|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Daniel Romero Muñoz Paulo Antonio
Carvalho Fortes |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
O Princípio da
Autonomia e o
Consentimento Livre e
Esclarecido |
|
||||||
|
Quem deve
decidir? Um problema fundamental na relação
médico-paciente é o da tomada de decisão, principalmente no que se refere aos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos a serem adotados. O dilema que geralmente se
impõe nas várias situações é: a decisão deve ser do médico, preparado na arte de
curar e que melhor conhece os convenientes e os inconvenientes de cada conduta, ou
seja, aquele que sabe mais? Ou do paciente, porque é o dono do seu próprio destino e,
portanto, deve decidir o que quer para si ? Este ponto crucial das discussões bioéticas implica
na formulação de outras questões: qual deve ser a postura do médico no que tange ao
esclarecimento do paciente? Deve contar-lhe, com detalhes, o diagnóstico e o
prognóstico, bem como as condutas diagnósticas e terapêuticas? Deve, sempre, obter dele
o consentimento para realizar essas condutas? A
postura tradicional do médico na relação médico-paciente O Juramento de Hipócrates, primorosa obra do saber
humano, fornece-nos a postura tradicional do médico na relação médico-paciente. É uma
postura virtuosa, daquele que busca o bem-estar do próximo, às vezes às custas do seu
próprio, ou seja, coloca como regra básica o princípio da beneficência. Esse juramento
continua, ainda hoje, a ser a expressão dos ideais da Medicina e o alicerce da postura
ética do médico. Há nele, entretanto, uma lacuna no que se refere ao livre arbítrio do
paciente para decidir. O texto não contempla, em momento algum, os direitos da
contraparte nesse relacionamento: a vontade do paciente não é mencionada. Pode parecer estranho, à primeira vista, que essa obra
grega, tão bela e profunda _ surgida em uma época e em uma civilização cujo povo
uniu-se na defesa de ideais de liberdade e democracia (1) _ contivesse um vazio tão
gritante. Ocorre que o Juramento espelha a moral médica no
apogeu do período clássico da cultura grega na Antiguidade (final do século V e século
IV a.C.), tendo sido feito por médicos e para os médicos. Herança da medicina sacerdotal, devendo ser prestado
por todos que desejassem ingressar na "Irmandade", ele continha, entre outras, a
obrigação solene de guardar segredo da doutrina. Simboliza a idéia religiosa de duas
séries distintas de homens, separadas pela divisória rigorosa de uma ciência oculta e
acessível apenas a alguns. Essa distinção entre o profissional e o leigo, o iniciado e
o não-iniciado está expressa nas formosas palavras finais do Nomos hipocrático:
"As coisas consagradas só devem ser reveladas aos homens consagrados; é vedado
revelá-las aos profanos, uma vez que não estão iniciados nos mistérios do saber"
(2). Nessa época, porém, um novo tipo de médico estava
surgindo na Grécia: o profissional que exercia a medicina-ciência em
contraposição aos que se dedicavam à de cunho religioso . Na verdade, a nova ciência
médica _ que sob a ação da filosofia jônica da Natureza converteu a medicina grega em
uma arte consciente e metódica, na qual as hipóteses eram construídas a partir de fatos
e não de concepções religiosas ou filosóficas apriorísticas _ sentia como um problema
a posição isolada, ainda que elevadíssima, que ocupava na comunidade. Esse novo
médico, apesar de basear-se em um saber especial que o diferenciava do profano, se
esforça conscientemente para comunicar seus conhecimentos e encontrar os meios e os
caminhos necessários para tornar-se inteligível. Seguindo as pistas dos sofistas, expõe
em público seus problemas, por meio de "conferências" ou de
"discursos" escritos. Surge assim uma literatura médica destinada às pessoas
estranhas a essa profissão. Com essa divulgação do conhecimento médico nasce também
um novo tipo de intelectual, "o homem culto em Medicina", isto é, o homem que
consagrava aos problemas desta ciência um interesse especial ainda que não profissional
e cujos juízos em matéria médica se distinguiam da ignorância da grande massa (2). A melhor ocasião para transmitir ao leigo o pensamento
médico era, certamente, durante o relacionamento com o paciente. Platão (nas leis) nos
mostra que essa relação era muito diversa no que tange ao esclarecimento do paciente,
dependendo do tipo de médico: o médico dos escravos ou o médico dedicado a essa
medicina-ciência que tratava dos homens livres. O primeiro tratava seus pacientes sem
falar, sua conduta era a de um verdadeiro tirano; o segundo, expunha detalhadamente ao
paciente a enfermidade e as concepções Os relatos supracitados indicam que o profissional
dedicado à recém-criada ciência médica, no período clássico da cultura grega, já
buscava uma relação mais harmoniosa com o paciente através do esclarecimento deste,
apesar da ética hipocrática ainda não ter se libertado da influência do autoritarismo
da medicina sacerdotal. Frise-se, entretanto, que essa postura do médico não
era a norma geral e não se dirigia à grande massa, mas apenas aos homens livres, isto
é, à parcela da população grega que se constituía na classe social de maior
discernimento e que detinha o poder. Destaque-se ainda que o esclarecimento visava
aproximar o médico do seu paciente, harmonizando esse relacionamento; não era uma
conduta adotada porque o paciente tinha direito à informação. Na Grécia
Clássica a idéia de democracia não incluía o que, mais tarde, veio a ser
denominado direitos humanos (3). Esses ideais da ciência médica grega, mergulhados no
absolutismo que se seguiu à democracia grega e no obscurantismo da Idade Média,
feneceram no seu nascedouro e a conduta autoritária e paternalista do médico para com o
paciente continuou a preponderar na relação. Pior, durante o período medieval a
