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A Ética na Emergência
Luís Carlos Sobania

   A emergência representa uma situação ameaçadora, brusca e que requer medidas imediatas de correção e de defesa. Também significa acidente e necessidade urgente. A urgência no dicionário médico consta como um estado patológico que se instala bruscamente em um paciente, causado por acidente ou moléstia e que exige terapêutica médica ou cirúrgica urgente. Que urge, que deve ser feito com rapidez.

   Em todas as cidades existem serviços denominados de emergência ou de urgência ou como é comumente falado "prontos-socorros". Uma questão que de inicio exige uma reflexão é que nesse inicio de década, nestes anos 90, talvez muitos dos chamados prontos-socorros não poderiam nem assim ser denominados, porque não apresentam as mínimas condições de prestação dos serviços que seriam obrigados a prestar, e isto estaria muito mais na esfera da justiça comum do que na discussão ética, que é mais profunda. E não vamos perder tempo com o que é do âmbito da política e do Poder Judiciário.

   A emergência médica é muito diferente da medicina do posto de saúde, do consultório. do tratamento programado, quer seja ou não em hospitais, porque na emergência nós temos uma situação única em que a decisão médica e a decisão ética tem de ser imediatas. E esse imediatismo tem de estar pronto, portanto as pessoas que trabalham nesses locais têm de estar preparadas médica e eticamente dentro dos princípios médicos e éticos para dar um atendimento competente e um respeito aos direitos do paciente, que, por ser em um serviço de urgência, mais facilmente corre o risco de ser ameaçado.

    A emergência, os pacientes são levados muitas vezes contra a sua vontade, recusando o atendimento médico padrão. Muitas vezes podem estar com o seu estado mental perturbado, quer seja por um problema psiquiátrico, por uma doença ou até por uma intoxicação. Os médicos que ai trabalham têm muito pouco tempo para ter acesso a capacidade de raciocínio, ou à competência do paciente em tomar decisões que protejam sua saúde, e tem que tomar decisões rápidas, sem ter o beneficio de poder consultar as comissões de ética, por exemplo. Em muitos lugares, existe o atendimento pré-hospitalar, em que o pessoal não médico trabalha e os médicos também são responsáveis pelas decisões dessas pessoas e autorizam medidas, sem ver diretamente os pacientes.

   Na emergência, o trabalho e longo, duro, estressante, sem adequado repouso e alimentação. Os médicos são solicitados a tomar conta e a coordenar o cuidado de muitos pacientes simultaneamente. Eles têm de estar cientes de suas limitações e capacidades para dar o melhor cuidado aos seus pacientes e mesmo assim não diminuir sua efetividade pela fadiga ou frustração.

   O paciente tem dificuldade em manter um relacionamento confidencial em um ambiente aberto no qual medicas, enfermeiras, pacientes, segurança, polícia, socorrista e técnicos em medicina interagem simultaneamente.

   Associado a tudo isso, acrescentam-se os problemas ocasionados por um imperfeito sistema de saúde, que acaba sendo mais bem demonstrado em um setor de emergência, dificultado pelas más condições de trabalho, de poder dar o atendimento adequado, e acrescentando a isso, em nosso país, a inadequada remuneração dos profissionais da área da saúde, facilitando o risco de que o atendimento seja alterado pelo status social, pelo tipo da doença, do trauma e até da possibilidade de pagar, de ter ou não ter dinheiro.

   A medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminação de qualquer natureza, e o médico deve agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. Para que isso aconteça, deve ter boas condições de trabalho e ser remunerado de forma justa, de tal maneira que possa viver tranqüilamente e possa se atualizar constantemente, podendo sempre indicar o procedimento adequado ao paciente.

   Pelo nosso Código Penal, Código Civil e pelo Código da Ética Médica, é vedado ao médico deixar de atender em setores de urgência e emergência, quando for de sua obrigação fazê-lo, colocando em risco a vida dos pacientes. Esta e a obrigação maior da profissão médica e, sem discussão, através dos tempos, o respeito pela vida de outra pessoa. Dai o porque de devermos ser sempre contra a greve na emergência e por extensão à pena de morte e à tortura.

