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OS MÉDICOS E A SAÚDE NO BRASIL:
ENFRENTANDO OS DILEMAS DE UMA TRANSIÇÃO
MULTIPLA E COMPLEXA

Flávio A.de Andrade Goulart

 
 

O conjunto de eventos organizados pelo Conselho Federal de Medicina sob a denominação de Projeto Saúde Brasil produziu, por certo, importantes contribuições ao debate atual sobre a saúde no país, suas determinações e perspectivas para o futuro.
Àqueles temas despertados pelos debates ou já presentes na agenda dos Conselhos de Medicina, foi dispensada especial atenção, tendo em vista, por um lado, a insuficiência de informações e estudos mais aprofundados e por outro, o relativo estado de conflito conceitual ou mesmo ideológico que os rodeava. Para estes, foram convidadas pessoas de reconhecida competência e notoriamente identificadas com a busca de conhecimentos e soluções pertinentes a cada tema.
Foi possível, desta forma, elaborar uma breve agenda para aprofundamento conceitual, sendo solicitado a cada um dos consultores, cujas contribuições estão sendo trazidas na Integra no presente documento, que preparassem um texto analítico enfocando o estado da arte de cada tema, bem como as perspectivas para a busca de soluções para os mesmos, quando aplicáveis.


1- Consultor do CFM; Membro da Comissão Organizadora do Projeto Saúde Brasil, Professor Titular - Departamento de Saúde Coletiva/FS/Universidade Brasília

O quadro abaixo fornece um sumário de tal agenda.


FINANCIAMENTO

ü Análise das tendências internacionais de Locação recursos par saúde; financiamento da demanda x financiamento da oferta; estão à concorrência entre prestadores e incentivo aos mecanismos de Mercado.
ü Novas alternativas de recursos para a saúde: vinculação orçamentária; fatores financeiros de moderação e contenção da demanda dos serviços públicos.

ü O financiamento da saúde no Brasil, hoje: a PEC 169 e seus desdobramentos. As perspectivas políticas e técnicas da vinculação de recursos Cenários para o financiamento da saúde nos exercícios de 1998 a 2000

ü A CPMF: análise de seu impacto real; manutenção ? prós e contra. Perspectivas políticas e técnicas.



GESTÃO

ü A Gestão da Saúde no SUS: os desafios representados pela universalidade, integralidade, eqüidade, descentralização, unificação e controle social. Gestão e gerência no âmbito dos sistemas e dos serviços: marcos conceituais e os desafios da eficácia, eficiência, efetividade e qualidade.

ü Reforma do Estado e tendências contemporâneas da gestão em saúde distinção entre esfera pública e esfera estatal; organizações social; contratos de gestão. Análise dos temas significantes: flexibilização, autonomia, concorrência, regulação estatal versus regulação pelo mercado; descentralização radical, redirecionamento seletivo de recursos públicos papel do Estado e sua capacidade gestora e regulatória. Regula prestação de serviços e o interesse público. Limites do mercado como regulador da saúde. O dilema Reforma do Estado x Decisão Política face aos instrumentos legais disponíveis.

ü A gestão da relação público?privado à luz do princípio constitucional da relevância pública. A defesa do interesse coletivo contra o interesse particular na gestão dos serviços.


ü A remuneração do trabalho médico: "estado da arte". Perspectivas de mudança no quadro atual, com ênfase em: pagamento por produtividade e desempenho; quantificação do trabalho e agregação de tecnologias; tabelas negociadas; cooperativismo; contrato de gestão.

RECURSOS HUMANOS

ü As profissões de saúde rumo ao século XXI: tendências. Transição demográfica, epidemiológica, cultural, tecnológica e ética, o mercado profissional e as relações com a sociedade.
ü Ciclos de mudanças na profissão médica: intermediação burocratizada; empresariamento; incremento dos mecanismos de controle e prática da medicina defensiva; desnacionalização do setor saúde e ampliação das Escolas Médicas.
ü Aspectos da formação médica: medicina de evidências; vinculação ao Sistema de Saúde; humanismo e ética.
ü A questão da tecnologia.
ü O currículo médico, hoje. A avaliação da formação médica.
ü O momento atual do SUS e a qualificação e profissionalização de sua força de trabalho, dos pontos de vista gerencial e assistencial. Indicadores de desempenho como critérios de progressão e remuneração. Novas alternativas de gestão da força de trabalho em saúde.

Embora demandados mediante um roteiro que se atinha ao estado da arte e aos cenários possíveis de intervenção relativos a cada tema, os consultores tiveram liberdade de transitar em seus textos por áreas e abordagens correlatas, o que resultou, sem dúvida, em grande abrangência conceitual e marcante desenvolvimento de propostas, embora algumas questões possam ter ficado tratadas mais superficialmente. O resultado final, porém, mostrou bastante riqueza analítica.
Destacam?se nas análises realizadas pelos consultores a tendência a incorporar interpretações flexíveis e não estritamente presas a modelos pré?fixados de pensamento, a respeito dos fenômenos analisados. Isto ficou bem claro nas discussões referentes ao Estado, globalização econômica e políticas de saúde, mas não deixou se ser um marco nas outras abordagens também.

Nas questões relativas à prática médica contemporânea pais, ganhou especial realce o conhecimento possibilitado pela pesquisa realizada recentemente, sob os auspícios do CFM?Conselho Federal de Medicina e outras entidades médicas.
A abordagem relativa ao financiamento e à descentralização, embora o aprofundamento conferido pelos autores, resultou menos conclusiva que as demais, pela própria natureza do objeto, sujeito a injunções políticas de diversas naturezas, que lhe conferem especial mutabilidade. Os casos da CPMF e da PEC?Proposta de Emenda Constitucional 169, processos sobre os quais a discussão ainda é intensa e multifocal, além de controversa, ilustram bem o aspecto citado acima.
Em uma tentativa de organizar as importantes contribuições em feixes temáticos coerentes, do ponto de vista dos conteúdos e também procurando uma visão compreensiva e didática as questões levantadas, foram definidos quatro tópicos para a presente síntese, conforme explicitado no quadro a seguir:

Estado, globalização econômica e a saúde.
A formação e os ramos da profissão médica.
Prática médica e mercado.
Desafios do financiamento e da descentralização.

1. Estado, globalização econômica e a saúde

A reforma do Estado recebe, de parte dos autores, posições críticas, porém de matizes diferentes. De um lado, uma abordagem de natureza mais jurídica, com tendência à rejeição pura e simples dos processos de reforma do Estado como conduzidos pelo governo federal; de outro, uma visão mais gerencial, com tendência mais flexível em considerar os postulados da reforma.

Não se abre mão, é verdade, em ambas as vertentes de análise, do caráter de regulação e fiscalização, a ser exercido pelo Poder Público, que deve alcançar tanto os serviços de saúde públicos como os privados.

Do ponto de vista, digamos, mais jurídico-formal, prevalece a idéia de que bastaria a concorrência de vontade política e alocação de recursos adequados para se alcançar as mudanças gerenciais necessárias e desejáveis nas organizações do sistema de saúde, já que o setor conta com instrumentos institucionais e I jurídicos suficientes para buscar a solução de muitos de seus problemas. A assertiva I é particularmente dirigida às propostas correntes de organizações sociais autônomas e contratos de gestão. Nesta visão, o texto constitucional brasileiro, ao propor um verdadeiro federalismo cooperativo, já ofereceria condições propícias para a realização do que a reforma do Estado defendida pelo MARE - Ministério da Administração e Reforma do Estado se propõe a implementar.

Na outra vertente de análise, que se concentra na gestão, o papel do Estado, particularmente sua função de regulação, é considerada como não dispensável. Contudo, admite?se a existência de elementos no mercado que podem ser aceitos e mesmo valorizados nas organizações públicas, advertindo, porém seus propugnadores: sem necessidade de privatizar o público. Entre os aspectos defendidos como aceitáveis dentro da lógica propriamente pública estão o incentivo, à competitividade, o incentivo financeiro a fatores ligados à demanda, desde que combinados a instrumentos regulatórios sobre a oferta e a autonomização das organizações públicas, mediante a prática dos contratos de gestão.

Esta última questão, recentemente colocada no cenário dos debates da saúde, recebe tratamento aprofundado. Não são poucos os questionamentos apresentados, por exemplo: seu caráter verdadeiramente público poderia libertar tais organizações ditas autônomas das exigências legais? Qual seria o interesse particular, em um ambiente de mercado, em criar tais organizações, se às mesmas é vedado o caráter lucrativo? Da mesma forma, nos contratos de gestão como se exercerá o controle da sociedade? Qual a garantia da prestação adequada de serviços?