filosofia grega da ordem natural foi cristianizada pelos teólogos e a ética médica
passou a ser formulada pelos moralistas e aplicada pelos confessores; ao médico era dado
tudo pronto, pedindo-se _ ou exigindo-se _ que a cumprisse (4). A
Revolução Francesa chega à medicina Com o Renascimento, a redescoberta do espírito da
Grécia Clássica traz novas luzes ao conhecimento humano. A arte é a primeira a
ressurgir, seguida pela filosofia e pela ciência. O pensamento humano começa a
ressuscitar os ideais da cultura grega e os anseios de liberdade e democracia renascem. Nesse ressurgimento, porém, o grande adicional trazido
a essas idéias na modernidade foram os direitos humanos. Os gregos não pensavam
os direitos humanos como pertencentes à democracia. Eles pensavam a democracia
como pertencente ao povo. No século XVIII, quando a democracia ressurge, ela não
é apenas o poder do povo, mas também uma série de direitos de cada um. O direito
ao voto, o direito à livre expressão, o direito à propriedade e outros (3). Na verdade, basta acompanhar as declarações
fundamentais de direitos da humanidade para que se verifique como foram se definindo e
concretizando, desde a Magna Carta outorgada pelo Rei João Sem Terra, em 1215, passando
pela Grande Carta de Henrique III, de 11/2/1225, pelo Bill of Rights, de 1689, pela
Declaração de Direitos da Virgínia, de 12/6/1776, pela Declaração dos Direitos do
Homem e do Cidadão, de 2/10/1789, pela Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão,
de 1793, até a Declaração Universal dos Direitos do Homem, aprovada pela ONU em
10/12/1948 (5). Todas as revoluções democráticas ocorridas no mundo
ocidental a partir do século XVIII tiveram por base defender estes princípios. O mais
curioso é que este movimento pluralista e democrático, que se instalou na vida civil das
sociedades ocidentais, só chegou à medicina recentemente. Na relação médico-paciente,
este (paciente) continuou a ser considerado não só como incompetente físico mas também
moral; por isso, devia ser conduzido em ambos os campos por seu médico. Desse modo, a
relação médico-paciente tem sido tradicionalmente paternalista e absolutista (6). Em 1969, nos Estados Unidos, por um acordo entre um
grupo de associações de consumidores e usuários e a Comissão Americana de
Creden-ciamento de Hospitais (JCAH), surgiu um documento que é considerado a primeira
carta de Direitos do Paciente, da perspectiva do usuário de hospitais. Em 1973, o
Departamento de Saúde, Educação e Bem-Estar recomenda aos hospitais e outras entidades
de saúde que adotassem e distribuíssem declarações de direitos dos pacientes. Nesse
mesmo ano, a Associação Americana dos Hospitais (AHA) aprovou uma Carta de Direitos
do Paciente. Outros países passaram a adotar a mesma medida (7). Note-se que o movimento pelos direitos do paciente, nos
Estados Unidos, não se originou de uma luta social pela liberdade, mas pelos direitos do
consumidor, isto é, quem paga pelo serviço tem direito sobre a qualidade do atendimento.
Entretanto, à medida que essa idéia se divulgou, o seu caráter sofreu alterações e os
seus limites se ampliaram. Concomitantemente, ocorreu um outro fenômeno: os avanços
tecnológicos criaram grandes dilemas morais, propiciando o nascimento da Bioética _ ou
melhor, da reflexão bioética, que proporciona um marco filosófico e moral para resolver
estas questões de forma ordenada e justa, respeitando e tolerando a ética e as diversas
crenças profissionais e pessoais (8). Visualizando-se, atualmente, esses fenômenos dentro da
perspectiva histórica, as Declarações de Direitos do Paciente, somadas aos
questio-namentos de ordem ética surgidos com os avanços tecnológicos e ao aparecimento
da Bioética, provocaram ou estão provocando, na ética dos profissionais de saúde, uma
verdadeira revolução _ que poderia ser enfocada como a chegada da Revolução
Francesa na Medicina, ou melhor dito, nas ciências da saúde. Apesar de transcorridos dois séculos da convulsão
social ocorrida na França para consagrar os seus ideais, o processo de sua implantação
continua sendo o foco das principais lutas na sociedade atual. Pouco a pouco, porém, eles
estão sendo assimilados pelas pessoas, integrando-se à cultura. A medicina e as demais
ciências da saúde estão agora sentindo o seu impacto e incorporando-os à subcultura
médica. A Revolução Francesa estabeleceu três princípios
básicos para a existência de uma sociedade humana justa, onde os homens possam viver com
dignidade: liberdade, igualdade e fraternidade. Em bioética, a relação médico-paciente pode
reduzir-se a três tipos de agentes: o médico, o paciente e a sociedade. Cada um com um
significado moral específico: o paciente atua guiado pelo princípio da autonomia,
o médico pelo da beneficência e a sociedade pelo da justiça. A autonomia corresponde, nesse sentido, ao princípio
de liberdade, a beneficência ao de fraternidade e a justiça ao de igualdade. Conceito
de autonomia Autonomia é um termo derivado do grego
"auto" (próprio) e "nomos" (lei, regra, norma). Significa
autogoverno, autodeterminação da pessoa de tomar decisões que afetem sua vida, sua
saúde, sua integridade físico-psíquica, suas relações sociais. Refere-se à
capacidade de o ser humano decidir o que é "bom", ou o que é seu
"bem-estar". A pessoa autônoma é aquela que tem liberdade de
pensamento, é livre de coações internas ou externas para escolher entre as alternativas
que lhe são apresentadas. Para que exista uma ação autônoma (liberdade de decidir, de
optar) é também necessária a existência de alternativas de ação ou que seja
possível que o agente as crie, pois se existe apenas um único caminho a ser seguido, uma
única forma de algo ser realizado, não há propriamente o exercício da autonomia. Além
da liberdade de opção, o ato autônomo também pressupõe haver liberdade de ação,
requer que a pessoa seja capaz de agir conforme as escolhas feitas e as decisões tomadas.