   A porta de entrada a um sistema de saúde se faz ou por meio da atenção primária em nível dos postos de saúde, dos consultórios ou por meio da emergência, quando, de repente, por inúmeras razões, necessitemos de uma atenção a mais imediata possível, senão corremos o risco de termos nossas vidas realmente alteradas. E por esta razão que na situação da emergência existe uma obrigação real do Estado de prestar e assegurar este tipo de atendimento, que é totalmente independente da questão ideológica, porque alguém inconsciente não tem a capacidade e a competência de determinar o seu destino e a sociedade como um todo tem de assegurar por meio do Estado o atendimento adequado ao cidadão.

   Esta é a questão ética mais importante, e ainda não está resolvida, porque o restante depende de competência técnica que pode ser aprendida nos bancos escolares e no relacionamento humano entre médico e paciente, que também pode ser ensinado e que deveria sê-lo nos bancos escolares.

   O acesso a setor de emergência é um direito individual de toda a pessoa, e devemos lutar de todas as maneiras a remover as barreiras que impeçam esse acesso. O direito à emergência é igual ao direito à vida. A sociedade como um todo tem de tomar conhecimento deste direito para poder assegurar um direito que se estende desde a fase pré-hospitalar, hospitalar, seguimento ambulatorial e a reabilitação. A fase pré-hospitalar é uma extensão do setor de emergência dentro da comunidade. Os pacientes devem ter acesso rapidamente a pessoas treinadas para que possam ser atendidas e transportadas adequadamente a hospitais onde possam receber o atendimento correto. O acesso a esses serviços não pode ser limitado, e cabe à comunidade, como um todo, participar junto com os que governam assegurando os recursos mínimos para que isso aconteça. Para que, quando a população necessitar, não lhe seja negado o atendimento, tomando por base considerações de ordem financeira.

   Como exigir condutas éticas, se a parte fundamental não está corrigida? Este é fator fundamental que leva os médicos e os pacientes a muitas vezes de digladiarem, a colocar grades nas portas dos prontos-socorros para que só possam entrar pessoas em estado real e flagrante da situação urgente, negando assistência a quem procura médico e vai ao pronto-socorro porque sabe que lá tem médico 24 horas. O que é urgência? Para quem tem dor de cabeça, é urgente que ela passe. Como detectar isso? A dor é subjetiva. Como limitar o atendimento? Faltam postos de saúde, as pessoas estão sendo atendidas nos lugares errados. Os recursos para área de saúde são ínfimos. Quanto cada um de nós, as empresas, contribuem para isso? Quanto o Estado separa para a saúde? Como resolver as questões éticas do relacionamento individual da microssociedade, se a macrossociedade não se importa com isso.

   Antes da discussão da ética médica, temos de discutir a ética na sociedade. Enquanto nós cidadãos não estivermos preocupados com a saúde, enquanto com saúde, como poderemos nós quando traumatizados, injuriados, doentes, intoxicados, gritar por nossos direitos? Por essa razão no nosso pais, neste ano de 1993, encontramos na área médica atividades de ponta altamente sofisticadas em pleno funcionamento, ao lado de serviços de emergência sujos, mal estruturados, pondo pacientes internados em corredores, quando deveriam estar em unidades de terapia intensiva. Como discutir ética de relacionamento médico-paciente, se de repente ele se acostumou a esta situação?

   Os ministros da área da Saúde vêm se renovando constantemente, e não vejo que, pelo menos na minha vivência nos últimos 15 anos tenham realmente contribuído para que esta situação que deve assegurar o direito à vida venha a melhorar. Deve a sociedade por meio do Estado assegurar o direito à vida, e na área da medicina deve existir um setor de emergência em cada vila, em cada cidade, que assegure, dentro dos recursos disponíveis e com prioridade, condições adequadas de tratamento por pessoal devidamente treinado profissional e eticamente.