Há, entretanto, posições mais flexibilizadoras, como já se viu, sintetizadas na afirmativa de que é preciso desestigmatizar tais iniciativas. Neste caso a experiência internacional, particularmente da França é valorizada, mesmo se reconhecendo as diferenças entre as realidades locais e daquele país. O contrato de gestão pode ser considerado um poderoso instrumento de reforma do governo, além de seus efeitos sobre a regulação, eficiência das ações e garantia de qualidade. Tal instrumento, responde a uma regra básica dos modelos gerenciais, que é a da responsabilidade, ou seja, a definição explicitada claramente de compromissos internos e externos às organizações, perfazendo um processo de pactuação de compromissos institucionais, considerado muito positivo.

Autonomia organizacional e contratos de gestão, que não devem ser confundidos com uma desregulamentação irrestrita, podem se constituir em caminhos legítimos para se obter uma desejável flexibilização gerencial, verdadeira imposição das organizações contemporâneas, vista como uma lógica de avaliação centrada em resultados, como superação da maléfica uniformização dos padrões de controle voltados apenas para os processos e também como maneira de agilizar processos decisórios, com vistas à maior responsabilidade pelo alcance de resultados.

Enfatiza?se, ainda, na discussão sobre a flexibilização, as possibilidades de ampliação da petição/prestação de contas como um processo de construção social, uma decorrência natural do processo de compromisso e responsabilização facultados pelos contratos de gestão. A Accountability, como tem sido denominada tal prática, constitui um componente relevante nas formulações de reforma administrativa, dotado de forte potencial transformador e democratizados, desde que não se restrinja a meros rituais, ou seja, esvaziado como simples instrumento definidor de contrapartidas de recursos.

A defesa do envolvimento do Estado no setor da saúde, ou seja, da aceitação irrestrita do caráter de relevância pública, disposto pela Constituição brasileira, recebe poderosa argumentação, destacando?se como justificativas: a advocacia (defesa de interesses) do usuário; o interesse basicamente público na promoção da saúde; a geração de beneficias adicionais de alcance social mais do que individual (externalities); a assunção da saúde como um verdadeiro bem público, de natureza não competitiva e ocasionalmente compulsória ao conjunto social.

A temática do papel do Estado é retomada nas discussões que envolvem diretamente a profissão médica. Enfatiza?se a necessidade de se resgatar uma relação de parceria entre a corporação e o Estado, processo a ser conduzido pelas entidades representativas da mesma. Tal diálogo deve ter por objetivos, pragmaticamente, a intervenção estatal visando medidas não apenas regulatórias, mas também compensatórias, de interesse da profissão. O resgate do valor social dos médicos e da medicina é considerado como a promoção de um bem social imprescindível a uma sociedade civilizada. Não só a saúde, como seus profissionais devem merecer a assunção, por parte do Estado, de se constituírem como bens públicos produzidos e mentidos pela sociedade.

A globalização política e econômica presente nas sociedades contemporâneas é outro tema abordado com destaque pelos diversos autores. Suas repercussões sobre a prática médica são inquestionáveis e, de certa forma, irreversíveis, não constituindo necessariamente ocorrências nefastas, seja para o exercício profissional, seja para a qualidade da atenção ao cliente dos serviços de saúde.

A incorporação de tecnologias propiciada pela globalização econômica, em que pese algumas distorções associadas, tem representado a possibilidade real de melhorias do estado de saúde e da qualidade de vida para largos contingentes de pessoas, embora de forma ainda muito pouco equitativa, particularmente na sociedade brasileira. Da mesma forma, são considerados os aspectos favoráveis à saúde da população advindas da permanente evolução e ampliação do sistemas de informação e comunicação e do esgarçamento das barreiras alfandegárias mediante as áreas de livre comércio.

Para o usuário dos serviços de saúde, tem sido crescente o sentimento e a reivindicação que tal bem lhe oferecido como direito e como coisa pública atendendo lhe as expectativas da forma mais plena possível. Para o profissional provedor de serviços, a tendência é de maior responsabilização e de inserção no contexto, seja da organização a que pertence, seja da sociedade. As repercussões sobre a divisão do trabalho e sobre a diversificação das modalidades de remuneração (o que será detalhado em outra seção) são notórias.

Contudo, se a globalização traz benefícios relativamente palpáveis por um lado, por outro carrega uma face sombria. A imposição dos organismos internacionais financeiros e de fomento de medidas de ajuste econômico (o famigerado neo?liberalismo) levam a importantes desdobramentos nas áreas sociais, particularmente na saúde. Denuncia se o advento de uma nova ética, que não a da cidadania e do direito social (Reinhardt) e a difusão da idéia de que o mercado é um ente mais eficiente e racional do que a intervenção do Estado, bem como a de que os indivíduos devem ser considerados responsáveis pela sua própria saúde e que a <livre, escolha> encaminha todos ao melhor dos mundos...

A chamada "receita neo?liberal", de aceitação freqüentemente acética nos passes periféricos não parecem levar em consideração aspectos decorrentes das transições demográfica e epidemiológica, que acarretam padrões complexos e por vezes concorrenciais de quadros nosológicos aparentemente dispares, como por exemplo o acúmulo simultâneo de doenças ditas "do sub?desenvolvimento" (infecciosas, endêmicas, nutricionais) e "do mundo desenvolvido" (cardiovasculares e outras degenerativas). Resultam dai as distorções das propostas constantes dos documentos de alguns organismos internacionais, como o Banco Mundial, tais como focalização e seletividade (com as "cestas básicas" de cuida dos); subordinação dos princípios consagrados na agenda dos estados de bem estar social (equidade, universalidade, eqüidade) aos da eficácia e custo efetividade; insistência na implantação dos fatores moderadores, geralmente traduzidos pela cobrança direta de serviços aos usuários; ampliação do mercado com retração do Estado, etc.

No caso brasileiro, a insistência dos discursos oficiais, inclusive das autoridades do atual governo ? devidamente repercutidos pela mídia ? a respeito do "excessivo" gasto social (e sua antinomia estreita com a "escassez" de gerenciamento) tem conduzido a uma gestão intensivamente econômica e tecnicista da crise, longe de considerá?la e remetê?la para a arena política. Considere?se, porém que a arena política brasileira sempre mostrou forças conservadoras fortemente organizadas e apoiadas pela média, que tem conseguido impor à sociedade a noção de que as reformas propostas pelos segmentos mais progressistas da saúde são inviáveis.

No plano da prática profissional as conseqüências da globalização e de outros movimentos de fundo político, econômico e tecnológico marcantes final de século não são de menor relevo. Destaca?se, por exemplo, o vasto cortejo de mudanças radicais no mercado de trabalho médico, nominalmente os processos de especialização, terceirização, desemprego, abandono da profissão implosão do processo de trabalho, etc. A intermediação empresarial do trabalho médico é outro aspecto a destacar. Mais do que o assalariamento acentuada médicos, verifica?se uma rápida e intensa substituição de tais profissionais. agentes estranhos a seu ambiente, nas áreas ligadas ao controle e avaliação serviços o que, aliás, reflete uma tendência universal nos dias de hoje.

Os ajustes internacionais decorrentes da globalização política e econômica têm um imenso potencial em deixar profundas marcas na profissão médica. Entre estas, devem ser consideradas a multinacionalização da prestação de serviços e a conseqüente desnacionalização do setor; a transformação da saúde em setor rentável de capital para investidoras; a ruptura barreiras geo?políticas, inclusive no que diz respeito à validação dos dia mas profissionais: a valorização da gerência tecnocrática em detrimento caráter profissional das organizações de saúde, entre outras.

2. A formação e os ramos da profusão médica.

Este tópico encontra?se definido por meio da pergunta que um dos textos coloca: mais médicos, mais saúde?

Evidentemente que a resposta não é simplesmente a negativa, pois cal identificar e apreender um imenso conjunto de mediações existentes entre antecedente e 0 conseqüente.

