pois uma histórica questão ainda não adequadamente resolvida na configuração do SUS e da sua gestão, é a ausência ou ao, menos limitação, tanto de instâncias, quanto de instrumentos regionais de gestão. Apesar do notório condicionamento constitucional quanto às instâncias de poder (União, estados e municípios), estas não parecem ser suficientes para o equilíbrio e maior eqüidade loco-regional e de todo o sistema A lógica atual, apesar de considerar as possibilidades de CIB regionais no interior dos estados, está fortemente centrada em pactos políticos centrados na distribuição dos recursos, com grande limitação quanto à dimensão técnica dos processos decisórios nestes níveis.

5. Regulação como prática de gestão

O processo regulatório pode ser entendido como um conjunto de instrumentos e mecanismos indutores de práticas e delineamento de produtos e alcance de resultados, ajustados e condizentes com políticas, diretrizes e objetivos pré definidos. A regulação praticada essencialmente a partir de posições de coordenação, mas não só, atua em todas as fases de determinado processo produtivo, tanto na esfera econômica, quanto social. Os mecanismos de regulação não podem estar desajustados da adequada fixação de objetivos. Objetivos mais claros, mensuráveis, mais afinados serão os instrumentos de regulação. Na saúde, a relativa incipiência das práticas regulatórias tem muito a ver com a precariedade da definição de objetivos. Será mais difícil regular a performance de um serviço ou sistema, por exemplo um hospital, quanto menos clareza e transparência de objetivos e metas houver para o mesmo hospital. São faces da mesma moeda.

Hoje, no sistema de saúde brasileiro, há grandes possibilidades para regular a oferta de internações financiadas pelo SUS, pois tem-se claro o objetivo, em hora não venha ao caso, no momento, a maneira como este foi fixado. Se o objetivo é ofertar x milhões de internações, a definição do mecanismo regulatório deve ser clara: pagar-se-á x milhões de internações através de um instrumento específico AIH, limitadas ao teto financeiro estabelecido. A regulação aparentemente é precisa.

Ocorre que a regulação no seu todo envolve tantas complexidades, quanto os objetivos assistenciais e econômicos do sistema. Os objetivos correspondentes estão definidos? Em caso negativo, o que há para regular.

A gestão visando a eqüidade demanda ainda potentes mecanismos de acompanhamento e avaliação, entendida esta como mais uma dimensão do processo de

regulação. Neste campo, podemos distinguir a regulação com ênfase nos processos, da regulação sobre resultados. A prática histórica dos estamentos burocráticos privilegia o controle de processos e que só é possível pela extensão e acúmulos de mais processos, uma espécie de razão de ser da burocracia. A eqüidade no entanto, só pode ser atestada com resultados. E nossos mecanismos gerenciais neste campo são extremamente limitados. A NOB não é exceção e dedica a este ponto apenas uma orientação para o aperfeiçoamento e a disseminação de instrumentos e técnicas de avaliação de resultados. Esse desafio realmente não é simples, uma vez que não se trata meramente de dimensões técnicas a serem exploradas. As melhores considerações gerenciais sobre o campo da avaliação de resultados levam em conta, necessa- riamente, aspectos de natureza cultural e sobretudo, vinculados a valores e princípios sociais e de Estado. Conceitos como accountability-15 são referências importantes, por tratar do grau de responsabilização de governos, a nível de Estado ou de instituições/organizações, por suas ações, pelos resultados que alcançam e pela prestação de contas que realizam junto a seus clientes. Esse conceito, portanto, é articulado aos padrões de ética, de cidadania, de consciência social. Está claro que sua viabilização necessariamente interage com dimensões técnicas, por exemplo, quanto ao tipo de indicador gerencial a ser utilizado para aferir performances intra e extra?organizacionais e sobre como difundi?lo e prestar contas sobre ele à sociedade e aos níveis de coordenação do sistema.

Por exemplo, as proposições bastante elaboradas quanto a controle social de serviços e do sistema podem e devem ser melhor enriquecidas e aproveitadas para as práticas de regulação sobre resultados. A noção de contratualização (contato de gestão)de compromissos/responsabilização é um ingrediente interessante, presente nas formulações da reforma administrativa com grande potencial, desde que não se restrinja a uma peça burocrática ou mesmo para definir contrapartidas de recursos.