Logo, quando não há liberdade de pensamento, nem de
opções, quando se tem apenas uma alternativa de escolha, ou ainda quando não exista
liberdade de agir conforme a alternativa ou opção desejada, a ação empreendida não
pode ser julgada autônoma (9). Evolução
histórica do respeito à autonomia A conquista do respeito à autonomia é um fenômeno
histórico bastante recente, que vem deslocando pouco a pouco os princípios da
beneficência e da não-maleficência como prevalentes nas ações de assistência à
saúde. A partir dos anos 60, movimentos de defesa dos direitos fundamentais da cidadania
e, especificamente, dos reivin-dicativos do direito à saúde e humanização dos
serviços de saúde vêm ampliando a consciência dos indivíduos acerca de sua condição
de agentes autônomos (6,10) No Brasil, desde a década de 80, códigos de ética
profissional vêm tentando estabelecer uma relação dos profissionais com seus pacientes,
na qual o princípio da autonomia tenda a ser ampliado. Em nosso país, cresce a
discussão e a elaboração de normas deontológicas sobre as questões que envolvem as
relações da assistência à saúde, contendo os direitos fundamentais que devem reger a
vida do ser humano. Tal compreensão é encontrada no artigo 46 do Código de Ética
Médica, que veda ao médico "efetuar qualquer procedimento médico sem o
esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu representante legal, salvo
em iminente perigo de vida". Por sua vez, os artigos 56 e 59 reforçam o direito de o
paciente decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas e terapêuticas,
e o seu direito à informação sobre o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e
objetivos do tratamento. Os profissionais são, ainda, interditados de limitar o direito
dos pacientes decidirem livremente sobre sua pessoa ou sobre seu bem-estar (art.48),
princípio que, com relação às pesquisas médicas, é reforçado pelos artigos 123 e
124. Fundamentos
da autonomia O princípio da autonomia não deve ser confundido com
o princípio do respeito da autonomia de outra pessoa. Respeitar a autonomia é reconhecer
que ao indivíduo cabe possuir certos pontos de vista e que é ele quem deve deliberar e
tomar decisões segundo seu próprio plano de vida e ação, embasado em crenças,
aspirações e valores próprios, mesmo quando divirjam daqueles dominantes na sociedade
ou daqueles aceitos pelos profissionais de saúde. O respeito à autonomia requer que se
tolerem crenças inusuais e escolhas das pessoas desde que não constituam ameaça a
outras pessoas ou à coletividade. Afinal, cabe sempre lembrar que o corpo, a dor, o
sofrimento, a doença são da própria pessoa. O respeito pela autonomia da pessoa conjuga-se com o
princípio da dignidade da natureza humana, aceitando que o ser humano é um fim em si
mesmo, não somente um meio de satisfação de interesses de terceiros, comerciais,
industriais, ou dos próprios profissionais e serviços de saúde. Respeitar a pessoa
autônoma pressupõe a aceitação do pluralismo ético-social, característico de nosso
tempo. A autonomia expressa-se como princípio de liberdade
moral, que pode ser assim formulado: todo ser humano é agente moral autônomo e
como tal deve ser respeitado por todos os que mantêm posições morais distintas (...)
nenhuma moral pode impor-se aos seres humanos contra os ditames de sua consciência
(4). Certamente que não se espera que a autonomia
individual seja total, completa. Autonomia completa é um ideal. Longe de se imaginar que
a liberdade individual possa ser total, que não existam nas relações sociais forte grau
de controle, de condicionantes e restrições à ação individual. Mas, se o homem não
é um ser totalmente autônomo isto necessariamente não significa que sua vida esteja
totalmente determinada por emoções, fatores econômicos e sociais ou influências
religiosas. Apesar de todos os condicionantes, o ser humano pode se mover dentro de uma
margem própria de decisão e ação. Como afirma Chaui (11), a deliberação, no campo da
ética, se faz dentro do possível. Se, por vezes, não podemos escolher o que nos
acontece, podemos escolher o que fazer diante da situação que nos foi apresentada. Enquanto Immanuel Kant aceita a autonomia como
manifestação da vontade, John Stuart Mill, um dos pais da corrente ética utilitarista,
preferia considerá-la como ação e pensamento. Argumentava que o controle social e
político sobre as pessoas seria permissível e defensável quando fosse necessário
prevenir danos a outros indivíduos ou à coletividade. Aos cidadãos é permitido que
desenvolvam seu potencial de acordo com as suas convicções, desde que não interfiram
com a liberdade dos outros. O ser humano não nasce autônomo, torna-se autônomo,
e para isto contribuem variáveis estruturais biológicas, psíquicas e socioculturais.
Porém, existem pessoas que, de forma transitória ou permanente, têm sua autonomia
reduzida, como as crianças, os deficientes mentais, as pessoas em estado de agudização
de transtornos mentais, indivíduos sob intoxicação exógena, sob efeito de drogas, em
estado de coma, etc. Uma pessoa autônoma pode agir não-autonomamente em
determinadas circunstâncias. Por isso, a avaliação de sua livre manifestação
decisória é uma das mais complexas questões éticas impostas aos profissionais de
saúde. Desordens emocionais ou mentais, e mesmo alterações físicas, podem reduzir a
autonomia do paciente, podendo comprometer a apreciação e a racionalidade das decisões
a serem tomadas. Nas situações de autonomia reduzida cabe a terceiros, familiares ou
mesmo aos profissionais de saúde decidirem pela pessoa não-autônoma. O conceito legal de competência é intimamente
relacionado ao conceito de autonomia. Não costumamos questionar a competência de
decisão de um paciente quando sua decisão concorda com nossas escolhas. Ao contrário,
somente quando a sua decisão conflita com a nossa, como no caso de recusa a se submeter a
um procedimento que indicamos, é que a questão da validade da decisão é questionada. O
julgamento de competência-incompetência de uma pessoa deve ser dirigido a cada ação
particular e não a todas as decisões que a pessoa deva tomar em sua vida, mesmo com
aqueles indivíduos legalmente considerados como incompetentes. Concordamos com Culver
(12), ao afirmar que todos os pacientes devem ser julgados capazes até prova de sua
incompetência, de que sua autonomia está reduzida. A pessoa acometida por transtornos mentais, assim como
os indivíduos retidos em estabelecimentos hospitalares ou de custódia, não devem ser
