É, seguramente, este capítulo, um dos pontos fundamentais do sistema de saúde que atravessa o nosso país, nos dias de hoje. Não seria, portanto, devidamente esclarecedor para os que vierem a ler este capítulo ou estudar este problema, sem que antes fizéssemos um histórico de todos os antecedentes, daquilo que deu origem, direta ou indiretamente, ao sistema de prestação de serviços médicos no país, através das empresas de medicina de grupo e das seguradoras que hoje atendem a um contingente de cerca de 30 milhões de brasileiros, incluídas desde as classes trabalhadoras de nível mais baixo, através dos convênios feitos diretamente com as empresas, passando pelos níveis diversos da classe média e atingindo em cheio a chamada classe alta.

   Certamente, pelo desenrolar dos fatos que aqui serão enumerados, poderão todos sentir o como e porque se desenrolou e desenvolveu-se no Brasil um sistema de prestação de serviço à população que há pouco e aos poucos vai asfixiando todo o sistema de saúde pública do país, em quaisquer dos seus ramos: municipal, estadual ou federal.

   Como funcionava o Sistema de Saúde no Brasil

   A saúde pública, de um modo geral, era e é, como até hoje, sustentada pelos poderes públicos municipal, estadual ou federal, e a estes segmentos se juntavam os sistemas caritativos do tipo santas casas de misericórdia, espalhadas pelo país inteiro e tendo como base a velha, a velhíssima Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, fundada em 24 de março de 1582, pelo padre José de Anchieta, e ainda entidades congêneres que prestavam assistência médica gratuita a setores determinados da sociedade, constituídos por classes ou colônias estrangeiras, como as veneráveis ordens de São Francisco da Penitência, São Francisco de Paula, e tantos outros santos e santas espalhadas pelo pais inteiro. E aí vinham, também, geralmente antecedidos do nome de um santo ou sem ele, as diferentes beneficências: Portuguesa, Espanhola, Itália na e outras. Estas organizações prestavam serviços regionalizados e eram custeadas por pequenas contribuições de seus sócios ou doações de patronos de alto poder econômico às pessoas a elas filiadas, sendo o seu atendimento tão completo que muitas vezes se estendia desde a maternidade até o sepultamento em cemitério próprio.

    O serviço de saúde no país era prestado, portanto, sob formas diferentes: o serviço de saúde pública, custeado pelo município, pelo estado ou pelos órgãos federais; o serviço gratuito e caritativo, através das santas casas, beneficências e ordens diversas; o serviço próprio, constituído pelas empresas que não visam ao lucro neste ramo, como a Souza Cruz, a Coca-Cola e outras grandes empresas e os diferentes órgãos estatais e paraestatais, como Banco do Brasil, Caixa Econômica, Bancos e Caixas Estaduais, as cooperativas médicas e finalmente, com um número reduzidíssimo, talvez 2 ou 3% da população, daqueles que ocupam, na ordem financeira, o vértice da pirâmide, a chamada clinica particular, que abrangia os hospitais e casas de saúde, onde militava e pontificava a medicina liberal.

   Podemos afirmar, porém, que a diversificação, o fracionamento do velho sistema, com a distribuição da população em castas cada vez mais diferenciados, foi mais uma praga introduzida neste país pelo sistema vigente a partir de 1964, que prejudicou fundamentalmente o médico e o paciente.

   A criação de 44 faculdades de medicina, no curto período de 20 anos, contra as 43 existentes criteriosa e paulatinamente criadas ao longo de 140 anos, arrasou com o nível do ensino médico e alcançou certamente o objetivo capitalista tupiniquim, da lei da oferta e da procura.

   Os Institutos de Previdência

   No primeiro governo Getúlio Vargas (1930-1945), foram criados os diversos institutos de previdência: dos comerciários, dos industriários, dos marítimos, dos bancários e assim por diante. Estes institutos, como os seus próprios nomes indicavam, não eram apenas de previdência, e sim de assistência e, principalmente, a assistência médica.