É preciso no entanto, desestigmatizar o contrato de gestão enquanto peça negocial ou de simples compra de serviços?repasses de recursos. Hoje, derivado das formulações da reforma administrativa e nesta, das organizações sociais, o contrato de gestão foi ou está sendo apropriado enquanto instrumento a serviço do modelo de reforma do governo. No modelo francês, que pratica diversas formas de contratualização há mais de 20 anos no interior da administração pública, inclusive entre níveis de governo, o contrato de gestão é talvez o principal instrumento gerencial para a regulação, acoplando-se ainda as instâncias de controle e diversos processos adicionais de incentivo, acompanhamento e controle de qualidade.

15 Accountability exercício da petição / prestação de contas pelos gestores, não necessariamente apenas de natureza contábil?financeira, mas também referente a objetivos, compromissos, qualidade, impacto das ações, etc..

Como a lógica de avaliação centrada em processos e produtos é outra limitação do SUS, torna se difícil a aferição não apenas do ganho em eqüidade, mas de dimensões mais simples, como eficiência e eficácia, correndo-se o risco de que tais objetos não passem de figuras de retórica. Senão vejamos: como é possível atestar eficiência e produtividade com custos competitivos? Como falar de impacto, eficácia dos sistemas e dos serviços sem indicadores básicos e vinculados aos compromissos de cada sistema e serviço? Não resta dúvida de que é possível identificar, por exemplo, nos bancos de dados do SUS, por municípios e mesmo por serviços, diversas informações especialmente relacionadas a produção. Mas, questiona-se: quais tem sido suas utilizações para fixação de compromissos futuros entre tais municípios ou serviços e os níveis de coordenação/ regulação? Assim, estaríamos falando de metas, no mínimo de produção, mas possivelmente, também de resultados. E não apenas de tetos!

A lógica de avaliação centrada nos resultados permite ainda a superação das uniformizações organizacionais, regras, normas, extensivas a diversos tipos organizacionais e que apenas servem para uniformizar padrões de controles sobre processos. Enquanto isso, a flexibilização gerencial, nos processos, é uma imposição, de modo a agilizar processos decisórios, aumentar autonomias, responsabilidades frente a resultados . Flexibilizar não é no entanto, desregulamentar de modo amplo, porque desse modo, eliminaram-se as possibilidades regulatórias sobre estruturas e processos, também importantes.

Portanto, o sistema de acompanhamento e avaliação pode efetivamente operar a serviço de práticas de regulação. E acompanhar, com base em contratos de gestão entre níveis de governo, usando as mesmas atuais instâncias, CIT (contratos com as CIB) e CIB (contratos com os municípios e mesmo consórcios), será mais um enriquecimento gerencial na perspectiva da eficiência, eficácia, eqüidade e sustentabilidade. Tem-se o desafio de formular e selecionar os indicadores e metas a expressar os compromissos assumidos nos contratos.

Finalmente, é vital compreender, que a contratualização e a gestão por indicadores, possuem enormes reflexos no interior das organizações de saúde. O processo de pactuação de compromissos organizacionais corresponde a uma das regras básicas de adequados modelos gerenciais, a regra de responsabilidade 16, que consiste na fixação de compromissos intra (entre serviços e seus profissionais com a direção do serviço) e extra?organizacionais, com os clientes e mesmo fornecedores. A gestão pela qualidade há muito advoga a noção e a prática de compromisso, de organizações como cadeias de compromissos internos e destas com seus clientes.

