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Regina Ribeiro Parizi

Nei Moreira da Silva

Transplantes

Desde tempos imemoriais, os sonhos de eterna juventude e imortalidade sempre acompanharam a humanidade e alimentaram lendas e mitos. Assim, quando os primeiros transplantes de órgãos obtiveram sucesso, o imaginário pareceu tornar-se real. Entretanto, ainda que essa técnica se constitua numa das mais admiráveis conquistas da ciência, muitas são ainda as dificuldades a vencer.

Os transplantes de órgãos, hoje corriqueiros, representam o coroamento de séculos de aperfeiçoamento da cirurgia _ especialmente a partir do desenvolvimento das técnicas de anastomoses vasculares, por Carrez e Gouthrie, em 1902 _ e da imunologia _ com o conhecimento dos mecanismos de rejeição e o desenvolvimento de drogas imunossupressoras, culminando com a introdução da ciclosporina, por Borel, em 1976.

Uma das primeiras experiências ocorreu, em 1954, quando David Hume, no Peter Brent Brigham Hospital, em Boston, obteve sucesso com um transplante renal, após uma fracassada tentativa, 7 anos antes, de transplante heterotópico (fora do sítio anatômico normal) de rim. No entanto, os transplantes somente adquiriram grande destaque na mídia quando Barnard, em dezembro de 1967, na cidade do Cabo, realizou o primeiro transplante cardíaco, feito esse repetido no Brasil seis meses depois, em São Paulo, por Zerbini. Nessa época, em apenas 15 meses foram realizados 118 transplantes e, para decepção geral, todos os pacientes estavam mortos em dezembro de 1969. Houve então uma significativa redução de cirurgias até que critérios mais rígidos de seleção de pacientes e o avanço obtido nas técnicas de cuidados pós-operatórios intensivos permitissem maior segurança nos transplantes.

Hoje, a demanda mundial por transplantes está muito acima de sua capacidade de realização. Para se ter uma pequena amostra dessa realidade, existem aproximadamente 25 mil pacientes em hemodiálise, dos quais pelo menos 15 mil têm indicação de transplante. No Brasil, são cerca de 5 mil aguardando por um rim. Em São Paulo, são 2.600 aguardando por rims, 419 por fígado e 144 por um coração. Por outro lado, existem no país 176 instituições realizando transplantes, concentradas nas regiões Sul e Sudeste. No ano de 1997 (até setembro inclusive) foram realizados 1.456 transplantes de órgãos sólidos, sendo 1.247 de rim, 49 de coração, 150 de fígado, 1 de pâncreas, 8 de pâncreas/rim e 1 de pulmão. Quanto aos transplantes de tecidos, foram 842 no total, sendo 650 de córnea, 185 de medula óssea e 7 de ossos.

Outro fator a ser considerado são os custos, que já chegaram a até 200 mil dólares para um transplante cardíaco e 400 mil dólares para um de fígado. Além disso, no seguimento após a cirurgia, os gastos com ciclosporina podem ficar em torno de 6 mil dólares ano/paciente.

Legislação brasileira

A Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, bem como seu respectivo Decreto nº 2.268, de 30 de junho de 1997, vieram substituir a Lei nº 8.489, de 18 de novembro de 1992 e o Decreto nº 879, de 22 de julho de 1993, introduzindo modificações nas normas relativas aos transplantes, em particular à doação presumida _ a qual tem provocado um intenso debate tanto na esfera da bioética quanto na sociedade.

Diversos aspectos relacionados aos transplantes estão contidos na legislação atual; assim, ela disciplina a gratuidade da doação, o creden-ciamento das instituições junto ao Sistema Único de Saúde (SUS) e critérios para a seleção do doador, entre outros.

A doação de tecidos, órgãos e partes do corpo humano passa a ser realizada post mortem mediante o diagnóstico de morte encefálica regulamentado pela Resolução nº 1.480/97, do Conselho Federal de Medicina (CFM), e o Decreto nº 2.268/97, o qual considera doador toda pessoa que não manifestou em vida vontade contrária, devendo gravar em sua Carteira de Identidade ou Carteira Nacional de Habilitação a expressão "Não Doador de Órgãos e Tecidos" para garantir efetivamente a sua condição de não-doador.