   Na parte de assistência médica, foram sendo criados hospitais, sanatórios, postos de assistência ligados as diferentes classes trabalhadoras, havendo até uma certa competição no sentido de prestar uma assistência médica mais completa e de melhor qualidade do que seu congênere, e aí tivemos hospitais da melhor qualidade e atendimento médico de primeira ordem. O que dizer do antigo Hospital dos Servidores do Estado, com sede no Rio de Janeiro e na época o único classe "A" em toda a América do Sul? Quem, antigo, não se lembra do Hospital dos Bancários? Do Sanatório dos Bancários, onde hoje fica o Hospital Geral de Jacarepaguá? Eram todos serviços modelares, onde se prestava o melhor da assistência medica aos trabalhadores das diferentes categorias profissionais existentes no pais.

   Estes institutos, porém, deram origem a um tipo de assistência médica que certamente foi o embrião da verdadeira catástrofe dos dias de hoje: o credenciamento.

   Com o aumento populacional desenfreada, com uma taxa de natalidade crescendo a cada ano na ordem de 3 a 4% e mais um fluxo migratório dos países empobrecidos da Europa do pós-guerra, o sistema não suportou os seus próprios pós e evoluiu para o credenciamento não só de instituições hospitalares, mas também de médicos e serviços médicos de toda ordem: a casa de saúde "X" era credenciada pelo IAPC, o hospital "Y", pelo IAPI, enquanto a clínica "Z" tinha credenciamento pelo IAPB. Às vezes, uma determinada organização hospitalar tinha 2, 3 e mais credenciamentos com vários IAPs

   Desses credenciamentos surgiram os privilegiados chefes de serviço que tinham à sua disposição um determinado número de médicos aos quais pagavam por serviços prestados em proporção muito inferia; ao trabalho realmente realizado pelo médico e, logicamente, ao dinheiro recebido pelo poderoso chefe, surgindo então a figura do "tubarão" e a do "bagrinho" ou "bagrinhos".

   A estes credenciados aos diferentes institutos, geralmente apadrinhados dos poderosos de cada Órgão de previdência, cabiam maior parte do bolo de arrecadação por serviços prestados. Aí, temos possivelmente o sistema inicial do que viria a dar origem, um pouco mais tarde, aos organizadores dos chamados "Serviços Médicos da Indústria e Comércio", "Serviço Médico dos Comerciários", "Serviço Médico das Empresas da Indústria e do Comércio" e assim por diante.

   As Unidades de Serviços ou US

   Possivelmente no sentido de coibir a exploração dos contratantes de serviços médicos, o Departamento Nacional de Previdência Social pela Resolução CD/DNPS-1657, de 3 de julho de 1962, criou uma tabela de remuneração de serviços médicos, com valores fixados pelas Unidades de Serviço ou "US". A tabela fixava os valores em Unidades de Serviço, para todos os procedimentos médicos. A US correspondia a 1/100 (um centésimo) do salário mínimo de maior valor no Brasil, sendo reajustável a cada mudança do valor do dito salário, o que inicialmente se verificava de ano em ano (bons tempos). Assim, se o maior salário mínimo regional fosse de Cr$ 197,00 (cento e noventa e sete cruzeiros)l a US teria o valor de Cr$ 1,97 (um cruzeiro e noventa e sete centavos).

   A US foi de imediato assimilada para todos os procedimentos médicos dos diferentes institutos, começando pelo Instituto dos Bancários e, em seqüência, pelas recém-fundadas empresas que se iniciavam na
exploração do trabalho médico.

   Posteriormente, com a fusão dos diferentes institutos dando origem ao Instituto Nacional da Previdência Social, no Governo Castello Branco, a US acompanhou a fusão e se encastelou em todos os procedimentos médicos, atos, internações etc. do recém-criado instituto. Acresça-se a este fato que, em prejuízo do médico, foi a dita US tendo o seu valor progressivamente diminuído e não mais obedecia à proporção de um centésimo como fora inicialmente estipulado por 135.

   A esta verdadeira barafunda não escapavam as empresas estatais, cada qual com sua própria tabela baseada sempre em US, ou Unidades de Serviço.

   A coisa chegou a um tal ponto, que um médico que fosse credenciado em 5 (cinco) convênios diferentes tinha também 5 (cinco) tabelas diferentes, 5(cinco) remunerações por horários diferentes, 5 (cinco) tipos de pagamento de acomodações e assim por diante .