   Como conseguir isso? Na vida nós aprendemos que as decisões importantes devem iniciar por quem as vai usufruir. Na áreas da saúde deverão, portanto, participar os usuários por meio logicamente de suas representações, os médicos e demais profissionais da área da saúde, a área governamental correspondente e todas aquelas outras pessoas que de alguma forma têm o interesse de manter a saúde da população. Temos ai, portanto, pessoas que por certo procurarão encontrar as melhores soluções para um sistema de saúde. Terão de ter função deliberativa e, se isso funcionar, em nível de cada governo, isto é, em nível municipal, estadual e federal teremos finalmente pessoas que irão em busca de recursos, que lutarão para que as decisões na área do orçamento atinjam realmente a saúde e saiam do discurso puramente eleitoral cumprindo o disposto na Constituição: "A Saúde é um Direito de Todos". Esta é a maneira que os países civilizados utilizam para que seus sistemas de saúde possam funcionar, e todos com certa prioridade para
emergência.

   No nosso pais, essas idéias já estão na Constituição e nas leis, falta apenas operacionalizá-las. São os Conselho de Saúde, solução ou pelo menos encaminhadores efetivos com possibilidades de solução na áreas da saúde. Se nós tivermos o principio básico da emergência resolvido, ficará mais fácil discutir os diferentes aspectos éticos do atendimento.

   A relação médico-paciente começa quando o paciente entra literalmente no sistema. O contato inicial geralmente é efetuado por pessoal do hospital em um balcão de triagem, em uma sala de espera. Algumas vezes o paciente pode até escolher o seu médico, mas não é o mais comum. O ideal seria que essa primeira entrevista fosse efetuada por pessoa da área da saúde e, neste caso, uma enfermeira especializada em atendimento de emergência que na forma de pré-consulta pudesse levantar os dados básicos, a história, as queixas principais e os dados vitais fundamentais. Com isso ela poderia, em um julgamento sumário conceder a prioridade ou não no atendimento. A ordem aqui é de que serão primeiramente atendidos os casos mais graves, mas todos serão atendidos. Nesta pré-consulta se percebe a angústia, a ansiedade, e isto pode ser também prioritário. A outra forma de entrada e quando vem trazida por ambulância, tendo sido atendida na rua, em casa pelo pessoal médico e socorrista do sistema pré-hospitalar de atendimento, onde o primeiro contato foi efetuado, por exemplo, por um socorrista bombeiro que foi acionado por um telefone padrão por alguém da comunidade, atendido em uma central de emergência por médico que despachou uma ambulância para o local, informando que lá chegaria em um prazo mínimo de tempo e que, dependendo da informação, estaria também presente um médico. Na urgência esse atendimento rápido no local do acidente, por exemplo transmite uma tranqüilidade e uma esperança de salvamento. Sendo atendida no local por socorrista, por médico e transportada adequadamente para o hospital, convenientemente selecionado, inicia uma relação mais fácil porque esta entrada ao hospital já é direta ao setor médico, uma vez que já iniciou a fase de pré-consulta e em parte já de consulta o que facilita a comunicação com o hospital a situação mais ou menos critica do paciente. Desta forma, o próprio hospital já pode se preparar para o atendimento. Nesta fase pré-hospitalar, podem se apresentar pelo menos duas dificuldades, a primeira a necessidade de deslocar ou não um médico para o local do acidente, porque, na questão do trauma, a função pode na fase pré-hospitalar ser delegada sob supervisão médica, pois em um primeiro momento nós não precisamos fazer um diagnóstico exato do que está lesado, e sim tratar de suas conseqüências: proteger o ferimento; diminuir a hemorragia; manter a respiração e as batidas do coração. Precisa ou não precisa do médico no local. Esta é a decisão a ser tomada baseada nas informações de quem pediu socorro e nas informações do socorrista no local do acidente. Na duvida, deverá ter disponível e enviar um médico ao local? A outra situação ainda na fase pré-hospitalar é na relação com o paciente, que deseja ser conduzido para determinado hospital que e aquele que não esta na relação dos hospitais dentro do sistema de emergência da cidade e que muitas vezes tem a competência para efetuar o tratamento. O que fazer? Obedecer rigidamente ao sistema. O que pode ser a solução mais fácil desde que essa regra tenha sido aprovada pelo Conselho Municipal da Saúde, ou então saber administrar caso a caso. O que tem de ser uma decisão rápida porque nesse momento está em jogo o resultado final, e cabe a responsabilidade pelo caso a quem atende o paciente. Se o resultado final do atendimento for mau, aquele que levou para determinado hospital também é responsável em parte pelo mau resultado.