vistos como totalmente afetados em sua capacidade decisional. O simples fato da
existência do diagnóstico de uma doença mental não implica que ocorra incapacidade do
indivíduo para todas as decisões a serem tomadas com respeito à sua saúde ou vida. No
âmbito legal, presume-se que um adulto é competente até que o Poder Judiciário o
considere incompetente e restrinja seus direitos civis, mas no campo da ética raramente
se julga uma pessoa incompetente com respeito a todas as esferas de sua vida. Mesmo os
indivíduos considerados incapazes para certas decisões ou campos de atuação, são
competentes para decidir em outras situações (13). Os grupos socioeconomicamente vulneráveis, os mais
desprovidos de recursos, têm menos alternativas de escolha em suas vidas, o que afeta o
desenvolvimento de seu potencial de ampla autonomia mas não significa que devam ser
vistos como pessoas que não podem decidir autonomamente, que os médicos devam decidir
por eles. Cabe particularizar a situação da autonomia dos
adolescentes. O Código de Ética dos médicos incorporou a noção da maioridade
sanitária, sem pronunciá-la expressamente, pois possibilita aos profissionais ocultarem
informações a respeito de pacientes menores de idade, a seus pais ou responsáveis
legais, quando julgarem que os adolescentes tenham competência para decidir a partir de
uma avaliação adequada de seus problemas de saúde. Diz o art. 103 do CEM: "É
vedado ao médico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade,
inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de
avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo
quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente." Limites
à autonomia Há um temor que a absolu-tização da autonomia
individual gere um culto ao privativismo moral, um incentivo ao individualismo que seja
insensível aos outros seres humanos, dificultando a existência de solidariedade entre as
pessoas. Autonomia não significa individualismo, pois o homem vive em sociedade e a
própria ética é um dos mecanismos de regulação das relações entre os seres humanos
que visa garantir a coesão social e harmonizar interesses individuais e coletivos. A
socialização do homem, desde a infância, lhe dá condicionantes morais, mas uma
sociedade livre estimula que as autonomias individuais sejam desenvolvidas, que se possa
escolher entre as diversas morais existentes em cada momento histórico vivido. A autonomia não deve ser convertida em direito
absoluto; seus limites devem ser dados pelo respeito à dignidade e à liberdade dos
outros e da coletividade. A decisão ou ação de pessoa, mesmo que autônoma, que possa
causar dano a outra(s) pessoa(s) ou à saúde pública poderá não ser validada
eticamente. Se a garantia do princípio da autonomia requer o
respeito a padrões morais que não sejam convencionais, padrões que não são
majoritários na sociedade, isto não significa a defesa de uma ética sem limites. A
opção ética para ser validada deve, segundo Singer (14), ter justificativas que
demonstrem que ela não é exclusivamente pessoal. É necessário que os princípios
defendidos estejam em conformidade com princípios mais amplos, que tendam a ser
universalizáveis. Se a ética que defendemos fundamenta-se no indivíduo, sua liberdade
deve ter como fronteiras a dignidade e a liberdade dos outros seres humanos. Deve-se
ainda salientar que a autonomia do paciente, não sendo um direito moral absoluto, poderá
vir a se confrontar com a do profissional de saúde. Este pode, por razões éticas, a
denominada cláusula de consciência, se opor aos desejos do paciente de realizar certos
procedimentos, tais como técnicas de reprodução assistida, eutanásia ou aborto, mesmo
que haja amparo legal ou deontológico para tais ações. A Constituição brasileira assegura o direito à
autonomia a todos os cidadãos ao incluir a determinação de que ninguém pode ser
obrigado a fazer ou a deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei. E o Código
Penal Brasileiro exige o respeito a esse direito ao punir, em seu artigo 146, aquele que
constranger outrem a fazer o que a lei não manda ou a deixar de fazer o que a lei manda.
Essa nossa legislação penal coloca, porém, uma exceção à autonomia: quando se tratar
de caso de iminente perigo de vida ou para evitar suicídio, o constrangimento da vítima
deixa de ser crime. Em outras palavras, a nossa legislação garante ao cidadão o direito
à vida, mas não sobre a vida; ele tem plena autonomia para viver, mas não para morrer. Paternalismo
Pode-se conceituar paternalismo como a interferência
do profissional de saúde sobre a vontade de pessoa autônoma, mediante ação justificada
por razões referidas, exclusivamente, ao bem-estar, alegria, necessidades, interesses ou
valores da pessoa que está sendo tratada. O paternalismo existente na interação
médico-paciente é concebido como sendo uma característica relacional básica, que
aliás distingue o contrato médico de outras relações contratuais. Por vezes, o
paternalismo médico é reconhecido sob a denominação de privilégio terapêutico.
As condutas paternalistas na prática médica
originam-se dos fundamentos hipocráticos, para quem o médico deveria aplicar "os
regimes para o bem dos doentes, segundo seu saber e razão (...)", não concedendo
lugar à autonomia da pessoa que tratava. A ação seria feita com base na opinião
exclusiva do médico e não da vontade autônoma do paciente. Fundamenta-se na tese do
predomínio, em determinadas circunstâncias, avaliadas e consideradas pelo próprio
médico, do princípio de não causar dano, que em casos específicos sobrepuja e
pode mesmo se opor ao princípio da autonomia do indivíduo. Segundo Culver & Gert (15), para que um
comportamento seja adequado à noção de privilégio terapêutico é necessário que se
guie por certas premissas, que se evidenciam no relacionamento médico-paciente. O médico
deve acreditar que sua ação é benéfica a outra pessoa _ e não a ele próprio ou
terceiros _ e que sua ação não envolva uma violação de regra moral. Deverá, também,
não ter no passado, no presente ou mesmo em futuro próximo o consentimento da outra
pessoa que deve ser competente para tomar decisões. Esta forma de ver a relação
profissional de saúde-paciente legitima, por exemplo, que se maneje qualitativa ou
quantitativamente as informações a serem dadas ao doente sobre seu diagnóstico e
prognóstico, por vezes isentando-o da obrigação de revelá-las quando considere que
possam conduzir a uma deterioração do estado físico ou psíquico do paciente. O paternalismo é defendido como ação necessária