   A Tabela de Honorários da AMB

   Após a criação da Tabela de Remuneração de Serviços Médicos, pela Resolução 1657, de 03 de julho de 1962, como era de se esperar, todo o serviço médico prestado por autônomos ou por organizações médicas de qualquer tipo - hospitais, sanatórios, laboratórios, clinicas de toda ordem - passou a fazer a cobrança em conformidade com a dita tabela. Surgem, porém, após a Resolução de 1962, as empresas de medicina já referidas anteriormente e destas, no final da década de 60, as empresas de medicina de grupo. Muitas dessas empresas e também muitos dos serviços próprios criaram as suas próprias tabelas, e da' surgiu uma verdadeira parafernália de preços, horários e atos médicos.

   A AMB, que já estudava a questão, reuniu os seus diferentes departamentos administrativos e científicos e, com a opinião, sugestão e colaboração de todos, após uma luta insana, publicou, em agosto de 1967, a sua tabela de honorários médicos, a qual dizia em seu preâmbulo: "A atuação desenvolvida pela categoria médica em favor da livre-escolha tornou necessária a aplicação de uma tabela de honorários...."

   "...Tal providência coube ao Departamento Nacional de Previdência Social, que criou uma tabela de honorários", e, após várias outras considerações, arrematava: "Adotadas essas preliminares, subsistiram, para a devida complementação do trabalho ora exposto, duas premissas: que as instituições previdenciárias e mecanismos financeiros realmente equivalentes apliquem percentuais adequados da tabela da AMB às respectivas áreas; que sejam encaminhadas à AMB ou às suas Federadas todas as sugestões sobre a matéria". Nem uma premissa foi observa da. A Tabela da AMB arrastou-se aos trancos e barrancos, até 1984, quando então já com a participação de uma comissão nacional de honorários médicos, constituída pelos diferentes segmentos da classe médica -Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina e Federação Nacional dos Médicos -, surgiu uma tabela que mereceu de imediato a aprovação da maioria absoluta da classe médica, e todos, da Federada AMB ao Sindicato, da Sociedade Especializada ao Conselho Regional de Medicina, passaram a trabalhar intensamente pela sua implantação definitiva.

   Nós próprios publicamos na Revista no 02 do CREMERJ - agosto de 1984 - um artigo intitulado "Os Convênios", em que tratávamos da exploração da categoria, pelas prestadoras de serviços médicos. Dizíamos em certo trecho: "A AMB deverá promulgar, dia 17 de agosto próximo, por ocasião do III Encontro Nacional de Entidades Médicas, a Tabela de Honorários Médicos, que deverá estabelecer um teto mínimo para os serviços prestados".

   Não foi e ainda não está sendo fácil implantar em caráter definitivo a dita tabela: greves e greves temos feito, algumas com duração de até sete meses, com o apoio de todas as entidades médicas, com muitas vitórias e muitos tropeças, a maioria dos quais oriundos de determinações esdrúxulas do governo, outros, infelizmente, pelo centralismo da própria AMB, que dita modificações, de cima para baixo, sem ouvir sequer a sua própria Comissão de Honorários Médicos.

   A Criação do Seguro Saúde

   Pelo Decreto-Lei nº 73, de 21 de novembro de 1966, que dispõe sobre o Sistema Nacional de Seguros Privados, fica estabelecido:

   Capítulo XI - Seção I - Do Seguro-Saúde:

   "Art. 125 - Fica instituído o Seguro-Saúde para dar cobertura aos riscos de assistência médica ou hospitalar.

   Art. 130 - A garantia do Seguro-Saúde consistirá no pagamento em dinheiro efetuado pela Sociedade Seguradora à pessoa física ou jurídica prestante da assistência médico-hospitalar ao segurado.

   Parágrafo 1.° .

   Parágrafo 2.° - A LIVRE ESCOLHA DO MÉDICO E DO HOSPITAL É CONDIÇÃO OBRIGATÓRIA nos contratos referidos no item anterior. "

   Com o Decreto 73, de 21 de novembro de 1966, estava, portanto, transformado em lei o seguro de saúde no Brasil, pois a despeito da obrigatoriedade da lei, ainda hoje luta-se tenazmente para que o segurado tenha o direito de ressarcimento pelas despesas com médicos quando não constem das listas de credenciamento dos diferentes seguros de saúde existentes no Brasil.