   No hospital, o médico, ao entrar em contato com o paciente, deverá dar o melhor de sua competência, respeitando a dignidade de seu paciente. Deverá obrigatoriamente comunicar, se possível, honesta e efetivamente, as decisões que deverá tomar para a proteção da saúde. O primeiro objetivo, portanto, é dar um caminho para se obterem resultados semelhantes, e isto existindo, nos teremos que respeitar o direito de autodeterminação dos pacientes adultos que tenham capacidade de tomar uma decisão apropriada. O direito do paciente e um principio fundamental da nossa sociedade e, nesse sentido, para que ele possa decidir, e necessário ser adequadamente informado. Por exemplo, em algumas áreas da medicina o tratamento poderá ser cirúrgico ou conservador, com Inconvenientes em ambos os processos. Se no dia do acidente, o paciente não tiver muitas condições de tomar decisões, talvez o dia seguinte seja o melhor momento. Lembro-me de um caso de meu professor de ortopedia, que na visita médica hospitalar geral aos doentes diante de um paciente que apresentava fratura de fêmur e que estava sob tração esquelética, comentou que seria assim que gostaria de estar se tivesse soando um acidente em uma de nossas estradas e, tendo perdido a consciência, acordasse no dia seguinte em um leito hospitalar onde ao lado visse um médico jovem que Ihe dissesse: "O senhor sofreu uma fratura diafisária do fêmur e uma contusão craneana, e nós colocamos essa tração para que agora o senhor pudesse decidir entre um tratamento cirúrgico que lhe possibilitará ficar livre deste leito, que seja feito aqui, ou em sua cidade; ou o senhor deseja permanecer em tração que também e um bom método de tratamento, só que terá de permanecer no leito de 60 a 90 dias?". Lembrou ainda que poderia acontecer de outra forma, ter acordado no dia seguinte e ao lado do leito o medico Jovem lhe dissesse : O senhor teve traumatismo craniano leve e, como apresentasse bom estado geral, e uma fratura de fêmur transversa, nós aproveitamos e já fizemos o tratamento adequado. Operamos e colocamos uma haste intramedular de tal modo, que o senhor dentro de poucos dias poderá se locomover com muletas e ficar livre do leito hospitalar". Este caso representa o exemplo típico que pode acontecer no setor de urgência. O que passa no cérebro de um traumatizado ao se dar conta do seu problema? Em um primeiro momento houve um acidente, não sabe bem o que aconteceu, houve vozes, gritos alguém lhe atende, pergunta se está tudo bem, é tirado do local, "Graças a Deus" alguém está atendendo, é colocado em um leito duro e dai, em cima de uma maca ou algo parecido conseguir ver o céu, depois o teto de uma ambulância, rostos preocupados, dar entrada em outro ambiente continuando vendo rostos e tetos e depois não vê mais nada, de repente acorda com alguém vestido de médico que não conhece, que não sabe aonde esta, que hospital que está, que cidade está, que condições tem esses hospital, falam tanto em infecção hospitalar e eu já fui operado. Como proceder, deve agradecer por que alguém cuidou de mim, devo questiona?

   Em principio, quando realmente for possível o médico é obrigado a dar um tempo suficiente para informar honestamente e respeitosamente as informações para que o paciente possa entender e avaliar as opções e decidir o que seria o melhor atendendo aos seus interesses, na Informação deve estar claramente colocado os riscos e os benefícios. O tempo que o médico dedica a esse ponto em um setor de emergência vai estar necessariamente ligado a obrigação com os outros pacientes.

