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   Ética e Psicanálise
Antonio Carlos M. Cesarino

   A psicanálise é uma técnica terapêutica e um método de pesquisa. No presente artigo, discutimos aspectos da utilização ética desse ramo do saber por profissionais médicos. Não são apenas médicos que se utilizam desses conhecimentos, mas é a eles que nos referimos neste texto. Como técnica terapêutica pode-se, para fins deste capitulo, situá-la como uma das formas de realizar psicoterapia, aqui definida simplesmente como "tratamento de problemas e distúrbios emocionais por meios psicológicos" (H. Goto). Todo os que militam no campo da saúde mental (e da saúde em geral) sabem que estão exercendo algum tipo de influência psicológica sobre seus pacientes durante a relação terapêutica. Quando essa influência e intencional e consciente podemos dizer que estão executando alguma forma de psicoterapia. Freqüentemente, essa atuação e informada de maneira mais ou menos erudita por conhecimentos psicológicos e ou psicanalíticos.

   O que se expõe a seguir é fundamentalmente dirigido aos profissionais médicos que se dedicam à psicanálise como especialidade. Naturalmente, muito do que aqui se considerar aplica-se também à psicoterapia médica, em todas as suas formas. Essa questão não é considerada neste escrito diretamente.

   De passagem vale a pena lembrar que não existe no Brasil legislação que regulamente a profissão de psicoterapeuta, ou que distinga psicoterapeuta de psicanalista. Dessa maneira, a prática da psicoterapia passou a ser um campo de atuação possível para qualquer profissional de saúde. Há um parecer do Cremesp que "recomenda", mas não pode exigir, que os médicos que desejem trabalhar com psicoterapia façam sua analise pessoal e realizem um curso de especialização (H. Goto).

   Este texto, entretanto, refere-se aos psicanalistas. Aqui, novamente, coloca-se uma situação de difícil solução. Como já foi dito, não existe uma legislação que defina com clareza o que é o psicanalista médico, nem se distingue uma especialidade médica (como a de psiquiatra, por exemplo, que não exige formação especifica em psicanálise ou em outra forma de psicoterapia, por mais estranho que pareça). Assim, existem médicos que se autodefinem como psicanalistas sem pertencer a qualquer grupo organizado de profissionais. Talvez o grupo maior de psicanalistas médicos organizados seja o de filiados à Associação Brasileira de Psicanálise, através de uma de suas organizações regionais. Há, entretanto, numerosos grupos, com estrutura e orientação doutrinaria variadas. Dessa maneira, em relação à indispensável formação técnica para uma atuação profissional adequada, não podemos colocar grande ênfase neste artigo.

   Como toda relação médica de ajuda, a atuação do profissional deve se basear em princípios éticos definidos e claros. Nessa linha, o principio fundamental é aquele que vale para toda a prática médica: "O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em beneficio da qual deverá agir com máximo zelo e o melhor de sua capacidade profissional" (Código de Ética Médica, artigo 2).

   Como se coloca neste contexto a preocupação de manter uma relação fundamentalmente ética?

   Para que se saiba com clareza sobre o que estamos falando, é importante que posturas básicas sejam colocadas desde já. Não cabe aqui naturalmente desenvolver uma grande discussão filosófica a respeito da ética e da moral, enquanto categorias teóricas. Isso necessitaria um capitulo à parte dentro deste livro. A própria ética da psicanálise se presta a profundas e fecundas discussões, que são objeto de trabalhos importantes, que devem ser conhecidos por quem desejar se aprofundar no assunto. (O leitor interessado encontrará algumas indicações bibliográficas no fim deste capitulo). O complexo ética-moral-ideologia não será jamais suficientemente discutido. Apenas alguns aspectos que nos parecem mais pragmáticos poderão ser lembrados neste texto. Talvez uma citação bastante significativa possa definir uma posição que nos parece fundamental;

   "Na época em que Freud se tornou médico, dois papéis haviam sido estabelecidos para o psiquiatra e são ainda hoje grandemente aceitos: um é o de agente da sociedade: o psiquiatra do hospital do Estado, embora pareça estar cuidando do paciente, está realmente protegendo a sociedade dos atos do paciente. O outro é o papel de agente de todos e de ninguém: árbitro dos conflitos entre o paciente e a família, entre o paciente e o empregador, e assim por diante: a lealdade desse tipo de psiquiatra é dada aquele que o paga.