A medicina, nos termos que é hoje praticada em quase todo o mundo, uma produção social relativamente recente. Os médicos atuais, seja por um herança cultural muito arraigada, seja pelas características que lhe foram conferida socialmente nas últimas décadas, são portadores de uma peculiar autoridade, na qual coexistem diversos componentes simbólicos como o segredo, a confiança, o vínculo ? o crédito social, enfim. Neste aspecto, a comparação da medicina com as outras profissões, não é um processo simples, considerando sua especial prerrogativa monopolista, caracterizada por seu prestígio perante a sociedade (ainda forte, apesar de estar em declínio) e suas peculiares alianças com o aparelho estatal e com as elites sociais.

Não só o discurso do senso comum, como também as investigações sistematizadas sobre a profissão médica, como o estudo recentemente realizado sob os auspícios CFM e de outras entidades, têm revelado um panorama de crise profissional sem precedentes. Nas palavras de especialista no assunto e coordenadora da pesquisa nacional sobre os médicos: A medicina vive um período de crise, mais profunda em algumas sociedades do que em outras, que tem afetado dois componentes estruturais estratégicos de sua organização: sua autoridade cultural e social e sua autonomia. Sem estes componentes ela perde o status de profissão e os privilégios correspondentes e se torna uma ocupação especializada como outras. (MACHADO). Tal perda de status e prerrogativas corresponde ao que se tem denominado de erosão do arquétipo médico, aspecto particularmente revelado pela pesquisa nacional citada acima.
Evidentemente, tal crise se reflete na formação médica por duas maneiras. Primeiro porque atinge suas bases fundamentais, calcadas em um modelo individualista, biologicista e mecanicista, nos termos propostas por Flexner, há mais de um século. Em segundo lugar, porque, com certa freqüência, se culpabiliza as escolas médicas, até certo ponto com razão, pelas distorções que geram e mantêm tal crise profissional.

Se apenas caudatário ou fator gerador da crise ? não importa? o fato é que o processo de formação dos médicos na sociedade contemporânea se vê acuado por desafios imensos. As bases tecnológicas da prática, verdadeiro pilar da formação médica atual, enfrentam o dilema de produziram pouco benefício para a maioria da sociedade, alijada que está do acesso aos mesmos, ou os recebendo apenas marginalmente. O apelo individualista, calcado na relação médico-paciente inspirada no juramento hipocrático e gerador de um modelo artesanal de prestação de serviços de indiscutível eficácia em épocas passadas, transformou?se em verdadeiro anacronismo. A medicina contemporânea é fortemente intermediada em termos institucionais, burocráticos e econômicos e as escolas médicas parecem não se dar conta de tal fato, realizando suas atividades docentes e assistenciais como se os tempos ainda fossem outros.

Em tal contexto é que surge, com ímpeto avassalador sobre o jovem médico, a "solução" da especialização. Não apenas por pragmatismo e visão de mercado, mas também como defesa contra a produção galopante de conhecimentos e tecnologias novas. Especializar?se é não só o caminho para a garantia de autonomia profissional como também para angariar credibilidade e prestígio perante a sociedade, em um ambiente cada vez mais globalizado e marcado pela competição.

Os desafios enfrentados pelo ensino da medicina, diante de fenômenos como os citados acima, são extremos. O fascínio pela tecnologia (e de outro lado a autêntica e selvagem invasão que a mesma produz) banalizou o raciocínio

clínico, negligenciando sua importância como base da formação médica. O ensino e o fomento do raciocínio clínico, enquanto prerrogativa essencial da atividade médica, assumem, portanto, papel fundamental na reconstrução das práticas de ensino.
O médico deve ser considerado, além do mais, um agente do paciente, ou seja, alguém capaz de gerir os recursos disponibilizados para o processo de cura, seja por este ou pela sociedade. E digno de nota o fato de que noções, mesmo elementares de planejamento e administração de recursos (financeiros, tecnológicos, humanos e outros) ou de economia da saúde, sejam negligenciados na formação médica, até mesmo pós?graduada, quando não considerados como responsabilidades não médicas.
Não basta apenas formar os famosos generalistas, ou assemelhados. O que é essencial é a revalorização do raciocínio e da inferência clínica na prática médica, a ampliação de sua visão ambiental e social, a compreensão da permanente mutabilidade dos conhecimentos científicos e das demandas sociais, a percepção de que a difusão tecnológica sem eqüidade em sua distribuição é uma perversidade sem tamanho. Ao médico deve caber a missão sagrada de defender seus interesses, mas acima de tudo, os interesses de seus pacientes e da sociedade como um todo.

Uma proposta relacionada à formação médica é a da medicina baseada em evidência. Nas palavras do próprio autor que a defende e detalha: ...se propõe através de uma metodologia reconhecida, avaliar criticamente a qualidade do material científico ou informação gerada continuamente por diversos segmentos que compõem o sistema de saúde (considerando) ... que o interesse que norteia geração, divulgação ou publicação de novas informações ou conhecimentos na área de saúde não é o mesmo dos que consumem estas informações ou conhecimentos... (FERRAZ)

Goste?se ou não das "intervenções" dos economistas no campo da saúde não há como ignorar a necessidade de compreender e submeter as práticas dos médicos a pelo menos três critérios fundamentais: segurança, eficácias efetividade. A estes se junta um quarto, o mais polêmico, mas ainda assim legitimo: o da eficiência da intervenção ? o beneficio obtido é compatível com o recursos despendidos?

Análise econômica é algo essencial à medicina e sua prática deve ser iniciada no própria formação graduada do futuro profissional. Há de se convir que um sistema no qual quem gera (ou autoriza) despesas não costuma ter o mínimo compromisso ou responsabilidade direta com o pagamento das mesmas representa, por si só, uma fonte inesgotável de distorções em termos


de escassez de recursos e sua má aplicação, donde a ênfase no ensino da economia de saúde. Aliás, medicina baseada em evidências e a análise econômica de saúde possuem territórios conceituais muito próximos. Seu domí nio é fundamental para a tomada de decisões em saúde, de forma a aliar o conhecimento científico com a melhor utilização dos recursos disponíveis, quase sempre escassos. Segundo o autor citado: O objetivo da economia da saúde não é dar respostas em termos do que fazer, mas sim fornecer subsídios, através da oferta de informação adequada e válida aos indivíduos que tomam as decisões. (FERRAZ)

Em muito poucas profissões se associa, de forma tão marcante, o conhecimento teórico e o conhecimento empírico como na medicina. Não é por acaso que os ambientes de trabalho médico, de qualquer natureza, inclusive os não universitários, constituem sempre ambientes de ensino?aprendizagem. Em tais ambientes convivem pessoas das mais diferentes origens e situações funcionais. Em maior ou menor escala todas elas estão envolvidas, no limite, com a formação médica. Ao tomar contato com este fato, raros não se surpreendem com a perversa contrapartida que as instituições oferecem a seus integrantes: a ausência ou a fragmentação da política de recursos humanos para a saúde. É imperioso pensar e agir para reverter a verdadeira situação calamitosa que se apresenta, mediante o desenvolvimento de políticas de recursos humanos compatíveis com o momento atual jurídico, institucional e tecnológico do setor saúde, de forma a modernizar os ambientes e as relações de trabalho nele vigentes, contemplando, entre outros aspectos, o reconhecimento da participação generalizada da força de trabalho no processo de capacitação.

É preciso, além do mais, avançar na avaliação referente aos impactos e resultados da formação profissional em saúde, particularmente da medicina. O trabalho da ClNAEM?Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico começa a mostrar seus primeiros resultados. Merece destaque especial a sugestão considerada por um dos autores, a respeito do que denomina de auditoria sociológica, visando, entre outros aspectos, compreender e controlar os desequilíbrios entre oferta e demanda de mão?de?obra, além aproximar as necessidades do mercado de trabalho, particularmente daquele estabelecido sob a égide do SUS, das características da oferta de profissionais pelo aparelho formador. O estudo nacional sobre os médicos, já referido anteriormente, constitui um bom exemplo de abordagem sociológica, na linha colocada acima.


Não menos importante como medida de adequação dos rumos da profissão face aos desafios contemporâneos, é a assunção de medidas regulatórias que deverão, forçosamente, fazer parte da agenda política das entidades médicas.