empreendida pelo médico no interesse daquele a quem trata. Konrad (16) considera que a
conduta paternalista acabaria por ter um fim restaurador da autonomia individual, de
condições adequadas de compreensão, deliberação e tomada de decisão. Logo, o ato
paternalista seria uma resposta a incapacidades, e não uma negação dos direitos das
pessoas. O Código de Ética Médica brasileiro, apesar de
dispor sobre a obrigatoriedade do recolhimento do consentimento para validar o ato
médico, de certa maneira aceita atos paternalistas pois permite que, em algumas
circustâncias, sejam ocultadas informações que possam provocar danos psicológicos ao
paciente, apesar de observar ser mandatório que seja comunicado seu responsável legal
(CEM, art.59). Temos posição contrária à preponderância, em nosso
meio, da utilização de condutas paternalistas que muitas vezes não têm nada de
paternalistas, não ocorrem no interesse da pessoa assistida, mas são fruto do
autoritarismo de nossa sociedade, expresso nas relações do sistema de saúde. Entendemos
que em situações em que a autonomia está reduzida devam prevalecer os princípios da
beneficência e da não-maleficência, pois a pessoa não tem condições de manifestar
livre e esclarecidamente sua vontade autônoma. Porém, somos contrários a que os
médicos decidam, diante de uma pessoa autônoma, o que é bom para ela, o que deverá ser
seu bem-estar, sua qualidade de vida, fundamentados em seus próprios valores (dos
profissionais). É preciso não esquecer que, muitas vezes, médicos e pacientes provêm
de classes sociais distintas, com distintos valores socioculturais, valores esses que
podem entrar em choque nas relações estabelecidas entre as duas partes. A
medicina compartilhada A postura do médico na relação com o paciente,
dentro dos princípios bioéticos, é a de consultor, conselheiro, parceiro, companheiro e
amigo, com maior ou menor predomínio de um desses papéis na dependência das
características de personalidade do paciente e do próprio médico. É um relacionamento
muito similar ao do advogado e seu cliente: o médico é o profissional que eu chamo, para
estar ao meu lado e me defender, quando me sinto ameaçado em minha saúde. Como
consultor, pelos seus conhecimentos pode esclarecer-me sobre as ameaças à minha saúde,
sobre os modos possíveis de combatê-las, os riscos e benefícios esperados. Como
conselheiro e profissional capaz, sei que indicará e aplicará os recursos e técnicas
mais adequados e, como conhecedor que é dos avanços da ciência médica, poderá
instruir-me sobre a melhor estratégia que, em sua opinião, deveria ser adotada. Como
parceiro, se disporá a agir (por exemplo, realizar uma cirurgia ou outro procedimento) ou
a indicar o profissional ou serviço capaz de fazê-lo. Como companheiro, sei que posso
contar com seu auxílio sempre que precisar. Mas, como herdeiro da cultura latina,
gostaria mesmo era de ter nele um amigo! Um amigo que desse o melhor de seu conhecimento,
experiência e dedicação ao assistir-me nas decisões a serem tomadas, mas respeitasse
minha autonomia para decidir o que é melhor para mim; o papel do amigo é de estar junto
e não de abandonar o paciente, na solidão do seu sofrimento, para que decida sozinho. E
lá no fundo de meu ser ainda esperaria dele algo mais: que, no momento da minha
aflição, quando a dor turvar meu pensamento e a desesperança me furtar o desejo de
agir, não tivesse de seus lábios apenas uma sentença fria a massacrar meu anseio de
vida, mas encontrasse um artista sensível, experiente na arte de curar, que saberia sedar
meu sofrimento com aquele "remedinho verde", da cor da Medicina, que só o
médico _ com todas as letras maiúsculas _ sabe aplicar" (17). Há ainda um detalhe importante a ser lembrado: alguns
profissionais aderem tão intensamente ao princípio da autonomia que não aceitam que o
paciente diga: _ Doutor, eu faço o que o senhor achar melhor! E acabam impondo a ele,
tiranicamente, a "autonomia" que ele não deseja, isto é, as decisões que ele
se recusa a tomar. A nosso ver, se o paciente foi esclarecido pelo médico
e opta pela postura de não escolher nenhuma das alternativas propostas, mas sim a de
adotar aquela que o médico achar mais adequada, ele já decidiu e portanto está
exercendo sua autonomia; forçá-lo a tomar qualquer decisão diferente da que escolheu
significa constrangê-lo e agir com autoritarismo. Em outras palavras, renunciar à
autonomia também é exercer seu direito à autonomia e impor a autonomia ao paciente é
autoritarismo. Consentimento
livre e esclarecido A pessoa autônoma tem o direito de consentir ou
recusar propostas de caráter preventivo, diagnóstico ou terapêutico que afetem ou
venham a afetar sua integridade físico-psíquica ou social. A noção do consentimento na atividade médica é
fruto de posições filosóficas relativas à autonomia do ser humano quando de decisões
tomadas em tribunais. Na esfera jurídica, a primeira decisão que tratou da questão
parece ter sido o caso Slater versus Baker & Staplenton, julgado em 1767 na
Inglaterra: dois médicos foram considerados culpados por não terem obtido o
consentimento do paciente quando da realização de cirurgia de membro inferior que
resultou em amputação. Deve-se lembrar que naquela época o consentimento já era
demandado não só por motivos éticos e legais mas também pela necessidade da
cooperação do paciente na realização do ato cirúrgico, pois ainda não eram
suficientemente desenvolvidas as práticas anestésicas. O processo Schloendorff versus
Society of New York Hospitals, do início deste século, foi o responsável pelo
desenvolvimento da reflexão doutrinária nos meios jurídicos norte-americanos. Refere-se
à senhora que, em 1908, dirigindo-se ao New York Hospital, com queixas abdominais, foi
examinada por médico que diagnosticou a existência de tumor benigno instalado no útero,
para o qual indicou ser necessária a realização de procedimento cirúrgico. A paciente
submeteu-se à cirurgia, tendo seu útero extirpado. Mas pouco tempo após a realização
do ato, acusa o médico e o hospital perante os tribunais alegando ter sido enganada e
operada sem que houvesse dado seu consentimento. Afirmava somente ter autorizado ser
anestesiada para procedimentos diagnósticos, e não cirúrgicos. O caso chegou à Corte
Suprema do Estado de New York, que sentenciou favoravelmente à queixosa. Ocasião em que
o juiz Cardozo se expressa: "Todo ser humano na vida adulta e com a mente sã tem o
direito de determinar o que deve ser feito com seu próprio corpo". Porém, somente em 1957, é que aparece a expressão informed