   Na situação de emergência esta questão está levantada desde que haja possibilidade para isso, se o paciente tem a capacidade e competência de tomar decisões, nem sempre e possível e na verdade nem sempre dá tempo para isso, mas o que se vê é que parece nunca haver tempo e nos sabemos que em muitas situações isto é perfeitamente possível.

   O médico deve estar também consciente quando atender menores de idade, resguardando os casos em que existe risco de vida ou de grave perda funcional inadiável onde o médico tem autoridade e competência de agir. O consentimento para tratamento deve ser obtido dos pais ou de quem o representa legalmente, portanto nas condições menos urgentes deve o médico envidar esforços em obter o consentimento dos pais.

   Poderemos ter situações em que os pais recusam determinado tipo de tratamento, mas a severidade da lesão possa requerer uma intervenção imediata. Nessa situação especifica, seria importante a opinião de um segundo médico, que corrobore com a necessidade da intervenção. E é necessário estar documentado, assim como a comunicação do fato ao diretor técnico da instituição. O nosso código de ética também prevê que, em determinadas situações de menores próximos da maturidade, eles mesmos possam tomar as decisões que devem ser consideradas.

   Outra questão que deve ser considerada similar aos menores é a dos pacientes mentalmente incapacitados, seja naturalmente ou pela propicia causa que originou a urgência. Deve o médico procurar obter, se possível, o consentimento dos pais, ou de membros da família.

   A verdade é fundamental e deve ser apresentada de maneira que o paciente ou seus responsáveis possam entender, em algumas situações, a presença de um médico conhecido da família poderá ajudar a compreender a necessidade de uma intervenção e restabelecer um relacionamento entre o médico e paciente.

   A confidência é um outro principio básico na relação médico paciente. No cuidado adequado, o medico necessita obter informações bastante intimas e deve, portanto, tomar cuidado para que essas informações não sejam violadas e perturbem a relação e que é mais público. Há algumas situações que podem gerar conflitos áticos. O médico tem a obrigação de seguir as leis e proteger a sociedade como um todo.
   Se o paciente revela uma informação ou tem uma conduta que possa indicar um perigo a si mesmo e ou aos outros, deverá o médico considerar se deve ou não violar a confidência. Essas circunstâncias em geral incluem a comunicação de uma doença de notificação compulsório e até de notificar a policia, se for crime de ação publica. Enquanto o médico coloca na mente estas dificuldades e faz o balanço entre o paciente e a proteção da sociedade, deve lembrar que não é agente de polícia e que o principio da confiabilidade não pode ser violado por qualquer coisa. O interesse no cuidado da saúde do seu paciente deve ser a sua principal preocupação.

   No setor de urgência, a questão da manutenção da vida e do atendimento à parada cardiorespiratória é com certeza o momento mais angustiante, na verdade a razão principal de ser do setor de urgência. Todo o serviço deverá ter um protocolo de atendimento que deverá ser seguido rigidamente em todos os seus tópicos, até que finalmente o responsável considere o paciente morto. Esta situação de parada cardiorrespiratória poderá eventualmente acontecer em momentos na vida de uma pessoa que possa apresentar situações que mereçam considerações, como, por exemplo, com uma doença terminal o paciente tenha manifestado o desejo de que não se tomasse medida de ressuscitação, caso tivesse uma parada cardiorrespiratória. Quais os limites de respeitar esta decisão? Saberá o paciente realmente de sua situação? Estará o médico que o atende comumente com a certeza do diagnóstico e evolução? Neste ponto nos encontramos em um terreno que está entre tomar uma atitude médica, e que na dúvida deve ser tomada, ou então passarmos a iniciar uma discussão que entra no campo da eutanásia passiva, que não é o assunto deste capitulo, mas que devemos encarar com maior serenidade, porquanto a eutanásia ativa na nossa opinião não faz parte da prática médica e é eticamente inaceitável.