   Freud recusou-se a desempenhar qualquer desses dois papéis.

   Ao invés disso, criou um novo - o de agente do paciente. Em minha opinião, essa foi a sua maior contribuição para a psiquiatria (Thomas Szazs)."


   No seu livro A Ética da Psicanálise, entre outras coisas, Szasz quer distinguir dois níveis de atuação, um nível "psiquiátrico" e um nível psicanalítico, como atividades diferentes, de intenção e endereço diferentes. Quer falar da psicanálise, que é executada para os ricos, e da "psiquiatria", dirigida aos que não têm dinheiro para a psicanálise. Uma discussão que se coloca - entre nós particularmente importante nos dias que correm - é a de como se acomoda com um comportamento ético adequado essa situação dupla, vivida com freqüência pelos profissionais médicos entre nós. Com os pacientes "psiquiátricos" do trabalho na instituição pública (ou conveniada), trabalha-se com uma determinada postura, com os demais, no consultório, essa postura é diferente. Duas éticas, para duas situações distintas? Mas nas duas o objeto é o mesmo: o ser humano em sofrimento. Como se colocará a situação de "agente do paciente" nessas circunstâncias?

   E exatamente nesta situação (de trabalho com pacientes carentes na instituição pública), em que o terapeuta age fora de seu setting tradicional (aquele para o qual ele foi treinado), que a possibilidade de um tratamento verdadeiramente ético das questões da prática se torna mais difícil. Não é simples criar normas de conduta que sejam mais ou menos "adequadas", até porque as universidades e os demais aparelhos formadores não preparam os profissionais para esse tipo de trabalho.

   Existe o risco de a formação psicanalítica ocasionar um certo viés na percepção de suas criaturas. A crença de que apenas uma relação de tratamento individual pode chegar a atingir a compreensão e a "cura" através da utilização instrumental da transferência e da interpretação pode ser uma das razões importantes de desestímulo dos jovens analistas em relação ao trabalho nas instituições. Na realidade, essa afirmação era (ou é) decalcada na velha experiência de observação da vida dos pacientes psiquiátricos colocados em condições tipo asilares nos hospitais, sem qualquer tipo de cuidado que não seja o da rotina cronificadora das relações (ou falta de relações) dos pacientes e dos "técnicos". Na realidade, atualmente se tem um grande acúmulo de informações nascidas de outras formas de convivência com as diferentes maneiras em que se apresenta o sofrimento psíquico. Há situações em que se podem criar condições de permanente estimulação e contato criativo, não rotineiro e burocrático. Ai surge um outro relacionamento muito mais vivo e completo com a loucura, aqui vista menos como doença, mas mais propriamente como uma forma diferente de existir no mundo. A subjetividade, afinal, é fruto da somatório de uma grande quantidade de componentes. Além da fala, de importância básica, há também meios de comunicação corporais, gestuais, relações com o espaço físico, relacionamentos sociais de diversas ordens, situações econômicas, interações com diversos agentes, além de seu terapeuta etc. Tudo isso e muito mais são dados que enriquecem a descoberta de atuações até então inesperadas nos psiquiatrizados de todo o tipo. Assim, a vivência da relação com o paciente nessas condições pode enriquecer muito a consciência e a habilidade do analista. Quando se tende a permanecer naquela atitude retrógrada e desenformada, o psicanalista perde a chance de enriquecer seu cabedal de conhecimentos e, mais do que isso, a instituição perde o concurso interessado de um profissional de grande utilidade. Naturalmente não se pode dizer que a psicanálise é responsável pelo viés anteriormente referido, mas sim o tipo de formação produzido por determinado órgão formador. A psicanálise não é, mas pode ser obediente à ética dominante, se não fornecer (ou exigir, ou facilitar) uma visão mais geral da estrutura social. Deve lembrar que uma terapia psicanalítica é uma ação de saúde mental, e, portanto, por mais liberal ou contratual que possa ser o trabalho, ele é, enquanto ação de saúde, um trabalho de alcance público e, portanto, um trabalho que não tem como ignorar honestamente um vinculo político.