consent, cunhada pela corte californiana julgadora do caso Salgo versus Leland
Stanford Jr., University of Trustees. Este caso se referia a um homem que fôra submetido
a uma aortografia transtorácica realizada devido à suspeita de obstrução da aorta
abdominal; posteriormente ao procedimento, o paciente sofrera paralisia dos membros
inferiores, complicação dada como rara para a técnica utilizada na época. Os
magistrados do caso julgaram que houve conduta culposa por parte dos operadores, porque
não haviam revelado ao enfermo as possibilidades de riscos da técnica empregada, e por
isso cabia a sanção indenizatória (18). Porém, deve-se ressaltar que do ponto de vista ético
a noção do consentimento esclarecido pode diferir da forma adotada pelos tribunais. No
Brasil, o não recolhimento do consentimento da pessoa é tipificado como ilícito penal
apenas quando for ocasionado por uma conduta dolosa, de acordo com o art.146, § 3º, I,
do Código Penal. A norma penal requer somente um consentimento simples, significando o
direito à recusa. O atendimento do princípio ético do respeito à autonomia da pessoa
requer mais, não se limita ao simples direito à recusa ou ao consentimento simples,
requer um consentimento livre, esclarecido, renovável e revogável. O consentimento deve
ser dado livremente, conscientemente, sem ser obtido mediante práticas de coação
física, psíquica ou moral ou por meio de simulação ou práticas enganosas, ou
quaisquer outras formas de manipulação impeditivas da livre manifestação da vontade
pessoal. Livre de restrições internas, causadas por distúrbios psicológicos, e livre
de coerções externas, por pressão de familiares, amigos e principalmente dos
profissionais de saúde. O consentimento livre requer que o paciente seja estimulado a
perguntar, a manifestar suas expectativas e preferências aos profissionais de saúde
(19). Aceita-se que o profissional exerça ação persuasiva,
mas não a coação ou a manipulação de fatos ou dados. A persuasão entendida como a
tentativa de induzir a decisão de outra pessoa por meio de apelos à razão é validada
eticamente. Porém, a manipulação, tentativa de fazer com que a pessoa realize o que o
manipulador pretende, sem que o manipulado saiba o que ele intenta, deve ser eticamente
rejeitada. Para Hewlett, o consentimento só é moralmente
aceitável quando está fundamentado em quatro elementos: informação, competência,
entendimento e voluntariedade (20). A informação é a base das decisões autônomas do
paciente, necessária para que ele possa consentir ou recusar as medidas ou procedimentos
de saúde que lhe foram propostos. O consentimento esclarecido requer adequadas
informações, compreendidas pelos pacientes. A pessoa pode ser informada, mas isto não
significa que esteja esclarecida, caso ela não compreenda o sentido das informações
fornecidas, principalmente quando as informações não forem adaptadas às suas
circunstâncias culturais e psicológicas. Não é necessário que os profissionais de
saúde apresentem as informações utilizando linguajar técnico-científico. Basta que
elas sejam simples, aproximativas, inteligíveis, leais e respeitosas, ou seja, fornecidas
dentro de padrões acessíveis ao nível intelectual e cultural do paciente, pois quando
indevidas e mal organizadas resultam em baixo potencial informativo, em desinformação. O paciente tem o direito moral de ser esclarecido sobre
a natureza e os objetivos dos procedimentos diagnósticos, preventivos ou terapêuticos;
ser informado de sua invasibilidade, da duração dos tratamentos, dos benefícios,
prováveis desconfortos, inconvenientes e possíveis riscos físicos, psíquicos,
econômicos e sociais que possa ter. O médico deve esclarecer, quando for o caso, sobre
as controvérsias quanto as possíveis alternativas terapêuticas existentes. A pessoa
deve ser informada da eficácia presumida das medidas propostas, sobre as probabilidades
de alteração das condições de dor, sofrimento e de suas condições patológicas, ou
seja, deve ser esclarecido em tudo aquilo que possa fundamentar suas decisões. Quanto aos
riscos, devem compreender sua natureza, magnitude, probabilidade e a iminência de
sua materialização. A informação a ser fornecida deve conter os riscos normalmente
previsíveis em função da experiência habitual e dos dados estatísticos, não sendo
preciso que sejam informados de riscos excepcionais ou raros. Na prática dos profissionais de saúde comumente se
apresentam três padrões de informação. O primeiro é o padrão da "prática
profissional", onde o profissional de saúde revela aquilo que um colega
consciencioso e razoável teria informado em iguais ou similares circunstâncias. Nesta
padronização, a revelação das informações é a determinada pelas regras habituais e
práticas tradicionais de cada profissão. É o profissional que estabelece o balanço
entre as vantagens e os inconvenientes da informação, assim como os tópicos a serem
discutidos e a magnitude de informação a ser revelada em cada um deles (21). A nosso ver, este padrão de informação negligencia o
princípio ético da autonomia do paciente, pois o profissional se utiliza de parâmetros
já estabelecidos por sua categoria, não adaptando ou individualizando as informações
aos reais interesses de cada indivíduo. O segundo padrão encontrado é o da "pessoa
razoável", que se fundamenta sobre as informações que uma hipotética pessoa
razoável, mediana, necessitaria saber sobre determinadas condições de saúde e
propostas terapêuticas ou preventivas a lhe serem apresentadas. Esse modelo se baseia
numa abstração do que seria uma pessoa razoável, um ser considerado como
representação da "média" de uma determinada comunidade e cultura. Não se
requer que o profissional se disponha a revelar informações que julgue estar fora dos
limites traçados pela figura hipotética da pessoa razoável. O profissional, ao utilizar
tal modelo, continua a decidir o que será ou não revelado. Também, em nosso entender, o
padrão da "pessoa razoável" tende a negligenciar o princípio ético da
autonomia do paciente. A utilização de formulários padronizados sobre os
procedimentos a serem realizados em determinadas patologias, cirurgias e agravos à saúde
segue freqüentemente este padrão de informações. Geralmente, essas fórmulas
padronizadas, se bem que tendo sua importância na disseminação de conhecimentos sobre
os eventos de saúde, não são suficientes para garantir adequada informação, que deve
ser personalizada para obedecer aos princípios éticos apresentados. Muitas vezes,