Embora do ponto de vista político o problema não seja muito simples, é estender as medidas de auditoria sociológico mesmo aos <<sagrados redutos>> da prática privada. Não se deve esquecer que ocorrem hoje numerosas evidências de que é justamente em tais ambientes <<Fechados>> e, de certa forma, alheios aos controles da sociedade e dos organismos corporativos, que ocorrem marcantes distorções da prática médica, com intensa perda de autonomia e de direitos sociais por parte dos médicos. Nas palavras da autora que tem se dedicado ao estudo de tais aspectos, coordenado a pesquisa nacional sobre os médicos: Uma auditoria social nos consultórios médicos significa a possibilidade de as autoridade profissionais s escutarem o que os médicos ? e seus pacientes - têm a dizer sobre as reais condições em que eles desenvolvem suas atividades .... as relações que se estabelecem entre médicos e consumidores (quase sempre hostis)nesses ambientes privados são mais nocivos ao arquétipo da profissão médica do valor monetário pago pelas empresas (aos médicos). (MACHADO).

Surge ainda como proposta digna de menção a necessidade de que estabelecidas alianças estratégicas entre os médicos e outras categorias profissionais que têm como objetivo comum a defesa da saúde e da vida .Aponta-se
particularmente, para uma parceria com os profissionais que historicamente têm tido um papel não hegemônico, os enfermeiros. Insiste?se no fato de que a saúde não deve ser considerada apenas e tão somente uma responsabilidade médica, visão que, aliás, está na origem de sérias distorções, como a difundida representação social de culpabilização dos médicos pelas mazelas do sistema de saúde . Os médicos não teriam nada a perder ao se unir aos enfermeiros, e também sociólogos, aos antropólogos, aos economistas, aos administradores e a outras profissões dentro e fora do campo da saúde. para tentar reconstruir uma imagem de profissão que corre risco não desprezível de se perder por completo em nossa sociedade.

3.Prática médica e mercado

O recente estudo realizado sobre os médicos do Brasil, já referido anteriormente, demonstra de forma cabal a importância do fenômeno da divisão trabalho médico, traduzida não só pelo destaque das especialidades tradicionais como também pelo surgimento de novas áreas, altamente variadas em termos de conhecimentos e utilização de tecnologias específicas, gerando até mesmo uma seletividade da clientela, descrita como própria e recorrente a estes neo?especialistas.
Ocorre, como se vê, um nítido fenômeno de ampliação e ramificação combinadas do conhecimento médico. Evidentemente, uma decorrência imediata

de tal fato é a complexificação da medicina oferecida à clientela, o incremento acentuado de seus custos e seu alcance cada vez mais limitado para a população, ou seja, um autêntico esgotamento da capacidade de consumo de serviços por parte da mesma.

A passagem de um modelo artesanal de prática médica para um outro modelo burocrático, ocorrido ao longo das últimas décadas, ao substituir os vínculos mais diretos com a clientela, inclusive de natureza financeira, pelo assalariamento e pela intermediação burocrática, criou para os médicos uma situação de duplicidade funcional e mesmo ideológica. De um lado, as fortes influências de um modelo liberal; de outro as contingências das organizações tecno?barocráticas nas quais o profissional vende seu trabalho. A pesquisa nacional do CFM confirma amplamente tal fenômeno, caracterizando dois universos em contraste: o profissional e o organizacional. Mas o fato é que tais mudanças, rigorosamente, transcendem, e muito, a realidade brasileira, configurando?se como verdadeira tendência mundial.

Constata?se que os efeitos da especialização e da tecnificação afetam de maneira peculiar e até paradoxal a própria clientela. Com efeito, além da tendência de recorrência e dos fortes vínculos aos especialistas, parece estar sendo fomentada na clientela dos médicos uma curiosa cultura de especialização de Pacientes e não o contrário.

Em tal contexto, qual tem sido o comportamento do mercado de trabalho para o médico? A pesquisa nacional é bastante clara em indicar um relativo esgotamento do mesmo, caracterizado por aumento da jornada e dos postos de trabalho dos médicos, o aviltamento dos preços dos serviços, especialmente da remuneração salarial, a piora progressiva das condições de trabalho, os conflitos com pacientes. E freqüente entre os médicos a sensação de desalento e mal estar, o que se traduz até em abandono de emprego com freqüência relativamente alta.

De certa forma, os dados acumulados pelo estudo nacional, mostram relativa erosão de uma das características mais destacadas do grupamento médico, consagrada entre os autores que se dedicam a estudar a estrutura e a dinâmica das organizações modernas. Trata se do atributo da profissionalização, ou seja, algo inerente a um agente específico (o médico e outros profissionais de saúde), construído de forma independente à organização e legitimado por via externa à mesma, ou seja, pelos organismos científicos e corporativos. O profissional desmotivado, humilhado e desalentado que hoje se encontra em grande parte das instituições de saúde parece um pouco distante do profissional autônomo e proficiente descrito nos textos de teoria administrativa.

As características profissionais das organizações de saúde acarretam, nas palavras de um dos autores, uma fraca vinculação entre o profissional e sua organização, onde o primeiro depende da segunda apenas para prover os meios necessários à sua prática ... o poder de decisão do profissional sobre seu trabalho é bastante pessoal e a capacidade de controle da organização sobre este trabalho é limitada ... tais profissionais tendem a possuir maior compromisso com sua tarefa e com sua profissão (do que) compromissos com o todo organizacional. (BARBOSA)

Não deixa de ser preocupante a dupla fragilização que se impõem aos vínculos entre os profissionais de saúde e aos organizações onde militam: por um lado os fatores inerentes ao fenômeno da profissionalização, de outro as precárias condições de trabalho e a baixa motivação. Sem dúvida, é um viés dramático para a organização dos serviços em bases minimamente éticas ou racionais.

É dentro deste contexto de dificuldades de ordem cultural, política e administrativa que criam barreiras importantes ao desempenho dos profissionais da medicina que deve ser compreendida a questão da remuneração médica.

Em primeiro lugar, é preciso considerar as marcantes e radicais transformações por que passaram tanto o mercado de trabalho como os próprios processos de trabalho médico nos últimos anos, particularmente no Brasil, país em que as dimensões da força de trabalho em saúde tem sofrido intenso incremento. E é razoável lembrar que, entre as diversas profissões da saúde, é justamente na medicina que ocorreu a maior expansão de empregos.

Em uma perspectiva mais qualitativa, chama atenção o fenômeno da intermediação por que passam as decisões referentes ao pagamento dos serviços médicos, não apenas do ponto de vista do assalariamento estrito, mas também de uma série de outras medidas que buscam categorizar e contemplar a produtividade e a eficiência. Na prática, o que tem ocorrido é uma autêntica destituição de poder da categoria médica antes envolvida neste tipo de decisão, com sua transferência para outros profissionais não médicos e com prevalência de critérios burocráticos.

Tais transformações do sistema de remuneração vão acarretar, entre outros fenômenos, uma certa isonomia de vencimentos entre profissionais de níveis de especialização diferentes, ou seja, independente de estarem no início ou no final de suas carreiras, com estágios de conhecimento bastante diferenciados, também. Tal isonomia, porém, não é mantida quando o que está em jogo é a complexidade e a intermediação tecnológica do ato médico, verificando?se a notória valorização dos especialistas que utilizam tecnologias hard , em detrimento dos

demais. Tais aspectos são altamente ilustrativos do que se chamou acima de prevalência de critérios burocráticos na remuneração médica.
Tentando aprofundar as questões relativas à remuneração, inicialmente cabe lembrar que os sistemas de saúde podem apresentar diferentes diretrizes políticas e organizacionais, desde aqueles que possuem tais diretrizes ditadas diretamente pelos prestadores (nos quais, pelo menos em tese, a qualidade é assumida), aos que as têm ditadas pelos financiadores (em que a qualidade é pouco valorizada) e, finalmente, aqueles em que as mesmas são ditadas pelos consumidores (ou seja, com a qualidade posta em relevo de forma mais acentuada).
As fórmulas de remuneração médica, por sua vez, podem ser categorizadas em duas situações polares: pagamento sem risco para o profissional e tendo como objeto o doente, na qual prevalece o assalariamento isolado ou combinado a incentivos; com risco para o profissional, tendo como objeto o indivíduo sadio, com o pagamento feito por capitação pura ou combinada a incentivos.
O sistema de saúde brasileiro, pelo menos em sua vertente pública (estatal e contratada), de maneira geral se situaria entre as modalidades dirigidas por prestadores e financiadores, conforme a primeira categorização e, basicamente, como um sistema sem risco para o médico, de acordo com a segunda classificação. A compreensão dos processos de remuneração do trabalho médico, naturalmente, não pode estar dissociada do aprofundamento sobre tais aspectos organizacionais.
Ao lado das modalidades clássicas de remuneração do trabalho médico, ou seja, pagamento por procedimento (fee?for?service); por capitação e assalariamento, destacam se hoje nos sistemas de saúde alternativas que mais freqüentemente representam combinações, ou mix, das diversas modalidades. O que se busca, no caso do pagamento combinado é sempre mais eficiência e a possibilidade de "ganharem" todos os componentes: pacientes, médicos e financiadores, não somente do ponto de vista material como em termos de qualidade. Introduzem?se, assim, indicadores que visam avaliar os ganhos concretos em saúde por parte dos pacientes ou a redução da utilização do serviços.
O quadro, a seguir, procura sumarizar algumas situações típicas, embora nem todas igualmente relevantes na realidade brasileira, das modalidades combinadas de remuneração médica.