A doação em vida, por outro lado, sofre alterações na ampliação de seus critérios pois na legislação anterior (Lei nº 8.489/92) a doação só poderia ocorrer em caso de parentesco muito próximo ou com autorização judicial, enquanto na lei atualmente em vigor é permitida a qualquer pessoa juridicamente capaz, desde que se trate de órgãos duplos ou partes do corpo humano que não coloquem em risco a vida ou representem grave comprometimento de sua funções vitais.

É vedada a publicidade sobre diversos aspectos relacionados aos transplantes de órgãos, bem como a promoção de instituições que realizem tal procedimento, a arrecadação de fundos em benefício de particulares e o apelo público de doação para determinada pessoa.

As instituições ficam obrigadas a notificar os casos de morte encefálica às centrais de notificação existentes em cada unidade da Federação. Por sua vez, o Decreto nº 2.268/97, visando desenvolver o processo de captação e distribuição de tecidos, órgãos e partes do corpo humano, organizando para tanto a lista única nacional de receptores, cria o Sistema Nacional de Transplante _ SNT, regulamentando as relações e atribuições do Ministério da Saúde, secretarias estaduais e municipais de Saúde, instituições hospitalares e redes de serviços.

Aos infratores a lei prevê, de forma minuciosa, sanções penais e administrativas que vão desde o descredenciamento até a multa e reclusão.

O Código de Ética Médica e os transplantes

O atual Código de Ética Médica, vigente desde 1988, já possui um capítulo com quatro artigos disciplinando a questão. Tais artigos vedam ao médico, quando pertencente à equipe de transplantes, participar da verificação de morte encefálica, bem como retirar órgãos de interditos ou incapazes. Proíbem, ainda, ao médico deixar de esclarecer o doador e o receptor acerca dos riscos envolvidos nos procedimentos, bem como a comercia-lização de órgãos humanos. Garante-se, assim, tanto a isenção do processo de constatação da morte encefálica como o esclarecimento necessário para o consentimento por parte do doador e receptor, com respeito à autonomia de cada um.

Perspectivas futuras

A legislação brasileira referente aos transplantes pode ser considerada bastante atualizada, tendo em vista princípios fundamentais que vêm norteando internacionalmente os países que realizam tais procedimentos. No entanto, encerra questões polêmicas, tanto do ponto de vista ético como técnico.

O principal debate, sem dúvida, tem sido em torno da doação presumida, pois embora tal medida venha sendo aplicada em diversos países _ como Austrália, Bélgica, França, Espanha e outros _ muitos aspectos têm sido motivo de controvérsias, originadas pelas diferenças culturais e de condições estruturais dos sistemas e serviços de saúde de cada localidade.

No Brasil, tanto a comunidade científica como a opinião pública dividem-se em considerar doador uma pessoa que não manifestou, de maneira expressa, posição contrária em vida. Defende-se que a doação é sobretudo um ato de solidariedade e como tal pressupõe informação e conscien-tização, com a conseqüente sensibi-lização para ser efetivada verdadeiramente, requisitos esses bastante questionáveis no contexto atual em vista do grande contingente de analfabetos e semi-alfabetizados na população brasileira, que sequer têm acesso aos registros civis do país.

A perspectiva que vem se delineando quanto à doação é que dificilmente, sem a anuência da família do paciente,os profissionais de saúde procederão à retirada de órgãos e/ou outros tecidos de pessoa que não se manifestou contrária, mesmo porque o Brasil tem uma cultura preponderantemente cristã, onde o núcleo familiar é extremamente valorizado e em cuja opinião normalmente é baseada a conduta do profissional, principalmente diante da falta de autonomia do paciente.

A questão estrutural do sistema de saúde é outro fator relevante do debate, uma vez que haverá falta de recursos humanos e materiais tanto para o diagnóstico e sustentação da morte encefálica quanto para a captação, distribuição e realização do transplante. Sem dúvida, questões estratégicas vêm sendo discutidas: a precariedade dos serviços públicos e do atendimento de emergência, a frágil articulação entre o setor público e privado, a baixa remuneração dos honorários e procedimentos. Todos esses aspectos, conjuntamente, podem ser apontados como os principais responsáveis pelo baixo número de transplantes.