informações por escrito consistem em mero rito legal e administrativo, por isso não
devem ser fontes exclusivas de esclarecimento da pessoa assistida. O terceiro padrão é o denominado "orientado ao
paciente" ou "padrão subjetivo". Utilizando-o, o profissional procura uma
abordagem informativa apropriada a cada pessoa, personalizada, passando as informações a
contemplarem as expectativas, os interesses e valores de cada paciente, observados em sua
individualidade. Advogamos a utilização deste padrão de informações, pois requer do
profissional descobrir, baseado nos conhecimentos e na arte de sua prática, e observando
as condições emocionais do paciente e fatores sociais e culturais a ele relacionados, o
que realmente cada indivíduo gostaria de conhecer e o quanto gostaria de participar das
decisões. Do ponto de vista ético, a informação a ser
transmitida ao paciente é mais ampla do que exigem as normas legais e as decisões dos
tribunais _ que tendem a acatar a validade dos dois primeiros padrões de informação
anteriormente citados (22). Enfaticamente, devemos discordar dos que consideram que
para a maioria dos pacientes em nosso meio é praticamente impossível estabelecer
condições para a utilização cotidiana do "padrão subjetivo" devido ao baixo
nível intelectual e sociocultural dos pacientes que freqüentam as instituições. Consideramos
insatisfatórias as explicações que argumentam que boa parte dos pacientes de
instituição hospitalar não compreende as informações que lhes são reveladas. Tais
afirmativas trazem consigo, disfarçados ou inconscientes, preconceitos étnicos ou de
classe social. Muitas vezes, se os pacientes não compreendem as informações a causa
está na inadequação da informação e não na pretensa incapacidade de compreensão
(23). Certamente, não defendemos o modo norte-americano de informar. Independentemente do
padrão de informação utilizado, o profissional de saúde, principalmente os médicos,
informam ao paciente, mesmo sobre prognósticos graves, quase sempre imediatamente após
terem se certificado do diagnóstico. Isso ocorre pelo receio de promoção de sua
responsabilidade jurídica, através de vultosas ações indenizatórias. Este tipo de
conduta não atende à conjunção dos princípios éticos aqui dispostos, a autonomia, a
beneficência e a não-malefi-cência, pois se preocupa apenas com requisitos legais. A pessoa autônoma também tem o direito de "não
ser informada". Ser informado é um direito e não uma obrigação para o paciente.
Ele tem o direito de recusar ser informado. Nestes casos, os profissionais de saúde devem
questioná-lo sobre quais parentes ou amigos quer que sirvam como canais das
informações. É certo que o indivíduo capaz tem o direito de não ser informado, quando
assim for sua vontade expressa. O respeito ao princípio da autonomia orienta que se
aceite a vontade pessoal, impedindo os profissionais de saúde de lhe fornecerem
informações desagradáveis e autorizando que estes últimos tomem decisões nas
situações concernentes ao seu estado de saúde, ou, ainda, que devam preliminarmente
consultar parentes ou amigos do paciente. Para validar-se tal direito, o paciente deve ter clara
compreensão que é dever do médico informá-lo sobre os procedimentos propostos, que tem
o direito moral e legal de tomar decisões sobre seu próprio tratamento. Deve também
compreender que os profissionais não podem iniciar um procedimento sem sua autorização,
exceto nos casos de iminente perigo de vida. E, finalmente, que o direito de decisão
inclui o de consentir ou de recusar a se submeter a determinado procedimento. A partir do
preenchimento desses pressupostos, o paciente pode escolher não querer ser informado ou,
alternativamente, que as informações sejam dadas a terceiros, ou ainda querer emitir seu
consentimento sem receber determinadas informações. Além de livre e esclarecido o consentimento deve ser
renovável quando ocorram significativas modificações no panorama do caso, que se
diferenciem daquele em que foi obtido o consentimento inicial. Quando preliminarmente
recolhido, o foi dentro de determinada situação, sendo assim, quando ocorrerem
alterações significantes no estado de saúde inicial ou da causa para a qual foi dado, o
consentimento deverá ser necessariamente renovado. A esse propósito, deve-se ponderar
sobre a prática comum adotada, principalmente nos ambientes hospitalares, a respeito do
denominado "termo de responsabilidade". Quando o consentimento inicial, na
entrada ao ambiente hospitalar, é tido como permanente e imutável, mesmo que ocorram
modificações importantes no estado de saúde, pode se estar violando a vontade autônoma
da pessoa. É como comprar algo e assinar, apesar das letras miúdas, sem realmente saber
com o que se está concordando. É ainda importante salientar que o consentimento dado
anteriormente não é imutável, pode ser modificado ou mesmo revogado a qualquer
instante, por decisão livre e esclarecida da pessoa assistida, sem que a ela devam ser
contrapostas objeções e sanções morais ou administrativas. Cabe também fazer-se distinção entre o consentimento
esclarecido, que consiste em um processo para contribuir na tomada de decisão, pelo
paciente, do termo de consentimento, que é um documento legal, assinado pelo paciente ou
por seus responsáveis com o intuito de respaldar juridicamente a ação dos profissionais
e dos estabelecimentos hospitalares. Este último tem pouca validade ética quando não
contempla os fundamentos do processo de manifestação autônoma da vontade do paciente.
As decisões envolvendo procedimentos diagnósticos ou terapêuticos infreqüentemente se
esgotam em uma única ocasião, ao contrário, ocorrem no transcorrer de toda a relação
médico-paciente. No ambiente hospitalar as decisões também não se restringem somente
aos médicos, mas envolvem diversos profissionais de saúde que participam na assistência
ao paciente. Não queremos minimizar a evidente limitação ao
direito do paciente à informação imposta pelas condições de atendimento em
prontos-socorros e serviços de emergência. O tempo de contato entre os profissionais e
pacientes nessas condições é aquém do desejável, e isto evidentemente impossibilita o
estabelecimento de uma adequada e necessária comunicação. A ação dos profissionais de saúde nas situações de
emergência, em que os indivíduos não conseguem exprimir suas preferências ou dar seu
consentimento, fundamentam-se no princípio da beneficência, assumindo o papel de
protetor natural do paciente por meio de ações positivas em favor da vida e da saúde.