MODALIDADE
COMENTÁRIOS
RISCO/VANTAGENS
PAGAMENTO POR PROCEDIMENTO Introduzem?se fatores de limitação ao ganho excessivo, a partir de padrões definidos por especialidade e por procedimento. Demanda excessiva e exorbitância profissional
CAPITAÇÃO + PROCEDIMENTO Protege-se o médico por pagamento adicional ou bonificação caso haja excesso de demanda; pode haver incentivo adicional por desempenho (avaliado pela fonte pagadora e pacientes) Risco compartilhado entre profissionais e serviços.
CAPITAÇÃO + PROCEDIMENTO + "SOBRAS" Caso das cooperativas, com distribuição de excedentes de arrecadação aos cooperados, conforme proporcionalidade do trabalho, em quotas periódicas. Se houver prejuízo, deve haver acordo para eventual devolução das <<sobras>>.
ASSALARIAMENTO (OU PAGAMENTO POR PROCEDIMENTO) COM BONIFICAÇÃO Pagamento de bonificação anual mediante indicadores de desempenho definidos entre pagadores e prestadores, desde que haja alcance de metas pré?estabelecidas Não participação dos clientes/participação nos resultados (para os prestadores)

 


Percebe-se que as práticas vigentes de remuneração no país ainda avançaram pouco para modalidades como as relatadas acima, resultantes de combinações entre estipêndios fixos e incentivos variáveis atribuídos em função de uma série de fatores, entre os quais se incluem a satisfação da clientela, cumprimento de metas, alcance de resultados financeiros, etc.

Experiências com tais modalidades de remuneração sob formas mistas, em hora ainda muito pontuais, devem ser acompanhadas com atenção, pelas potencialidades que apresentam em inovar em um terreno tão problemático e cercado de obstáculos institucionais, culturais e até mesmo ideológicos.

As novas modalidades de gestão plena do SUS, estabelecidas a partir da última Norma Operacional Básica, ao incorporarem crescentes autonomias e flexibilidade ao papel do gestor, poderão permitir alguma ousadia no estabelecimento de alternativas de remuneração, muito embora mesmo no sistema de pagamentos até agora vigente já fosse possível alguma diferenciação. Aliás, alguns gestores do SUS já praticam pagamentos por procedimentos a profissionais, combinando as transferências do SUS (geralmente consideradas muito baixas) a complementações ou bonificações pagas com recursos próprios, mediante

negociação a categoria. Sem dúvida, torna-se necessário incentivar e acompanhar tais modelos, para avaliar sua eficácia e possibilidades de disseminação.

A problemática e delicada questão de se encontrar maneiras adequadas, em termos de justiça e eqüidade, na remuneração médica encontra-se bem analisada nas seguintes palavras do autor que mais se aprofundou sobre tal assunto:... o grande desafio de qualquer método de remuneração médica se constitui na obtenção de um estado de equilíbrio e flexibilidade dentro do sistema de remuneração de diferentes profissionais com ações distintas e complementares, que evite que distorções e injustiças ocorram em alguma área da prática. É importante que o profissional médico reconheça os incentivos do sistema dirigidos à promoção da saúde como também a avaliação contínua da qualidade e da eficiência....(FERRAZ)

Como se vê, trata?se de questão assentada sobre um intenso e movimentado fulcro de determinações políticas, institucionais, culturais e éticas. Seu encaminhamento dependerá, por certo, de aprofundamento, de conhecimentos e ação política em diversas frentes. As soluções que vierem a existir serão certamente resultado de processos de negociação, envolvendo setores cada vez mais ampliados, como financiadores e clientes, além dos próprios profissionais. E fundamental, portanto, não relegar a segundo plano alguns aspectos culturais e éticos que permeiam tal discussão, como por exemplo, compromisso social dos profissionais, ética nos serviços e perante a sociedade, educação e comunicação com os usuários, celebração de pactos com outras categorias, responsabilidade sanitária, parcerias com o Poder Público, etc.

4. Desafios do financiamento e da descentralização

A partir da Constituição de 1988 a vigência do princípio da Seguridade Social mudou radicalmente, não só qualitativamente como quantitativamente, o perfil e o volume de recursos canalizador para área social. A arrecadação de tributos e contribuições, paralelamente, teve um desempenho sobremaneira positivo no período pós-constitucional. E bem verdade, porém, a trajetória da implantação do SUS tem sido acumulada de restrições impostas pelo governo federal, o qual vem demonstrando contradições decisórias entre várias gestões que vem se sucedendo no Ministério da Saúde. A descentralização de recursos definida na Constituição, com isto, ainda ocorre de forma apenas parcial e sem maiores garantias de continuidade.

Algumas tendências parecem se configurar no panorama da alocação de recursos na área social do governo, particularmente no setor saúde. Entre elas, podem ser destacadas: a) uma tendência histórica de crescimento, com um incremento de quase 50% na última década e meia; b) crescimento das fontes de recursos incidindo, mas intensamente nas contribuições das empresas, sobre lucro e faturamento (Finsocial e o Cofins), que aumentaram no mesmo período quase 400%, passando de 0,69% do PIB para 2,52%; c) expressiva participação da Contribuição sobre a Folha de Pagamento nas receitas da Seguridade Social, a qual, mesmo caindo cerca de 15 pontos percentuais entre 1992 e 1996, ainda representa a principal fonte de recursos desse orçamento, embora não venha participando do financiamento da saúde desde 1993; c) forte dependência dos recursos financeiros da União, com reduzida participação dos estados, que têm se omitido do financiamento da saúde, alocando em média, no ano de 1995, 3,8% de seus orçamentos para o setor, o que representa uma posição contrastante com a dos municípios, que aplicaram, neste mesmo ano, 8, 7% de seus orçamentos fiscais na saúde, em que pese a diferente participação das UF na receita tributaria (União, 56%; Estados, 28% e Municípios, 16%; e) desvio dos recursos das contribuições sociais para o financiamento de outras áreas, da ordem de 1% a 3% do PIB; f) ausência de correspondência entre o crescimento da arrecadação (3% para 5% do PIB nos últimos anos) e o gasto social, exceto com a previdência social.

No caso especifico da saúde, ocorre contemporaneamente uma tentativa de preservação dos patamares do financiamento federal nos níveis definidos pela equipe econômica, tendo em vista as diretrizes mais amplas do ajuste estrutural ao qual se submete o país. Além disso, parece ser nítido o esforço de se forçar às unidades federadas estaduais e municipais a incrementarem a sua participação no gasto em saúde, com a exigência de contrapartidas aos recursos transferidos pelo nível central, com uma definição mais rígida de prioridades. Parece provável, entretanto, que os governos estaduais e municipais, atualmente no bojo de uma profunda crise decorrente das políticas de ajuste, sofrerão intensas dificuldades em ampliar expressivamente seus recursos para o setor, o que, por certo, terá impacto negativo nas condições de financiamento do sistema.

Neste momento da discussão, seria útil analisar, também, algumas das tendências presentes no cenário internacional, no que diz respeito ao financiamento da saúde.

Como primeira aproximação uma constatação: sistemas de proteção social, entre eles os de saúde, são concebidos e organizados mediante a interação e o conflito de fatores culturais, políticos e sociais, o que resulta em diferentes formulações de tais sistemas traduzidas em variações quanto ao mix público?privado, quanto à responsabilidade estatal na gestão e quanto à amplitude do acesso e da cobertura. Uma análise abrangente permite identificar sistemas extremamente variados, desde aqueles em que o Estado é responsável pelo financiamento, provisão e produção de serviços; passando por sistemas mistos, em que o Estado domina a oferta de serviços; até sistemas mistos em que o Estado financia e regula, sendo a produção de serviços responsabilidade privada e, ainda, sistemas mistos, porém presença predominante de seguros privados.