Os dados da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos _ ABTO corroboram a tese de que, hoje, o maior problema dos transplantes no Brasil está vinculado a uma rede deficitária de serviços.

A maior disponibilidade de órgãos, portanto, não significará necessariamente um incremento no número de transplantes, como ocorreu em outros países, e pode, inclusive, resultar em maiores conflitos éticos já que mesmo se dispondo das condições de doador e receptor não se conseguirá efetuar os transplantes porque seu número ultrapassa a capacidade operacional dos centros transplantadores. Assim, para que realmente ocorram mudanças no panorama atual, a aplicação da lei deve ser efetivada com uma política de financiamento e capacitação de novos centros.

Já no Decreto n° 2.268/97 observamos algumas impropriedades. Inicialmente, restringir a confirmação da morte encefálica apenas aos neurologistas configura-se flagrantemente ilegal, pois não pode um decreto limitar o que a lei não limitou. Ademais do aspecto jurídico, qual a lógica de não permitir aos neurocirurgiões ou neurologistas infantis, intensivistas, traumatologistas, etc., igualmente habituados a lidar com tais situações, a confirmação da morte encefálica? Ressalte-se o fato de que na legislação brasileira um médico legalmente habilitado para o exercício da profissão pode executar qualquer ato médico, respondendo ética, civil e penalmente pelo que faz, o que caracteriza ainda mais a incongruência de se restringir determinado ato a uma única especialidade. Observe-se também o reduzido número de neurologistas existentes em nosso país (apenas 1.893, segundo pesquisa realizada pelo CFM), 80% dos quais radicados na região Sudeste.

Outro ponto negativo é a previsão de que o receptor poderá assumir os riscos de receber um órgão doente. Ou seja, a um paciente angustiado pelo sofrimento, aguardando ansiosamente por um órgão sadio, será oferecida a hipótese de aceitar um órgão de um doador com doença transmissível, como, por exemplo, AIDS, sífilis, doença de Chagas, etc. Com que autonomia este paciente poderá decidir? À luz de que liberdade ele escolherá entre uma ou outra doença? Com que conhecimento decidirá se é melhor morrer desta ou daquela doença? Por outro lado, os médicos têm seus atos regidos por princípios bioéticos, devendo observar sobremodo os da beneficiência e da não-maleficiência, ou seja, seus atos devem produzir o bem e não o mal aos seus pacientes. Sob tal enfoque, como poderia um médico fazer semelhante oferta a seu paciente ?

A maior liberalidade na doação intervivos tem também suscitado polêmica, pois se acredita que a comercialização de órgãos tornar-se-á incontrolável. Hoje, pela Internet, já é possível verificar organizações internacionais fazendo apelos aos centros transplantadores que disponham de órgãos para atender aos seus receptores. Portanto, o cuidado deve ser extremo, pois estaremos comercializando o direito de vida e morte, embora acreditemos que essa questão deva ficar dificultada em função dos critérios de compatibilidade que serão exigidos, os quais restringirão bastante a condição de doador.

No entanto, há que preponderar o bom-senso. No futuro, a carência de órgãos também poderá ser em parte sanada pela utilização de órgãos de origem animal, já havendo promissoras pesquisas com a utilização de fígados e rins de porcos. Recorde-se a tentativa da utilização do coração de babuíno em um recém-nascido (Baby Fae). Considerando-se os rápidos avanços da Medicina, dentro em pouco tal discussão pode estar superada tanto por causa do Projeto Genoma como pelo desenvolvimento da compatibilidade com órgãos provenientes de animais _ experiências essas que sempre trouxeram desafios na área da bioética, que por sua vez tem procurado não confrontar e sim compatibilizar princípios fundamentais como os da autonomia e da solidariedade. Outra possibilidade será o emprego de dispositivos mecânicos tipo "coração artificial" e/ou equipamentos miniatu-rizados de hemodiálise, os quais seguramente serão aperfeiçoados nos próximos anos.