   Idealmente o profissional deveria ter presente, com certo grau de clareza, que é na sociedade que se desenvolvem os dramas humanos (em algum lugar dessa sociedade). Ora, a sociedade não é uniforme. Os diferentes estratos sociais se organizam em dominantes e dominados e vivem interesses e possibilidades diversas. A fração dominante impõe as normas que lhe interessam para manter o status que. Assim a ética formalizada a que devemos obedecer é a ética da classe dominante. Óbvio é que para a classe dominada suas regras são mais problematicamente aplicáveis, quando o são. Se a ética se refere à maneira de existir e se relacionar dos indivíduos, fica claro que a ética do dominante não pode ser igual à ética do dominado, por mais que esta última não tenha sido jamais de fato formulada. Nesse sentido, quando abordamos a ética da psicanálise no presente texto, é importante que se tenha presente de que boa parte do que será dito trata de aspectos de relacionamento entre indivíduos de níveis sócio-econômicos e culturais pelo menos aproximados. Seria assunto de um outro trabalho, importante e complexo em sua realização, inclusive em função de suas implicações políticas e ideológicas indispensáveis, a discussão dessa ética ao nível da relação de pessoas socialmente "diferentes".

   Como se vê, portanto, ética não é algo que paira no ar. Na medida em que se refere às relações reais de pessoas concretas, ela se estabelece e realiza a partir do que realmente ocorre entre as pessoas em relação. Assim, além de respeitar uma série extensa de regras de comportamento que serão expostas mais adiante, há todo um conjunto de comunicações verbais e extraverbais que se desenvolve durante o correr dessa relação que significam posturas, aprovações e rejeições que entram em jogo, de forma quase ou totalmente inconsciente, ou pelo menos imperceptível. Por ai está sendo transmitida, em pequenos detalhes, a ideologia do terapeuta.

   Dessa forma, como é muito intima e delicada a relação entre os participantes da atividade analítica, na qual o analista sempre, por mais que queria evitá-lo, desempenha um papel de autoridade, a preocupação com o respeito à liberdade e autonomia do paciente deve estar sempre presente. Esse interjogo de influências é muito sutil para que possa ser codificado. Apenas atuações grosseiramente autoritárias poderão ser percebidas com clareza pelo cliente. É possível ainda e relativamente comum que este deseje, em função de suas dificuldades emocionais renunciar à sua liberdade e almejar ser dirigido em suas decisões existenciais pelo terapeuta. Essa utilização em si antiética da relação analítica pode escapar da percepção de ambos e não há como codificá-la. Deveria ser objeto de parte do cuidadoso trabalho de formação técnica do psicanalista. Entre muitas posturas eticamente importantes do profissional, uma que deve ser sempre lembrada é a de tentar se colocar a serviço do paciente no sentido de ajudá-lo a saber mais sobre si próprio para poder se situar como responsável real por suas decisões.

   Pode haver certo tipo de necessidade subjetiva não totalmente resolvida pelo terapeuta que venha a ser discretamente satisfeita pelo decorrer da relação analítica: é bastante comum que a sensação de poder que redunda dessa situação seja extremamente gratificante. Obviamente, impõe-se renunciar a essa gratificação.

   Há muitas maneiras definir o trabalho psicanalítico e através dele a meta essencial desse trabalho. Trata-se de definições baseadas mais ou menos corretamente na teoria, na técnica e no setting escolhido. Não é o caso aqui de se entrar numa discussão de escolas dentro do movimento psicanalítico. Mas pode-se afirmar, sem medo de contestação, que todas elas aceitam como básica a postura, aqui já sugerida, de auxiliar o paciente a conseguir o nível possível de liberdade pessoal.

   Como se situa essa meta com o paciente socialmente carente, "psiquiátrico "?