   A minha experiência no setor da urgência tem mostrado outro campo que é freqüentemente desrespeitado. Como fica a família do acidentado, do doente? Ela é habitualmente relegada a um canto, sem ter acesso só a nenhuma informação, como se ela não fizesse parte do caso, como se o paciente que está sendo corretamente atendido não fosse mais parte daquela família, como se o setor de urgência não tivesse obrigação com aquelas pessoas. Lembra o passageiro de uma aeronave que não obtém nenhuma informação na eventual complicação a bordo e que isso diz respeito apenas aos que dirigem e cuidam do avião. Parece que esqueceram que os pais, os cônjuges, os filhos, os amigos não têm sentimentos, não tem dúvidas, não sofrem angústias. Quantas vezes fomos chamados por um familiar amigo para ir até o pronto-socorro, uma vez que, por eu ser médico, poderia ter acesso a um setor de urgência e poderia saber o que estava acontecendo com seu filho, se estava vivo, se estava morto, se tinha condições de sobrevivência, pois já estava uma hora lá dentro e ninguém dizia nada. Em um tempo em que o homem assiste o parto de sua mulher, em um tempo em que a criança tem o direito de ter a presença da mãe ao lado de seu leito no hospital, ainda é difícil a obtenção de informações em nível do setor de urgência. No serviço de emergência padrão, deve existir a sala da família, onde algum profissional da área da saúde poderá mantê-los informados. O ideal talvez fosse uma psicóloga, pois existem pessoas mais ou menos angustiadas a quem o médico, no momento possível, desde que não interfira na sua ação, tenha a obrigação de levar o conhecimento da real situação.

   Podem existir conflitos entre o médico, o paciente, os familiares e a questão da transferência de médico ou de hospital pode surgir. Deve o médico, considerar esta situação como natural e discutir o problema com quem de direito. A primeira situação seria, o que é dever fundamental do médico que é se o paciente necessitar de cuidados mais intensivos que o hospital não consiga resolver. O médico é que deve solicitar a transferência, dando toda a assistência para que isso se efetive adequadamente. A outra poderá ser a impressão do paciente e dos familiares. Senão houver risco real de vida, deve o médico expor claramente os outros riscos e concordar desde que os cuidados de transporte ou para onde se dirigir o paciente forem adequados. O melhor resultado nós vamos obter quando o paciente quiser ser por nós tratados.

   Um outro tópico se desenvolve e acaba acontecendo no setor de urgência, é a questão da morte encefálica, que leva a decisões sobre a possível doação de órgãos para o transplante. O medico que atende urgências tem de entender claramente os critérios de morte encefálica, e o paciente que acabou de ter decretada essa morte torna-se um candidato a poder ajudar a outros pacientes. Cabe a esse médico que durante horas lutou pela vida e com toda compaixão possível, calmamente, informar a família da situação para que ela possa entender, compreender e decidir pela doação, no caso de o paciente em vida não deixar nenhum documento explicitando este desejo, já que a lei lhe dá esse direito.

   O setor de urgência em um hospital é o lugar onde principalmente em nosso meio há uma troca constante de pessoal pelo trabalho árduo, estafante que lá se exerce. O controle de qualidade, portanto, não é fácil de ser mantido e deve e tem responsabilidade sobre este setor o diretor técnico da Instituição no sentido de manter educação médica continuada, por meio de cursos e fundamentalmente no estabelecimento de protocolos em cada tipo de ação que exerça. Isto manterá uma rotina em cada procedimento, que deverá ser obedecida rigidamente em cada hora, em cada dia, por cada um dos plantonistas, de tal modo que a rotina seja mantida e as mudanças que existam sejam justificadas e todos os atos devidamente documentados. Só desta maneira, teremos condições de verificar na evolução a qualidade do atendimento. No setor de urgência, o paciente procura ou é conduzido ao hospital, não procura diretamente este ou aquele profissional em um primeiro momento porque a situação de urgência não é esperada. A existência de protocolo, a fiel, mas sucinta descrição dos atos executados, seguindo um protocolo previamente discutindo e aprovado medicamente, coerente, em um prontuário, é a maior defesa que o médico terá, se for necessário no Âmbito ético, bem como no campo da justiça comum.