   O Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro, através de uma Resolução (n.° 19/87), lapidar na história do seguro médico no pais, fez valer os termos do referido Decreto, plena e totalmente em vigor.

   O não-registro nos Conselhos Regionais de Medicina das empresas seguradoras de saúde constitui, antes de tudo, um desrespeito à Lei n.° 6.839, de 30 de outubro de 1980, que dispõe sobre o registro de empresas nas entidades fiscalizadoras do exercício de profissões e assim reza:

   "O Presidente da República.

   Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:

   Art. 1.° - O registro de empresas e anotação dos profissionais legalmente habilitados, delas encarregados, serão obrigatórios nas entidades competentes para a fiscalização do exercício das diversas profissões, em razão da atividade básica ou em relação àquela pela qual prestem serviços a terceiros.

   Art. 2.° - Esta Lei entrará em vigor na data de sua publicação.

   Art. 3.° - Revogam-se as disposições em contrário.

   João Figueiredo - Presidente da República

   Murilo Macedo - Ministro do Trabalho

   A falta de inscrição das empresas e dos seus diretores médicos no Conselho Regional de Medicina respectivo, aproveitando-se de que ditas seguradoras são submetidas à égide da Superintendência de Seguros Privados, constitui não só uma afronta ao disposto em lei, como ainda uma fuga a fiscalização da atividade dessas empresas ao Órgão competente.

   Não sabemos, porém, se pelos termos em que foi estabelecido o Seguro de Saúde ou por qual razão, o fato é que as companhias seguradoras não se interessaram de imediato pela implantação do Seguro-Saúde. Em seu lugar, começaram a surgir os chamados planos de saúde, geralmente tendo como base um ou mais hospitais que, através de um sistema de adesão ou associação, prestavam assistência médica às pessoas inscritas, no seu próprio hospital. Não credenciavam médicos fora de sua rede própria e não pagavam internações ou despesas médicas fora do seu âmbito de ação.

   Das pequenas casas de saúde, surgiram posteriormente grandes hospitais que seriam os núcleos formadores das futuras grandes empresas de medicina de grupo.

   Para citar como exemplo, do Hospital Silvestre, no Rio de Janeiro, surgiu a Golden Cross, inicialmente rotulada como Assistência Internacional de Saúde em outras tantas lhe sucederam, principalmente no Rio de Janeiro e São Paulo. No Rio, concentraram-se as grandes empresas de credenciamento; em São Paulo, as de serviço próprio. Poderíamos citar aqui 100 (cem) ou mais dessas empresas espalhadas pelo Brasil, algumas de âmbito local apenas e outras com abrangência nacional.

   As Empresas de Seguro-Saúde

   Finalmente, as grandes seguradoras, como Sul-América, Bradesco, Itaú e, agora, o Bamerindus, acordaram para o filão de ouro em que se transformou a prestação de assistência médica no Brasil e entraram com o seu poderio econômico e com o know how de que dispunham até de sobra. Afinal de contas, um mercado de mais de dois bilhões de dólares não se deixa ao deus-dará.