   Não se pode deixar de considerar que essa finalidade fica essencialmente comprometida quando se trata de pessoas que não têm possibilidade de ter acesso às liberdades individuais em dada estrutura social. Seria equivocado pretender que se pudesse ajudar adequadamente nesse sentido alguém que no concerto civil não gozasse dessa situação. É importante que o psicanalista tenha o nível de informação e a tomada de consciência suficientes para não cair no erro grosseiro (e infelizmente um tanto freqüente) de "psicologizar" situações de contradição sócio econômica. Isso seria desperdiçar pelo uso inadequado um bom instrumento de trabalho, além de prestar ao cliente um desserviço, ao ampliar o nível de sua alienação.

   Colocadas essas premissas que nos parecem indispensáveis (não temos uma solução "ética" para problemas cuja natureza é essencialmente política, neste contexto onde nos movimentamos agora), passamos a considerar os diferentes aspectos que definem uma situação ética na psicanálise.

   O profissional médico deve se responsabilizar pela sua conduta na relação com seus pacientes, seus colegas, com os padrões e limites de seu fazer técnico, bem como com suas associações profissionais e formadoras de novos psicanalistas. O mesmo se dá naturalmente em relação à sociedade em que vive e trabalha.

   Relação com os pacientes

   O artigo 5 do Código de Ética Médica (CEM) reza que "o médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em beneficio do paciente". Neste contexto, isso significa que o psicanalista deve estar sempre ampliando e reciclando seus conhecimentos, deve ser capaz de aplicar novos desenvolvimentos em sua prática, contribuir quando possível para esse desenvolvimento através da relação cientifica com seus colegas de profissão e com a sociedade em que vive.

   Dentro do principio de autonomia que deve reger sua prática (artigo 7 do CEM) tem direito de escolher seu cliente e as condições em que vai servi-lo. Por outro lado, deve recomendar, ou aceitar para a psicanálise apenas os indivíduos que julgar, através de seu melhor tirocínio, como objetos adequados para esse tipo de tratamento. O cliente deve ser informado de forma suficientemente clara sobre o tratamento que se propõe, de maneira a poder tomar com independência e conhecimento a , decisão de se submeter ou não a esse procedimento. Não se pode excluir essa informação, se o que se pretende é realizar um trabalho de cunho terapêutico ou apenas de análise. Inclusive não devem ser escamoteadas informações sobre outro tipo de tratamento alternativo (CEM, artigos 56 e 59).

   Apenas depois dessas informações deve ser estabelecido um contrato explicito de trabalho, do qual deve fazer parte uma concordância a respeito dos honorários. A discussão desses honorários deve ser conduzida com realismo e humanidade (CEM, artigo 89). Estabelecido este contrato, o psicanalista não pode negligenciar o tratamento de seu paciente, colocando-se dentro do possível e das necessidades reais desse cliente à sua disposição, mesmo para emergências, sempre que não se cora sidere, em função da situação específica do tratamento em questão, que o atendimento extra possa prejudicar o curso adequado da análise. Por outro lado, o psicanalista não deve prolongar o tratamento além do tempo necessário, apenas para assegurar a continuação de seu ganho financeiro.

   A peculiar situação de um tratamento psicanalítico confere ao terá pauta uma posição de poder em relação a seu cliente. Esse poder não pode, em qualquer hipótese, ser utilizado para explorar monetariamente o paciente, ou conseguir, através dessa situação, vantagens que não sejam aquelas pecuniárias advindas do contrato prévio (CEM, art. 65). A liberdade de decidir do paciente deve ser sempre profundamente respeitada. O contacto deve ser sempre adequado, coloquial e cuidadoso, tendo em vista a questão da transferência que se estabelece. Estão excluídas naturalmente quaisquer atuações ameaçadoras ou violentas, exceto em circunstancias em que seja necessário se defender de eventuais reações agressivas explícitas (Artigos 48 e 65 do CEM).