    O tratamento na área da urgência termina em geral ou na internação que se dá ao redor dos 30% dos casos e onde nós teremos outros tipos de responsabilidades e condutas éticas que não cabem agora discutir, ou então no encaminhamento para casa e para um atendimento de seguimento ambulatorial que todo o hospital de emergência deve ter. O paciente sairá com uma receita do que fazer, e a este doente terão de ser fornecidas as informações sobre o que possa acontecer principalmente sobre as possíveis complicações que possam advir, quer pela evolução natural doença, quer por possíveis complicações do próprio tratamento efetuado, pois em medicina não existe o absoluto. E uma profissão de meios, apesar de que em parte em determinadas situações seja também de resultado. O ideal é que essas informações, além da descrição oral, fossem feitas também por escrito, não sendo tão difíceis porque elas já estão até padronizadas, e isto facilitaria o entendimento entre o médico e paciente, principalmente se forem decorrentes do tratamento. O paciente, quando atendido no setor da urgência, pelo problema apresentado que não era esperado, fica de certo modo perturbado e acaba muitas vezes não escutando o que o medico falou e, se receber por escrito, com certeza irá ler no aconchego do seu lar.
   O médico trabalha com enfermeiras, técnicos de raios x, técnicos de laboratório, assistentes sociais, psicológicos, pessoal da ares de recepção, socorristas do atendimento pré-hospitalar e outros médicos. Deve existir um inter-relacionamento em que além da cordialidade e boa educação, prevaleça a competência profissional, que é o que irá atender o melhor interesse do paciente. O médico é que tem a maior responsabilidade sobre os aspectos no manuseio do paciente, e toda a função exercida por outros profissionais é por ele delegada, para isso ele tem de ter a competência de estar em dia com o avanço sempre existente da medicina. Isto acontecendo, muito provavelmente por parte dele não existiria nenhum deslize ético. Mas quando a falta de cordialidade e de educação prevalecer, então sim passaremos a ter dificuldades no relacionamento. Quando a falta de competência surgir, perderá o médico o seu espaço e as outras profissões, principalmente a enfermagem, ocuparão o seu lugar. Ao que parece é o que vem acontecendo com as diversas áreas da saúde, necessitando de repente revisar e definir o que é ato médico.
   E no campo da emergência que o hospital está exposto à maior quantidade de queixas e reclamações. É aqui que entra de modo importante a comissão de ética da instituição, um fórum relativamente recente e ainda não foi percebido pela população como um lugar onde poderá esclarecer suas dúvidas e até encaminhar uma reclamação real de um atendimento não realizado corretamente. Recordo que em um dos hospitais de emergência que eu visitei, em toda informação escrita, fornecida ao paciente, existia no final um aviso para que, se tivesse alguma discordância ou reclamação a fazer, se dirigisse este fato para seus amigos e familiares. Outro fato importante seria estar afixado em local visível os nomes da comissão de ética e o respectivo local onde poderiam ser encontrados, em uma demonstração clara de que o hospital está preocupado com o bom atendimento de seus pacientes, para que se algo houve que não correspondeu, o hospital demonstre o firme propósito de corrigir falhas que porventura existam.
   O serviço de pronto-socorro apresenta a oportunidade do médico utilizar vários sistemas de diagnósticos; no tratamento, a oportunidade de usar os mais variados tipos de implantes. Em virtude disso, tem de tomar cuidado com os presentes que possa ganhar da indústria biomédica, que não podem e não devem influenciar no julgamento do que utilizar. Pequenos presentes ou alguma forma de melhorar a educação podem ser aceitas, mas presentes de alto custo, viagens que irão influenciar o julgamento clinico não podem ser aceitos.

   Na vida de uma cidade, existem momentos que podem se transformar em grandes tragédias, que é quando acontecem desastres como acidentes com transportes coletivos, ônibus, avião, trem, em que ar mesmo tempo surgem dezenas de feridos. Nesses casos, o médico que atende urgências terá de tomar decisões que beneficiem o maior numero de sobrevivestes. Isto acontecerá na triagem de quem podara se beneficiar dos recursos existentes, optando em primeiro lugar, por aquelas pessoas que julgar em estado grave, enquanto outras que apresentem lesões menores devem ser colocadas em situação confortável, para que possam aguardar a sua assistência até que as coisas se acomodem.