Direito comparado

Um número considerável de países dos diversos continentes apresentam legislação, normas e/ou códigos referentes aos transplantes de órgãos, tecidos ou partes do corpo humano, sendo que a maioria possui regulamentação respeitando os princípios fundamentais sobre transplantes humanos, publicados em 1991 pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Verifica-se, assim, que grande parte do continente americano, quase a totalidade da Europa, parte da África e as regiões do Mediterrâneo Oriental, Pacífico Ocidental e Ásia Sudoriental adotaram medidas proibindo a comercialização de órgãos humanos. Também é vedada, em boa parte desses países, qualquer publicidade que envolva financiamento, instituições ou receptores para transplantes, bem como a participação simultânea de equipes médicas no processo de captação, distribuição e realização de transplantes.

A doação intervivos também apresenta uma legislação bastante homogênea entre os países que permitem tal procedimento. Nesses, está prevista a doação preferencial entre parentes próximos ou geneticamente compatíveis, como está se adotando no Brasil. O doador deve receber, do médico, todas as informações sobre os riscos e benefícios, dando posteriormente seu consentimento expresso.

Em alguns países, como a Turquia, o consentimento também pode ser verbal, desde que atestado pela equipe médica, mas a regra é fazê-lo por escrito, desde que maior de 18 anos. As doações de órgãos de crianças vivas são autorizadas apenas em situações excepcionais nos transplantes de tecidos regeneráveis.

A doação post mortem apresenta uma situação diversa entre os países, podendo ser dividida em dois grandes blocos. Num, estão os países que exigem uma manifestação expressa em vida, ou de seus familiares, da condição de doador, como os Estados Unidos, Alemanha, Suécia, Portugal e Turquia, entre outros. Noutro, os países que adotam o consentimento presumido, ou seja, é doador todo aquele que não manifestou vontade contrária em vida, fazem parte dos quais a maioria dos países membros do Mercado Comum Europeu, Colômbia e, agora, o Brasil, entre outros.

Existem variações na legislação quanto à vontade ser expressa ou não, tanto na condição de doador como na de não-doador, mas na maioria dos países, em ambas as situações, a manifestação da família é considerada, podendo inclusive ser determinante, como é o caso da Irlanda. O que se verifica é que mesmo nos países onde a legislação não prevê consulta à família _ como Áustria, Brasil e outros _ a tendência é que a equipe médica a consulte.

Órgãos dos vivos ou órgãos dos mortos?

Os transplantes podem ser realizados com órgãos de doadores mortos ou vivos, sendo nestes últimos limitados à órgãos duplos, sem ameaça de dano à saúde do doador. No entanto, as duas situações são palco para inúmeras discussões.

Idealmente, não deveríamos utilizar órgãos de pessoas vivas pois, sem dúvida, a retirada de um órgão hígido de uma pessoa saudável não lhe traz nenhum benefício. Pelo contrário, deixa-a numa situação vulnerável, de passar a dispor de apenas um órgão, que se lesado não mais terá seu par para suprir-lhe a função, ainda que parcialmente.

A doação intervivos exige informação clara ao doador sobre todos os riscos imediatos e tardios do processo de doação, a fim de que ele possa exercer sua autonomia de forma esclarecida. Dessa forma, livre de qualquer constrangimento, poderá prestar um gesto de solidariedade de valor incalculável para um seu semelhante, que não dispõe de qualquer outra alternativa para viver. Essas são as duas questões fundamentais em relação ao doador vivo _ a autonomia e a motivação.

No que diz respeito à autonomia, há que se discutir a possibilidade da utilização de órgãos de determinados grupos populacionais com redução da sua autonomia, tais como menores, prisioneiros, incapazes e recém-natos portadores de malformações neurológicas incompatíveis com a sobrevida, como é o caso dos anencefálicos.