Outro recorte, válido para as sociedades capitalistas, mostra também situações extremas de cobertura e acesso, ou seja, desde sistemas que oferecem cobertura integral e acesso universal, até aqueles que garantem um elenco restrito de serviços apenas a grupos específicos. Também quanto ao financiamento, ocorrem situações muito diversificadas, em função de como se organizam os sistemas tributários nacionais, com diferentes pesos para impostos diretos, impostos indiretos e contribuições sociais e as diferenças da capacidade política de imposição de tributos, bem como o perfil da distribuição da renda.

Muitos países do mundo ocidental têm passado, nas últimas décadas por processos de reforma. Algumas diretrizes políticas destas reformas têm sido destacadas, a saber: a) existe grande diversidade das medidas implementadas diferenciadamente em diferentes sociedades; b) as medidas que têm provocado mais impacto nos sistemas referem?se à introdução de mecanismos de competição entre prestadores e entre compradores (managed care, managed competition, mercado interno, competição pública); c) introdução de mecanismos de contenção dos custos e da demanda (cost?containment); de controles sobre a quantidade de insumos colocados à disposição do setor: e) regulação da incorporação de tecnologias. Além destas, outras de caráter mais pontual se destacam, tais como o controle sobre a construção e a expansão de unidades; os controles sobre constituição de equipes com maior definição de atribuições; os controles sobre o preço de insumos; os controles sobre preços de serviços, etc.

Avaliações disponíveis sobre a reforma realizada no governo de Thatcher na Inglaterra, um dos primeiro países a realizar o elenco de medidas acima, indicam que nem tudo ocorreu como previsto: a competitividade esperada não se concretizou, não havia, de fato, excedentes de oferta de serviços; a separação entre compradores e provedores produziu uma ampliação dos controles burocráticos. Não houve, em suma, impacto financeiro expressivo. Além do mais, pôde se observar o que já tinha sido alertado por diversos estudiosos dos sistemas de saúde: a introdução de mecanismos de mercado no setor esbarra no notório fato de que não existe, em realidade, um verdadeiro mercado.

Cabe analisar, agora, algumas medidas concretas de política social, já implementadas ou em vias de implementação ou discussão neste final de década, e que possuem impacto inquestionável no financiamento da saúde no país, inclusive com desdobramentos relevantes para o futuro. Trata-se da Proposta de

Emenda Constitucional (PEC 169), em discussão no Congresso Nacional, da CPMF em vigor, cuja prorrogação ou mudança qualitativa é cogitado governo e da Norma Operacional Básica de 1996, cuja implementação começa se dar, pelo menos em parte, a partir de 1988.


A Proposta de Emenda Constitucional (PEC 169)

Apresentada pelos deputados federais Valdir Pires e Eduardo Jorge em 1993, com objetivos de retomar as garantias que o próprio texto constitucional 1988 já mencionava, esta emenda propõe a vinculação à saúde de 30% do orçamento da Seguridade Social e 10% das receitas resultantes de impostos arrecadados pelos componentes da federação para a saúde. Sua aprovação estima-se, seria capaz de alocar no sistema de saúde cerca de R$ 25 bilhões, só na esfera da União, considerado o comportamento da receita em 1997. Adicionalmente, os recursos de estados e municípios proveriam cerca de R$ 3,0 bilhões adicionais. A vigência plena da PEC 169 elevaria o gasto em saúde no Brasil para cerca de US 180,00 per capita/ano, o que sem dúvida representa um incremento apreciável e historicamente inédito para o setor.

Tal emenda aguarda apreciação pelo Plenário (junho de 1998) e tem sido apoiada por organismos e entidades diversas, tais como o Conselho Nacional dá Saúde, o Plenário da Xª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1996 a Plenária Nacional da Saúde, o Conselho Nacional de Secretários Municipal de Saúde, o CFM, além de muitas outras entidades civis

Há um substitutivo à emenda, de autoria do deputado Darcísio Pierondi que altera ligeiramente os percentuais de Locação, já aprovado nas diversas Comissões pelas quais tramitou, que aguarda para ser apreciado no plenário do Congresso Nacional. Da mesma forma, existe uma proposta do deputado Carlos Mosconi, que busca vincular apenas o Cofins e a Contribuição Social Sobre o Lucro de Pessoas Jurídicas. Esta última é menos vantajosa que a PEC 169, não pelo volume de recursos, que é aproximadamente o mesmo, mas pelo que provoca em termos de dependência da arrecadação das fontes citadas, o que poderia manter a instabilidade ao sistema, o que seria menos provável caso se vinculasse um número maior de fontes de financiamento, como na PEC original.

Votações que alteram a Constituição têm demonstrado que só produzem resultados positivos quando a iniciativa, ou o apoio se dá a partir do Executivo. Apesar de o ano de 1997 ter sido apresentado como a "Ano da Saúde no Brasil", não tem sido clara a posição do governo federal em assumir compromissos com a emenda.

A PEC 169 representa, sem dúvida, a principal peça presente no cenário político de alterar substancialmente, para melhor, o crônico problema do financiamento da saúde. A idéia de vinculação é sabidamente mal aceita pela equipe econômica, que teme uma espécie de "efeito cascata" a partir da aprovação de algo neste sentido. São sintomáticas as manifestações de tais autoridades rejeitando até mesmo a vinculação na área da educação e o reiterado esforço de esvaziar a própria noção de um orçamento próprio para a Seguridade Social. São argumentos aparentemente "técnicos" que na verdade camuflam uma intensa luta política, com disputa de poder na condução da política de alocação de recursos no país, inclusive nas demais esferas de governo.

A emenda conta com apoio muito forte de importantes segmentos, tantos dos gestores como da sociedade civil, entre eles o CFM. O novo Ministro da Saúde, José Serra, antigo adversário da vinculação de recursos orçamentários, tem ultimamente sinalizado nessa direção. O ano em curso, não fosse apenas a polarização eleitoral, encontra também o Congresso Nacional com agendas muito carregadas, o que indica poucas possibilidades de mudança no panorama do financiamento a curto e médio prazos.


A CPMF

A CPMF-Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira surgiu em 1996 no bojo de uma articulação política para equacionar, ao menos parcialmente, a questão do financiamento da saúde, tendo como mentor e principal articulador o então Ministro da Saúde Adib Jatene. Embora as vinculações de recursos contem historicamente com a rejeição antecipada da área econômica do governo, esta foi uma exceção aparente. Na prática, a CPMF vem funcionando à guisa de fonte adicional de recursos, ou seja, sua incorporação ao montante destinado à saúde permitiu que deixassem de ser alocados recursos provenientes de outras fontes como o Cofins e a Contribuição Social sobre o Lucro de Pessoas Jurídicas.

A estimativa de arrecadação da CPMF foi, inicialmente, de algo em torno de 5,3 bilhões de reais. No ano em que foi criada, 1996, a execução orçamentária do Ministério da Saúde foi de 14,4 bilhões de reais; com tal contribuição, em 1997 este orçamento chegaria a 20,5 bilhões de reais. Contudo, ocorreu uma superação de expectativas com relação à arrecadação, de tal forma que a mesma alcançou, em 1997, a cidra dos 6,7 bilhões, ou seja, valor superior em 1,4 bilhões previsto anteriormente.

Houve, ainda, um contingenciamento de 1,3 bilhões no orçamento do Ministério da Saúde, que pôde executar cerca 19,2 bilhões em 1997. Em outras

palavras, somando?se os 1,4 bilhões de excesso de arrecadação da CPMF com os 1,3 bilhões do contingenciamento, o resultado foi uma perda de 2,7 bilhões de reais para a saúde, considerando?se o exercício de 1997.

Um dos movimentos imediatos e decorrentes da superação das expectativas em relação à CPMF, foi a elaboração de uma PEC originada do Senado Federal propondo a transformação da mesma em receita permanente e não mais vinculada exclusivamente ao setor saúde, a ser incluída no Orçamento da Seguridade Social. Esta é uma questão ainda sem definição no horizonte.