   Todas as questões que apresentamos já foram estudadas, já foram discutidas, já estão escritas. Por que será que levamos tanto tempo para operacionalizá-las? Por que será que o ensino da emergência-urgência, a maneira de se comportar, encontra tanta dificuldade em ser ensinado, nas escolas médicas? Será porque a medicina se desenvolveu tanto, com fatos detalhes técnicos em cada ato que se tornou difícil juntá-los todos em um só indivíduo e ao mesmo tempo considerá-lo um ser humano que sente, que sofre que não sabe das coisas? Creio que não dedicamos o tempo suficiente para estudar, falar de pessoas; de como nos entender com elas. O curso médico se transformou em informações, conhecimentos e competências técnicas que são muito importantes. Mas a formação médica só estará completa com o domínio do conhecimento e do comportamento do homem sozinho ou vivendo em sociedade, e é na emergência que a fragilidade da estrutura emocional se coloca na superfície. Teremos de incentivar esses aspectos na formação do nosso profissional da área da saúde, principalmente o médico, que normalmente comanda essa equipe.

   O último tópico que gostaríamos de discutir é a greve na emergência. Nós já vimos que o nosso código da ética, que o código da vida, dá-nos o direito de fazer greve, mas, com a exceção do setor de urgência. Do ponto de vista ético, a discussão terminaria aqui, pois é vedado ao médico deixar de atender em setores de urgência-emergência, quando for de sua obrigação fazê-lo, colocando em risco a vida de pacientes, mesmo respaldado por decisão majoritária da categoria. Mas, mesmo assim, alguns conceitos eu gostaria de emitir. Em todas as greves do setor saúde que eu presenciei, existiam as conhecidas comissões éticas de triagem, que definiam o que era ou não emergência e com toda certeza ocorriam erros de diagnóstico. O que é emergência? Nem os médicos sabem com certeza delimitar os seus limites. O que não é emergência para o médico nesse momento, pode se tornar daqui a pouco. E a emergência que o médico não viu que, deflagrada a greve, o paciente não procura atendimento porque sabe que não será atendido, então o caso se agrava e não dá mais tempo de fazer alguma coisa. O sistema de saúde francês foi em busca também da definição do que é emergência, mas, junto aos usuários do sistema, o que a população entende por emergência. Na verdade nós vamos lentamente nos envolvendo em todo o conceito de greve no setor saúde. As greves existentes ou que existiram sempre foram contra instituições, e nunca contra os usuários, que normalmente contribuem com o que lhes é pedido. Mas são eles as vítimas, e o setor os usa como reféns, é justo?

   A greve no setor da saúde, portanto, no meu entender, não tem trazido de forma clara os resultados almejados. Acredito que, somente quando discutirmos a crise do setor com aqueles que o usufruem e os fizer-mos entender que o ganho adequado e melhores condições de trabalho é fundamental para o bom atendimento, nós teremos a solução para esses problemas. Já existe possibilidade que é a representação médica nos conselhos de saúde, que podem deliberar para onde vão os recursos disponíveis e com que prioridade.

   Finalmente, podemos tirar algumas conclusões sobre a ética e a responsabilidade médica na emergência. Aqueles médicos que trabalham no setor têm a obrigação de dar o melhor de sua atenção técnica e ética a todos os pacientes que procuram esse setor. E a instituição que o mantém tem obrigação de fornecer a ele direta ou indiretamente uma educação médica continuada, que possa manter sua qualidade no atendimento, exigindo das organizações mantenedoras que forneçam os recursos; que eles sejam correspondentes às necessidades, mantendo em todas as áreas sistemas de controle de qualidade, usando, se for necessário, os órgãos fiscalizadores das profissões, não se esquecendo de lançar mão também da justiça comum.

Bibliografia

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- Código de ética médica. Resol. CEM 1246/88.

- Dicionário Médico-Blakiston-2a Edição-Organização Andrei Editora Ltda-São Paulo.

- Dicionário de Termos Médicos-88 Edição: Dr. Pedro A. Pinto-Editora Científica-Rio, 1962.