A utilização de órgãos de crianças, geralmente em benefício de irmãos ou outros parentes muito próximos _ aceita sem muitas controvérsias pela sociedade _, é condicionada ao consentimento dos pais e, em vários países, à autorização judicial. No entanto, será justo que os pais possam dispor dos órgãos de um filho em benefício de outro? A doação de órgãos é um ato irreversível, sem possibilidade de arrependimentos ou revisões, diferentemente, por exemplo, de uma opção religiosa feita pelos pais, que poderá mais tarde ser modificada pelo filho. Ao atingir a capacidade de discernimento este filho poderá repudiar uma religião e converter-se a outra, mas nunca poderá pleitear a devolução do seu rim "doado" há muitos anos.

Em relação aos prisioneiros de qualquer natureza, igualmente não é ético e moralmente justificável a concessão de benefícios de redução de pena e abrandamento das condições carcerárias como recompensa pela doação de órgãos. Recorde-se que houveram propostas nesse sentido quando da regulamentação da questão em nosso país.

Tal possibilidade nos parece também inadequada, pois, em tese, a pena imposta pela sociedade aos criminosos tem caráter educativo, objetivando tornar aquele cidadão ajustado ao convívio social. Não pode, portanto, ser "trocada" por um órgão, pois assim estaria a sociedade admitindo o retorno ao seu convívio de alguém que deveria ter sido reeducado e não o foi.

Outro ponto a discutir é quanto à utilização de órgãos de fetos inviáveis como, por exemplo, na anencefalia, uma malformação congênita do sistema nervoso central em que não se desenvolvem os hemisférios cerebrais, mas na qual o paciente permanece com tronco cerebral funcionante, mantendo, portanto, suas funções vitais por dias e até semanas. Podemos compará-los a adultos com lesão grave dos hemisférios cerebrais, sem capacidade de qualquer contato com o meio exterior, mas capazes de regular sua homeostasia graças a persistência do funcionamento adequado do tronco cerebral. Ou seja, adultos em que não se caracterizando a morte encefálica não podemos dispor de seus órgãos para tranplantes. Dessa forma, não poderíamos igualmente dispor dos órgãos dos anencefálicos. Por outro lado, não tendo se formado nos anencefálicos a córtex cerebral não teriam eles desenvolvido nenhuma forma de percepção que viesse a propiciar qualquer atividade consciente? Não teriam tido, em nenhum momento, "vida cerebral"? Poderiam, então, ser considerados apenas meros bancos de órgãos ?

Um gesto de altruísmo pode ser pago?

No que diz respeito à motivação, ao lado da solidariedade e do altruísmo, há que se discutir a remuneração ou oferta de vantagens de várias naturezas aos doadores.

Patel, em 1987, defendeu a remuneração dos doadores como um incentivo àquilo que chamou de "presentes de vida". Em 1989, Daar propôs uma classificação das doações de órgãos, incluindo as doações remuneradas e as doações comerciais. Hoje, em todo o mundo, o comércio claro ou velado de órgãos é uma realidade. Anunciam-se órgãos abertamente ou de forma cifrada, num comércio de partes de seres humanos, lembrando a escravidão onde, porém, as pessoas eram vendidas inteiras e não fragmentadas. Em todo o mundo os pobres vendem órgãos para os ricos, visando minorar sua miséria.

A maioria dos países proíbe rigorosamente a venda de órgãos, sendo, no entanto, relativa a eficácia destas proibições legais. Pensamos que a maneira mais eficaz de se evitar tal prática seja limitá-la a parentes próximos e apenas mediante autorização judicial. Poderíamos, assim, restringindo-a a pessoas com um envolvimento afetivo, preservar o altruísmo e reduzir os riscos de comercialização. A legislação brasileira atual (Lei n° 9.434, de fevereiro de 1997, e o Decreto n° 2.268, de junho de 1997) suprimiu esta exigência, o que, sem dúvidas, fará recrudescer entre nós a compra e venda de órgãos.

Devem-se mencionar, também, as denúncias de obtenção de órgãos através de práticas criminosas, inclusive de seqüestros de crianças e de adultos, adoções de menores e, mesmo, da execução de prisioneiros pré-selecionados. Tais fatos, dos quais não temos comprovação, assumem características tão ignominiosas que não podemos imaginar médicos envolvidos em tais práticas.