Nas situações de emergência aceita-se a noção da existência de consentimento
presumido ou implícito, pelo qual supõe-se que a pessoa, se estivesse de posse de sua
real autonomia e capacidade, se manifestaria favorável às tentativas de resolver causas
e/ou conseqüências de suas condições de saúde. Aliás, a inação nas circunstâncias
de grave e iminente perigo de vida contraria o dever de solidariedade imposto pelo
acatamento ao princípio de beneficência, podendo consubstanciar situação de omissão
de socorro. A compreensão jurídica prevalente e as normas de
ética profissional dos médicos e dos profissionais de enfermagem apontam que no caso de
iminente perigo de vida o valor da vida humana possa se sobrepor ao requerimento do
consentimento e do esclarecimento do paciente (CEM, arts. 46 e 56). A sonegação de
informações nessas situações é justificada pragmaticamente pela premência da
necessidade de agir, confrontando-se com as dificuldades de ser estabelecida adequada
comunicação. Contudo, deve-se realçar que o "iminente
perigo" não pode ser de modo que resulte em sonegação de
informação/esclarecimento/direito de decisão, em ocasiões em que não existem
justificativas éticas para desrespeitar a autonomia das pessoas. O Código de Ética
Médica prevê que o proceder nas situações de iminente perigo de vida seja orientado
pelos princípios éticos da beneficência e da não-maleficência, na proteção do
bem-estar do paciente, assumindo o profissional o papel de protetor natural do mesmo.
Porém, é preciso observar que nas próprias situações de exceção é eticamente
desejável que decisões verdadeiramente autônomas dos pacientes ou de seus responsáveis
sejam respeitadas, e que as normas dos códigos de ética profissional não sejam
utilizadas, como freqüentemente acontece, contra os valores e objetivos de vida do
paciente. O
termo de consentimento livre e esclarecido Fornecer um texto padrão de consentimento livre e
esclarecido para ser seguido, em nossa opinião, não é adequado. Alguns requisitos,
entretanto, são básicos e não devem ser esquecidos quando da redação desse documento.
Esses elementos essenciais de um termo de consentimento livre e esclarecido poderiam ser
assim sumarizados: 1°) Ser feito em linguagem acessível; 2º) Conter: a) os procedimentos ou terapêuticas que
serão utilizados, bem como seus objetivos e justificativas; b) desconfortos e riscos
possíveis e os benefícios esperados; c) métodos alternativos existentes; d) liberdade
do paciente recusar ou retirar seu consentimento, sem qualquer penalização e/ou
prejuízo à sua assistência; e) assinatura ou identificação dactilos-cópica do
paciente ou de seu representante legal. A
conduta ética na prática médica atual A prática médica atual exige rupturas com o sistema
ético tradicional? A ética hipocrática baseia-se, fundamentalmente, nos
princípios da beneficiência, não-maleficiência, respeito à vida, à privacidade e à
confidencialidade. Como regra geral, esses princípios tradicionais
continuam válidos e adequados para nortearem a prática médica; o que deve, entretanto,
ser acrescentado é o princípio do respeito à autonomia do paciente. À manifestação autônoma da sua vontade, devidamente
esclarecida pelo profissional de saúde, cabe a decisão final em cada procedimento.
Ressalve-se que todos esses princípios não são absolutos e, portanto, admitem condutas
de exceção. Referências bibliográficas Dias CV. Literatura grega. In: Enciclopédia Barsa. Rio
de Janeiro: Enciclopédia Britânica do Brasil Publicações, 1966. Jaeger W.
Paideia: los ideales de la cultura griega. México: F.C. Economica, 1967. Ribeiro RJ. USP debate os direitos humanos. Calendário
Cultural, USP, abril, 1997. Gracia D.
Introducción. La
bioética médica. Bol Of Sanit Panam 1990;108(5-6):374-8. Chaves A. Direito ao próprio corpo. Rev Med
1977;6(11):21-4. Gracia D. La
bioética médica. In: Organización Panamericana de la Salud. Bioética: temas y
perspectivas. Washington: OPAS, 1990: 3-7. Pueyo VM, Rojo
JÁ, Guevara LL. Los derechos del enfermo. Rev Esp Med Leg 1983;36-37:7-44. Macedo CG. Bioética. Bol Of Sanit Panam
1990;108(5-6):1. Pessini L, Barchifontaine P. Problemas atuais de
bioética. 4ª ed. São Paulo: Loyola, 1997. Pellegrino ED.
La relación entre la autonomia y la integridad en la ética médica. In: Organización
Panamericana de la Salud. Bioética: temas y perspectivas. Washington: OPAS, 1990: 8-17. Chaui M. Convite à filosofia. 5ª ed. São Paulo:
Ática, 1995. Culver CM. Competência do paciente. In: Segre M, Cohen
C, organizadores. Bioética. São Paulo: EDUSP, 1995: 63-73. Harris J. The
value of life: an introduction to medical ethics. London: Routledge and Kegan Paul, 1985:
197-8. Singer P. Ética prática. São Paulo: Martins Fontes,
1994: 18. Culver CM, Gert B.
Philosophy in medicine. New York: Oxford Press, 1982. Konrad MS. A defense of
medical paternalism maximizing patient's autonomy. In: Edwards RB, Graber GC. Bioethics.
San Diego: Hacourt Brace Jovanovich Publishers, 1988: 141-50. Muñoz DR. A bioética e a relação médico-paciente.
In: Bioética clínica: curso de extensão universitária. São Paulo: Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 1997. Fortes PAC. O consentimento informado na atividade
médica e a resposta dos tribunais. Rev Justiça Democracia 1996;1(2):185-97. Fortes PAC. Reflexões sobre a bioética e o
consentimento esclarecido. Bioética 1995;2:129-35. Hewlett S. Consent to
clinical research: adequately voluntary or substancially influenced? J Med Ethics
1996; 22:232-7. Beauchamp TL, McCullough
LB. The management of medical information: legal and moral requeriments of informed
voluntary consent. In: Edwards RB, Graber GC. Bioethics. San Diego: Hacourt Brace
Jovanovich Publishers, 1988: 130-41. Fortes PAC. A responsabilidade médica nos tribunais
[tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, 1994. Cassileth BR, Zupkis RV,
Sutton-Smith K, March V. Informed consent: why are its goals imperfectly realized? N Engl J Med 1980;302:896-900. |
|||||||
|
|
|||||||