16 Matus, Carlos Política, Planejamento e Governo. 2 Ed. Brasília. IPEA. Tomo II. 1996.Pag.481

Limites do mercado para a adequada regulação em saúde

No início do texto falamos do processo de desregulamentação do Estado em favor de mecanismos mercado. E possível sua plena aplicação no setor saúde?
Tomando as teses radicalmente neo-liberais, veremos uma radical defesa do mercado como instância de regulação para as trocas econômicas, independente de tratar se de setores sociais. A demanda por serviços seria o principal instrumento para disciplinar a oferta e portanto, as prioridades, áreas de investimento, etc. Sem ampliar esse debate para todo e qualquer setor econômico ou social, compreendemos que em saúde especificamente, tal mecanismo, mesmo na sua dimensão econômica mais para, mesmo se fosse possível torná lo absoluto, seria inconsistente. O mercado de trocas em saúde, o consumo organizado de forma ideal, gerando resultados para ambas as partes, ofertantes e demandantes, exige condições que não parecem razoáveis de serem alcançadas. Senão vejamos. A começar pelas informações de caráter técnico sobre os produtos e sobre as necessidades. Será possível autonomia de escolha para o consumidor, como condição de livre mercado? Será que esta autonomia pode se resumir a simples escolha do prestador, seja pessoa física ou jurídica? Em algum outro setor de mercado a escolha está centrada apenas no prestador? Ou a dimensão mais nobre da autonomia e portanto, da livre escolha, não está expressa no produto e, sim, cada vez mais no resultado?

Em saúde esta autonomia tem estado do lado do ofertante, do prestador de serviços. A escolha não é do demandante, fundamentalmente por ausência ou limitação de informações. Há economistas que chamam a isso de "mercado imperfeito" (como se houvesse mercados perfeitos!).

Ora, o mercado é composto por consumidores. Estes, com suas escolhas racionais e adequadas, gerariam equilíbrio e adequado desenvolvimento da oferta. A regulação estaria nas mãos do mercado. Alguns países tentaram modela não tão radicais, como o modelo americano, onde as escolhas são feitas por representantes dos consumidores, as empresas seguradoras e administradoras de planos. Na última década estão realizando grandes investimentos em mecanismos regulatórios mais potentes.

Então, o que considerar como possíveis ingredientes do mercado como mecanismos regulatórios em saúde?

Há elementos no mercado que devam e podem ser valorizados inclusive absorvidos para o interior da administração pública, sem necessariamente privatizar o público. O principal ingrediente de desenvolvimento da oferta partir do mercado são os fatores de competitividade, aqueles que atraem

demanda e propiciam melhores resultados organizacionais. Isto significa incorporar de forma administrada o incentivo a fatores de competitividade a serem incorporados pelos sistemas e serviços de saúde ao mesmo tempo em que se transfira ao menos parte do financiamento para a demanda, para que esta também regule a partir de suas escolhas. Mas, note-se bem, escolhas 'protegidas" por terceiros, que não os prestadores isoladamente.

Tal redirecionamento para a competitividade já está em prática no Brasil, seja em modelos tipo PAB ou mais radicais como o PAS de São Paulo. Ocorre que quando não combinados com outros instrumentos, regulatórios também sobre a oferta, suas estruturas, processos e resultados e realizados a partir do Estado, os mecanismos de financiamento a partir da demanda apesar de elevar competitividade e portanto desempenhos, não satisfazem necessariamente padrões de qualidade, exatamente pelos limites nas escolhas dos clientes. O PAS possui história suficiente para esta comprovação.

A função de regulação a partir do Estado não pode, portanto, ser dispensada, ao contrário, necessita ser reforçada quando alguma dose de regulação pelo mercado é acionada ou incrementada.

No Brasil, esse debate está mais fortemente presente na atenção supletivo, onde a regulação estatal é praticamente nula e que, por isso mesmo, gera enormes distorções no mercado, com ônus substanciais, especialmente para os demandantes. Em tal sub-setor os principais agentes reguladores são os administradores dos planos e seguros. Mas estes agentes regulam a partir de quais interesses?

A lei recentemente aprovada no Congresso Nacional é um bom exemplo da necessidade de regulação estatal e como se viu nos debates, interessa menos a tais compradores de serviços. Já aos médicos, para uma discreta provocação, interessa a regulação estatal apenas para que se universalize a livre-escolha e o credenciamento universal. No caso, em torno de aparente defesa da autonomia de escolha da demanda, o que se ganha e fortalece é exatamente a autonomia profissional. E esta quem regula? Somente os órgãos classistas e científicos corporativos?

O tema da regulação é com certeza um campo onde bastante debate técnico merece ser desenvolvido, de modo a inovar se na gestão do sistema, Talvez neste tema esteja um divisor de águas quanto aos verdadeiros objetivos da atenção à saúde: questão de cidadania ou área de consumo de bens e serviços, para uma nação de cidadãos ou de consumidores?

 Volta Sumário