   Não se admite qualquer envolvimento sexual do terapeuta com seu paciente ou qualquer pessoa proximamente relacionada com ele. Tal atitude será não apenas antiética, mas prejudicial em relação ao próprio tratamento. Mesmo durante considerável tempo após o término da terapia, essa forma de aproximação deve ser evitada, uma vez que persiste a possibilidade de se tratar de uma situação transferencial e, portanto, com diminuída capacidade de escolha ex-paciente. Não se ignora a possibilidade de surgir um envolvimento amoroso entre as duas pessoas em questão. Neste caso, entretanto, a terapia deve ser interrompida e o paciente encaminhado a outro profissional. A prudência indica que o próprio analista se consulte com outro colega a respeito de seus sentimentos.

   Eventuais contactos sociais extraterapêuticos entre os participantes do tratamento não são proibidos, mas devem ser considerados e manejados com discrição e cuidado.

   É de todo desaconselhável que relações de tipo comercial que não as definidas no contrato inicial se realizem entre ambos (CEM, artigo 65).

   O psicanalista médico pode sentir necessidade, durante a terapia, de receitar medicamentos para seu paciente. A forma de tratamento e postura individual do técnico vai definir se essa prescrição será feita por ele mesmo ou se outro colega deve ser procurado. Não é necessário acentuar que a prescrição de remédios tem em si um significado simbólico que deve ser levado em consideração ao decidir receitá-los ou não.

   Todas as recomendações anteriormente colocadas têm uma base fundamental de referência: o psicanalista deve se colocar, em todas as vicissitudes da terapia, como agente do paciente.

   Assim, a preservação do segredo médico reveste-se de particular importância e devem ser atentamente observados os artigos pertinentes do CEM (artigos 102 e 103 principalmente). O bom senso (e a consulta ao CRM local, quando necessário) norteará a aplicação adequada desses princípios. O segredo até pode ser rompido em circunstancias especiais, quando isso puder ser útil para o paciente, ou quando revelações ocorridas durante o processo terapêutico coloquem em grave risco a vida ou a saúde de outras pessoas de seu convívio (por exemplo, no caso hipotético de um paciente que revele estar decidido a assassinar outra pessoa).

   Em casos particularmente difíceis o psicanalista pode (e é até aconselhável) procurar supervisão ou consulta com outro colega. Ou apresentar sua dúvida ao CRM local.

   Crianças e adolescentes

   No caso do tratamento de crianças e adolescentes obviamente certas modificações dos procedimentos aqui já expostos se fazem necessárias, embora em linhas gerais as mesmas disposições se apliquem. O mesmo se coloca em relação ao paciente psicótico. Naturalmente ente o contrato, em seus aspectos pecuniários e outros, deve ser feito com o concurso dos pais ou responsáveis. O cuidado no trato pessoal deve ser ainda mais atento, dadas as peculiaridades dessa faixa etária. Atenção com o segredo médico: não obrigatoriamente o que se passa e uma situação de análise deve ser revelado aos pais ou responsável. Além das considerações de ordem técnica, nesse particular é importa te a observância do artigo 103 do CEM.

   Relações com os colegas

   Devem ser norteadas pelos princípios éticos gerais do respeito da liberdade e independência profissional (artigo 18 do CEM), sem p der de vista o interesse e bem-estar dos pacientes. Embora como profissionais devam pronunciar-se livre e abertamente sobre suas opiniões e posturas em relação às diferentes formas de exercício da psicanálise e da psicoterapia, esse pronunciamento deve ser ético e respeitoso, cingindo-se mais a considerações de ordem técnica ou doutrinaria do que apreciações de caráter pessoal. Isso não significa que devam ser acobertados maus profissionais, mas que mesmo as referências a estes, em qualquer contexto, devam ser exaradas de tal maneira que não confundam com maledicências. O mais adequado, sempre que possível é que a crítica a esses profissionais vistos como ímprobos seja execução da onde houver condições de levar a correções técnicas ou administravas de sua má conduta: o foro institucional ou profissional em questão. Não é licito, entretanto, deixar que um colega, por seu procedimento profissional inadequado, prejudique um paciente, quando isso ocorrer má fé, incompetência ou até mesmo por estar em condições de se deficientes. A intervenção em situações desse tipo, quando não puder ser via instituição, deve ser o mais discreta possível, sem por isso perder sua eficácia (CEM, artigo 19).