O orçamento aprovado pelo Congresso Nacional para 1988 destina um valor aproximado ao de 1997 para a saúde, ou seja, 19,5 bilhões de reais, apesar da Lei de Diretrizes Orçamentárias deste ano, determinar que o orçamento corrente não fosse inferior ao de 1997. Como a previsão de arrecadação da CPMF para 1998 é de algo em torno de 8,2 bilhões de reais, subtraindo?se esta cifra do montante destinado ao Ministério da Saúde, chega se ao valor de 11,3 bilhões, que corresponde ao total das diversas fontes da Seguridade Social para a saúde. Note?se bem: 11,3 bilhões em 1998 versus 14,4 bilhões em 1996, uma queda apreciável de receita, sendo que, simultaneamente, não tenha havido estimativa de queda da arrecadação no perto do. Se fossem mantidas regras pactuadas anteriormente, tal orçamento em 1998 seria de, no mínimo, de 14,4 (valor anteriormente prevista) + 8,2 bilhões de reais (estimativa de arrecadação da CPMF), ou seja, 22,6 bilhões de reais. Como o previsto na peça orçamentária oficial é de apenas 19,5 bilhões de reais, a conclusão é bastante imediata: serão subtraídos da saúde, em 1988, cerca de três bilhões de reais.

A CPMF, como se sabe, foi aprovada sem que houvesse mobilização social ampla em torno dela. Até pelo contrário, os grupos de pressão ligados ao empresariado, à mídia e muitos outros se posicionaram em contrário, com bastante vigor. Seu principal articulados, o Ministro Jatene, afastou?se do governo denunciando os evidentes desvios na aplicação desta contribuição. Mesmo entre os apoiadores da medida, havia um consenso em torno de seu caráter de provisoriedade e esta foi, por exemplo, aposição defendida pelo CFM e outras entidades civis. A recente disposição do governo em prorrogá-la e transformá-la em imposto, abrindo o leque de sua aplicação ao invés de restringi-lo à saúde, por certo encontrará a retração dos apoios sociais, que já não eram muito grandes quando de sua aprovação. E o que é pior, o rearranjo proposto pelo governo não resultará em grandes benefícios para o financiamento da saúde, pois parece certo que provocará retração das outras fontes de recursos.

A grande diferença entre as propostas da PEC 169 e da CPMF é exatamente a de que, no primeiro caso, abre?se a possibilidade de se encontrar uma solu

cão definitiva e amparada na lei maior, enquanto a segunda se afigura como extremamente paliativo.


As Perspectivas da Norma Operacional Básica do SUS de 1996 (NOB SUS 96)

O movimento de implementação do SUS iniciado com a IMOB SUS de 1993, embora tenha produzido avanços importantes na descentralização, foi limitado em superar alguns obstáculos, entre eles o ritmo pouco acelerado da descentralização, a limitação restrita à área assistencial da chamada transferência financeira fundo a fundo, além da não incorporação da avaliação de resultados ou de qualidade das ações realizadas pelo sistema. Desta forma, foi pouco expressiva uma possível mudança no modelo de atenção à saúde, restringindo?se a experiências apenas pontuais de municípios. Além disso, a manutenção de uma tabela fixa nacional de pagamentos acabou por constranger o desenvolvimento de propostas mais avançadas e nacionalizadoras em relação à compra de serviços no setor privado, impondo, ainda, obstáculos à reorganização da atenção à saúde internamente ao setor público.

Mesmo com tais limites, porém, a experiência acumulada com os quase 150 municípios que assumiram a gestão semi-plena pela NOB 93 tem sido muito positiva em termos de desenvolvimento de modelos de atenção à saúde inovados e de processos de gestão mais efetivos. Não custa lembrar que, embora estes municípios representem pouco menos de 3% do total de municípios brasileiros, concentram quase 20% da população e são responsáveis pelo consumo de recursos nesta mesma proporção.

A NOB 96 deve ser considerada como uma tentativa, inovadora e amplamente pactuada, de superar os diversos óbices interpostos à descentralização, à gestão e ao financiamento, não equacionados pelo instrumento anterior. Sua conseqüência mais imediata são as mudanças nas formas de repasses financeiros, em uma tentativa de resgate, pelo menos parcial, dos princípios regularidade e automatismo dos repasses, pelo mecanismo fundo a fundo, além de ampliação das formas gestão do SUS, com maior autonomia dos organismos gestores esta doais e municipais. Deve ser valorizada também, como verdadeira emergência do novo, no sistema de saúde, o funcionamento contínuo das chamadas instâncias intergestoras (Comissões Tripartites e Bipartistes, nacionais e estaduais, respectivamente), com seu crescente papel de integração federativa e o desenvolvimento de processos altamente positivos de parceria, reduzindo conflitos e possibilitando uma ação muito mais efetiva do SUS.

Aspecto a ser destacado neste instrumento é a definição de modalidades de incentivo e fomento para a mudança no modelo assistencial tendo implícita a diretriz de avaliação dos resultados e impacto das ações. Do ponto de vista financeiro, a NOB 96 cria um novo mecanismo de transferência dos recursos destinados às ações básicas ambulatoriais, diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos fundos municipais e estaduais, traduzida pela criação do PAB - (Piso de Assistência Básica). Além disso, se plenamente implantada, a NOB 96 facilitará a programação e o controle mais efetivo dos gastos do setor.

Outro ganho possibilitado pela NOB 96 é que as áreas de saúde coletiva (vigilância sanitária e controle de endemias, saneamento e zoonoses, por exemplo) caminharão para a descentralização mediante critérios técnicos, encerrando, em tese, a intermediação política dos "convênios", hoje o mecanismo dominante nestas áreas. E claro que estas novas disposições não chegam a inverter o atual balanço de recursos, já que mais de 80% do total dos recursos de custeio e investimentos transferidos a estados e municípios continuam sendo destinados à assistência individual.

A NOB 96, depois de ter sua implantação protelada em 1996 e 1997 teve nos primeiros meses de 1998, a efetivação de seu deslanche. No momento em que este trabalho é preparado, quase dois mil municípios já recebem os recursos do PAB e é intensiva a discussão nas Comissões Bipartites e Tripartites a respeito da habilitação de centenas de outros, seja à forma mais simples de gestão (atenção básica) ou a mais elaborada (sistema municipal). Embora ainda seja cedo para uma avaliação rigorosa, os dados revelados pelo processo anterior (gestão semi-plena) indicam que se pode esperar mudanças significativas e positivas no cenário, embora o "nó" financeiro do sistema ainda não tenha sido desatado como comentado anteriormente neste texto.


4. Epílogo

A profissão médica e o sistema de saúde no Brasil encontram?se, ambos, no vértice de intensos e contraditórios movimentos, de natureza política, cultural, nosológica e social a que se poderia chamar transições, por analogia com as transformações da produção e distribuição de doenças e da mobilidade populacional pelas quais passa a sociedade brasileira.

Do ponto de vista epidemiológico e demográfico, aliás, são bem conhecidas as mudanças já ocorridas ou em curso na realidade do país, que afetam acentuadamente a prática médica, e, por extensão, a própria formulação das políticas de saúde para este final de século e anos vindouros. Envelhecimento da população, novos perfis nosológicos e novas demandas de cuidados de saúde são

alguns dos aspectos que com certeza irão transformar radicalmente ,de forma quantitativa e qualitativa, e em futuro próximo, a formação e a prática da medicina no país.

A tecnologia representa outra transição. Em nenhum momento da história da humanidade foi possível adicionar tantos recursos ao processo de diagnóstico e terapêutica das doenças e aos processos de gestão de serviços. Os recentes episódios ligados ao tratamento do câncer revelam bem a essência do fenômeno: estima?se que em apenas poucos meses, ao longo do ano de 1998, se avançou mais neste campo, do que em quase duas décadas anteriores. E a transição tecnológica, por assim dizer, "pauta" a vida dos médicos, seja no terreno de suas procuras pessoais por especialização e domínio técnico, seja mediante o que lhes vem imposto através dos processos de difusão de tecnologias capitaneados pelos fabricantes e seus agentes, extremamente persuasivos e de alcance mundial. Em poucos campos, a determinação externa dos fatores condicionantes da prática de uma dada profissão tem sido tão visível e tem produzido marcas tão profundas.

Do ponto de vista político e institucional também é o terreno extremamente movediço. As noções de Estado, de coisa pública, de Instituição ou organização vêm assumindo características completamente diferentes do que representavam há menos de uma década. Da mesma forma, e em contrapartida, também a sociedade percebe estes entes de maneira diferenciado, em termos de suas expectativas e da noção de direito social. A discussão se liberta de amarras doutrinárias e ideológicas e surgem no panorama conceitual e operacional novas expressões, carregadas de novos sentidos, tais como: Estado Insuficiente", regulação, publicização, flexibilidade, petição/prestação de contas, defesa de interesses do cliente, participação, interesse público, etc.