   Aproveitando-se de que as empresas de medicina de grupo não podiam usar o titulo de seguradoras, pois estas, por lei, estavam subordinadas à Superintendência de Seguros Privados, muito embora, conforme demonstramos anteriormente, ditas empresas estivessem por lei obrigadas ao registro nas respectivas entidades fiscalizadoras do exercício de profissões, no caso os Conselhos Regionais de Medicina (Lei n° 6.840), o Bradesco comprou a parte de Seguro-Saúde da Golden Cross, incluindo-se ai todo o Seguro Internacional, e entrou firme no mercado, dominado por ditas empresas que hoje detêm 20% da população brasileira, ou seja, cerca de 30 milhões de pessoas. Deste dito mercado de 30 milhões, as companhias de seguro já conseguiram uma fatia bem razoável de 4,5% enquanto as demais prestadoras de serviços médicos guardam em linhas gerais as seguintes proporções: empresas de medicina de grupo, 48,5%; empresas de autogestão, como Souza Cruz, Coca-Cola e outras, e bem assim todas as estatais que adotam a medicina supletivo, como Petrobrás, Banespa, Banco do Brasil, Caixa Econômica, Furnas e tantas outras, absorvem 28% desses 30 milhões e, finalmente, as Unimeds, ou cooperativas de serviços médicos, com 19% do bolo. Em linhas gerais, estatisticamente, é esta a distribuicão da medicina não governamental e não caritativo no Brasil. Para este número, que nos parece extremamente grande - 20% de toda a assistência médica -, concorreu fortemente o impulso dado pelo sistema dito revoluciono rio, de 1964 a 1985, que procurou por todos os meios e modos - como dissemos ao tratar da criação das faculdades de medicina para uma oferta de médicos acima do tolerável - dilapidar, sucateira, reduzir ao pó, a assistência médica pública do Brasil, até chegar ao ponto onde está hoje e que todos conhecem. Teria sido isso proposital? Como dizia Nelson Rodrigues, "os fatos são os fatos...".

   A Resolução 19/87

   Sentindo o avanço e a falta de controle dos órgãos médicos sobre as poderosas empresas de medicina de grupo, o Cremerj (Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro) teve a coragem de editar a Resolução 19/87. A resolução, com data de 19 de agosto de 1987, punha um basta aos descalabros que até então se verificavam por parte dos serviços médicos prestados por empresas de medicina de grupo. Trazia, como trouxe, a reposição da ética médica por parte de ditas empresas, não só no concernente ao médico, mas e, principalmente, ao paciente. A resolução, como não poderia deixar de acontecer, trouxe, de imediato, uma reação pronta de ditas empresas, que entraram com uma ação junto à 1 a Vara Federal, assinada por 13 das mais importantes, contra a vigência da mesma. O art. 1.°, que reza: "A contratação de serviços médicos por empresas de medicina de grupo que atuam no Estado do Rio de Janeiro obedecerá aos seguintes critérios: a) o paciente tem ampla e total liberdade de escolha do médico;... d) os honorários para convênios obedecerão aos limites fixados pela tabela de honorários médicos;... h) as empresas contratantes estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde", desencadeou, principalmente a alínea h, um mandado de segurança contra o Cremerj.

   Dita resolução foi respaldada pela sentença da MMa. Juíza da 1ª Vara Federal Tânia de Meio Bastos Heine. De apelação em apelação, perdendo em todas, as empresas de medicina de grupo e o próprio Cremerj aguardam a sentença final, a ser preferida pelo Tribunal Federal de Recursos.

   A Resolução 35/91

   Com o aumento do número de pacientes soropositivos ou portadores de AIOS, as empresas prestadoras de serviços médicos e ai, principalmente, as seguradoras, e destas o Bradesco, negavam-se a prestar a necessária assistência aos portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Até mesmo as internações, as ditas empresas se negavam a fazê-las, e isto nos quadros agudos abdominais, pulmonares ou cerebrais, o que motivou a Resolução 35, que especificamente vem em esforço à afines "H" da Resolução 19 e ainda dispõe de artigos diversos, como o 8°: "É responsabilidade do Diretor Técnico ou Diretor Médico das instituições intermediadoras dos serviços de saúde de qualquer natureza, inclusive seguradoras, a autorização para exames complementares dos pacientes associados ou segurados portadores de AIOS", que obriga todas as empresas, não somente as de medicina de grupo, mas também as seguradoras e cooperativas, a dar o atendimento ético e médico aos portadores da AIOS.

   Não se concebe, e esperamos que a atual gestão administrativa do pais tome as providências devidas, que seguradoras que exploram o ramo de assistência médica fiquem fora da supervisão da ética profissional, da disciplina a que são obrigados os que praticam a medicina, dos cânones, enfim, a que estão sujeitos todos os médicos.

   Esperamos, por outro lado, que os diferentes órgãos de medicina se empenhem nesta luta que é de todos nós. Não é do Cremerj, do CFM, da AMB ou da Federação Nacional dos Médicos, é de todos os médicos, pela defesa do próprio médico, pela ética e, principalmente, pelo "doente".