   Quando procurado para tratamento por paciente em análise outro colega, é aconselhável solicitar ao cliente que encerre preliminarmente sua relação terapeutica anterior.

   Além da consideração técnica de que pode se tratar de uma atuação referente a algum incidente da outra terapia, coloca-se a que de consideração pelo outro profissional.

   A relação com colegas ou futuros colegas ainda em formação veste-se de obrigações semelhantes às devidas aos pacientes e colegas de mesmo nível, além evidentemente, da busca da melhor forma de transmissão dos conhecimentos adquiridos durante o exercício da profissão.

   Relações com as intituições formadoras e a sociedade em geral

   Como já foi dito, ao realizar uma psicoterapia (ou uma análise) está sendo feita uma ação de saúde, portanto está sendo realizado um serviço público, ainda que dentro de um setting liberal, artesanal e contratual. Dessa maneira, o profissional deve ter presente durante todo o tempo que é um cidadão, afetado de direitos e deveres que caracterizam essa cidadania. O mesmo se dá com seu paciente. Por mais perturbado emocional ou socialmente carente que seja, esse paciente é também um cidadão, que goza exatamente dos mesmos direitos (e deveres) que o médico. Nessa medida, enquanto membro ativo de suas sociedades profissionais, gerais e de especialidades, o psicanalista esta, como todos os outros profissionais médicos, ligado às determinações de seu Código de Ética, assim como ao Código Internacional de Ética Médica, às declarações de Nuremberg, Genebra e Helsinque e a Declaração Universal dos Direitos do Homem. Isso define com clareza suficiente suas obrigações enquanto protagonista da sociedade em que vive e trabalha. (Para detalhes sobre essas declarações, ver o Código de Ética Médica indicado na bibliografia).

   Referências Bibliográficas

   O que foi acima exposto é fruto de longa experiência como psiquiatra e como conselheiro do Cremesp. Muita coisa foi lida, vivida e discutida, de tal que há conhecimentos e opiniões que passaram a fazer parte de nossa formação, após um trabalho pessoal de elaboração. Assim nem tudo o que se diz neste texto acima é obrigatoriamente próprio, mas fruto de informações de diferentes fontes que se perderam no tempo; muitas vezes inclusive discordamos dessas fontes, mas foram estimulo para reflexão. Os titulas abaixo são os que nos foram ultimamente úteis em relação ao assunto. Nem de longe pretende ser uma bibliografia mais completa. Os psicanalistas Plínio K. Montagna e Antônio Lancetti, de diferentes situações dentro do mundo psicanalítico leram e comentaram este trabalho. Não têm, entretanto, qualquer responsabilidade pelos conceitos aqui emitidos.

   Bibliografia

. Código de Ética Médica. Conselho Federal de Medicina, 1988.

. Fassa, B. e Echenique, M.: Poder e Amor: a Micropolitica das Relações. Ed. Aleph, São Paulo, 1992.

. Goto, H.: Parecer-Consulta "A Psicoterapia é campo comum a todos que atuam no campo de saúde mental" In Ética Medica, CREMESP, 1988.

. Katz, C.S.: Ética e Psicanalise, uma Introdução. Graal, Rio de Janeiro, 1984.

. Kernberg , P. F. (Presidente da Comissão de Ética da I PA): Draft Code of Ethical and Professional Conduct. Mimeo circulando desde 1991 pelas Sociedades de Psicanálise do Mundo, filiadas a International Psychoanalitical Association.

. Parsons, T.: Sociologia de la Religion e y la Moral. Paidos, Buenos Aires, 1968.

. Rotelli, F. et ai: Desinstitucionalização. Hucitec, São Paulo, 1990.

. Szasz, T.S.: A Ética da Psicanálise. Zahar ed. Rio de Janeiro, 1983.

. Valls, A.L.M.: O que e Ética. Brasiliense, São Paulo, 1986.