A transição por que passa a profissão médica e, por extensão, o conjunto das profissões de saúde, é surpreendente. Pode?se dizer, que em uma década - a última - houve más transformações neste campo do que nas cinco (ou talvez dez) décadas anteriores. Os fenômenos de juvenilizacão, feminilização, intermediação, burocratização, empresariamento, desmedicalização são apenas alguns dos acontecimentos que exemplificam estas mudanças, mas estão longe de esgotá-las. No Brasil, com o advento do SUS e a ampliação das formas privadas de atenção à saúde, as transformações são paradigmáticas e a transição mostra?se de maneira exuberante e concreta, modificando irreversivelmente todo um sistema de processos de trabalhos que se manteve relativamente estável por muito tempo. Pensar o futuro das profissões de saúde, hoje, passa forçosamente pelo entendimento - sem preconceitos! - dos diversos componentes desta transição profissional e a projeção de cenários futuros baseados nesta compreensão.

As questões éticas não fogem, também, a uma abordagem transicional. Não se trata mais de discutir a ética hipocrática, que pautou o compromisso médico durante séculos ? esta é uma questão superada. Trata?se, sim, de assumir concretamente que a maior parte das transformações pelas quais vem passando a profissão médica são processos sociais, quase sempre de determinação externa à mesma e, o mais das vezes, irreversíveis. Neste campo, olhar apenas para o passado ajuda pouco ou nada. A profissão precisa encarar de frente, como já vem encarando em muitos momentos, o imenso cortejo de situações novas e emergentes que desafiam, a cada momento, a prática médica. Ética nos serviços, compromisso e vínculo com o cliente, luta pela eqüidade, defesa dos interesses do usuário, novas relações trabalhistas, trabalho em equipe, delegação de responsabilidades, recusa a más condições de trabalho - são apenas uma parcela dos grandes e agudos temas que a contemporaneidade, com sua a acelerada transformação dos processos de trabalho, impõe à profissão médica como um todo.

As análises levadas a efeito pelos autores convidados pelo CFM para refletir sobre a prática médica no Brasil e alguns de seus aspectos correlatos procuram dar conta do desafio utilizando abordagens conceituais voltadas para a apreensão da dinâmica dos diversos e confluentes processos de transição pertinentes.

Em suas análises, os autores conversem, modo geral, para aspectos consensuais respectivos ao momento atual de tais transições, os quais em uma tentativa de síntese, poderiam ser pontuados como:


O Poder Público não está dispensado, muito menos em uma sociedade como a brasileira, de um papel essencial e intransferível na organização e na regulação dos serviços, na defesa dos interesses coletivos, na assunção da saúde como um verdadeiro bem público, enfim.

O fenômeno da globalização e seus desdobramentos, se por um lado causa justificadas preocupações, particularmente quando recebido acriticamente no país, por imposição de consensos gerados fora, por outro, representa também a possibilidade de compartilhamento de conhecimentos, experiências e tecnologias, que ao menos potencialmente, podem gerar melhorias sanitárias para a população e mudanças gerenciais positivas para o sistema de saúde.

Causam especial preocupação os componentes do chamado "receituário neo-liberal" que de forma sub?reptícia (e às vezes nem tanto) vem sendo impostos e incorporados, se não na prática, pelo menos já no

discurso de autoridades e que se referem ao sistema de saúde: cestas básicas de cuidados, forçada do mercado para os seguros--saúde, subordinação da eqüidade aos postulados de custo?benefício efetividade, "SES apenas para os mais pobres", etc.

As reformas conduzidas nos sistemas de saúde dos países mais avançados, na verdade autênticas Reformas de reformas", não podem servir de espelho ou serem incorporadas acriticamente no Brasil, considerando que incidem sobre realidades completamente diferentes do ponto de vista econômico, político e cultural e, principalmente, que afetam sociedades que já realizaram a conquista relativamente plena do Estado de bem estar social, o que ainda não ocorreu, de fato, neste país.

A ninguém é lícito ignorar que a busca de eficiência, eficácia, segurança, qualidade, produtividade e termos congêneres relativos às ações e aos serviços de saúde é legítima, constituindo mais do que uma aspiração, um direito da sociedade, que contribui financeiramente para a manutenção do sistema de saúde e que deve receber o maior benefício com o custo mais adequado possível.

Sem cair no fatalismo ou no saudosismo, é forçoso admitir que o modelo artesanal de prática médica e suas derivações liberais encontra-se superado pela história e pelas próprias demandas sociais; há que procurar novos espaços para a prática médica que incorporem a intermediação, a tecnologia, a eficiência, a produtividade, a qualidade e outros determinantes gerados pela modernidade.

Aos profissionais de saúde, particularmente aos médicos, cabem novos papéis e responsabilidades perante a sociedade, particularmente dentro de um cenário de grande mutabilidade social, cultural e política; a defesa dos interesses da sociedade e a assunção do papel de agente do paciente, o compromisso com eficiência e qualidade são alguns marcos referenciais destes novos atributos.

Os profissionais de saúde, entre eles, naturalmente os médicos, não tem sido tratados como verdadeiros bens sociais, dada a irresponsabilidade com que as políticas de recursos humanos, acima de tudo fragmentadas, irracionais, parciais, meramente formais ou mesmo ausentes, são conduzidas no interior das organizações de saúde.

Embora a implantação do SUS, no Brasil, tenha avançado nos últimos anos, particularmente nos aspectos ligados à descentralização do poder decisório, é preciso admitir que o verdadeiro "nó crítico", que é o

financiamento, ainda não se encontra desfeito; a única proposta conseqüente de mudança no panorama, a PEC 169, encontra-se paralizada no Congresso Nacional, sem apoio concreto do Executivo e sem perspectivas de votação a curto ou médio prazo.

A Norma Operacional Básica de 1996 representa um avanço na condução da política de saúde no país, pelo seu caráter consensual e de construção solidária, pela definição de responsabilidades sanitárias, pelas mudanças qualitativas de gestão que possibilita ao sistema e pelo compartilhamento de competências entre gestores, configurando um processo de reconstrução do pacto federativo, com componentes legítimos de reforma do Estado.

Cabe destacar, também, para finalização da presente análise, aquilo que transparece como propostas de intervenção ou de mobilização política emanadas dos trabalhos em resenha. Para maior aclaramento do assunto, as mesmas apresentadas pontualmente nas linhas abaixo. A leitura dos textos respectivos poderá trazer compreensão mais profunda de tais propostas e de seus determinantes.
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Perder os preconceitos e ampliar os horizonte conceituais no que diz respeito às questões que hoje permeiam a discussão da institucionalidade e da gestão em saúde; em outras palavras, enfrentar o desafio de conciliar, sem perder de vista a lógica e a relevância pública, a flexibilidade organizacional e seu cortejo de desdobramentos: autonomia de gestão, assunção de responsabilidades contratadas; petição/prestação de contas; eficiência, qualidade; avaliação de impactos e resultados, entre outras.

Ampliar os processos de avaliação e auditoria dos serviços médicos, incorporando novos referenciais de análise derivados das ciências sociais, de forma a penetrar também em "territórios ocultos" da prática (por exemplo, os serviços privados) e revelar o que se esconde por detrás das máscaras sociais.

Ampliar o arco de alianças entre as profissões de saúde e outras profissões correlatas ou convergentes em seus interesses coletivos, de forma resgatar o caráter de bem social que a medicina deve ter.

Pugnar pela revisão e pela ampliação das políticas de recursos humana no seio das instituições públicas e privadas de saúde, buscando resgatar

a dignidade e a credibilidade das profissões de saúde e, principalmente, pondo em relevo seu papel intransferível na capacitação de novos profissionais.

Fomentar o desenvolvimento da analise economiza, seja nas organizações prestadoras de serviços, seja no ensino das profissões de saúde, como instrumento essencial de oferta de informações qualificadas, de diversas naturezas, para a tomada coerente e racional de decisões no campo da saúde.

Estimular de forma responsável e monitorizada novas experiências de gestão de sistemas e serviços de saúde, inclusive no que tange a remuneração da força de trabalho, incentivando, neste caso, as modalidades que privilegiam o incremento da qualidade, a participação do usuário, o objeto "paciente sadio" e o compromisso profissional.

Incentivar as medidas de avaliação da qualidade e dos impactos sociais, relativas tanto à formação médica como aos serviços de saúde, de forma a desenvolver uma cultura de avaliação que envolva também os profissionais, como agentes e beneficiários da mesma.

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