Quanto aos transplantes a partir de doadores cadáveres, há que se discutir os critérios empregados na comprovação da morte e o tipo de consentimento para utilização dos órgãos: se mediante autorização prévia do doador, através de diversos mecanismos; se obtida dos familiares, quando da morte; ou se mediante o consentimento presumido, ou seja, na ausência em vida de manifestação contrária à doação.

A morte encefálica

Hoje, o conceito de morte encefálica é mundialmente aceito pela comunidade científica. Ou seja, ao invés de se aguardar a parada cardiorrespiratória e a conseqüente autólise dos orgãos, deve-se verificar a ocorrência de dano encefálico de natureza irreversível que impossibilite a manutenção das funções vitais; e quanto ao emprego de recursos de terapia intensiva, garantir a perfusão dos demais órgãos durante um período que possibilite sua utilização em transplantes. Tais critérios, estabelecidos a partir da década de 60, envolvem parâmetros clínicos e, em alguns países, inclusive o Brasil, a realização de exames complementares que demonstrem, durante um determinado intervalo de tempo, de forma inequívoca, a parada da circulação ou da atividade bioelétrica encefálica, situações que caracterizam a irreversibilidade do quadro. Tal matéria é disciplinada pela Resolução CFM nº 1.480/97, conforme determina a Lei n° 9.434/97, que exige a participação de dois médicos não pertencentes à equipe de transplantes. Tal exigência é fundamental para que não se exerça nenhuma forma de influência dos transplantadores sobre os que verificam a condição que propiciará a retirada dos órgãos. A ocorrência de morte encefálica é de notificação compulsória e deve ser feita em caráter de urgência aos órgãos competentes, a fim de possibilitar agilidade aos procedimentos, garantindo-se assim uma maior viabilidade dos órgãos utilizados.

A doação "presumida" é realmente uma doação?

Quanto ao caráter da doação, a atual legislação brasileira introduziu o princípio da doação presumida, pelo qual, não havendo manifestação em documentos legais da decisão de não doar, todos os indivíduos são doadores. Ou seja, inverte-se o significado altruísta da doação e passa a vigorar o princípio da "ausência de negativa" como sinônimo de consentimento. A doação passa a ser simplesmente a conseqüência da não renovação de um documento ou até mesmo do total desconhecimento da necessidade de manifestar-se sobre a disponibilidade ou não dos seus órgãos, bem distinta, portanto, do que vem a ser um gesto de solidariedade.

Vigente em países de cultura anglo-saxônica com visão e costumes diferentes dos nossos, pensamos que o princípio da "doação presumida" choca-se com nossa alma latina, por assemelhar-se à "obrigação", o que possivelmente trará, ao menos de início, redução no número de doadores.

A opção pela doação expressa ou presumida, segundo Veatch e Pitt, em 1995, está subordinada à visão predominante que a comunidade tem sobre o direito individual e coletivo e o papel do Estado. Assim, verifica-se que nos países com forte tradição doutrinária fundamentada no direito à propriedade e na individualidade do cidadão, como nos Estados Unidos, a doação (propriedade de dispor ou não de seu corpo) tem que ser expressa, para que o Estado possa garantir a vontade ou o direito do cidadão.

Por outro lado, nos países que adotaram a doação presumida, europeus principalmente, há predominância da tese de que os direitos individuais e de propriedade do cidadão devem ser preservados desde que não firam os interesses da coletividade, nos quais o Estado deve intervir para fazer prevalecer. No entanto, mesmo nesses países há a tendência de buscar conciliar esses interesses quando se observa a preocupação em certificar-se da opinião da família.

A justificativa para a adoção do "princípio da doação presumida" foi exatamente o baixo índice de doações, com conseqüente carência de órgãos para transplantes ocasionando grandes filas de pacientes que aguardam desesperados por órgãos que nunca chegam, gerando, inclusive, privilegia-mento dos pacientes mais ricos.

Pensamos que não são estas nem as verdadeiras causas da insuficiência de transplantes em nosso meio nem a melhor solução para o problema. Na verdade, a baixa oferta de transplantes em nosso país é apenas uma particularidade da ineficiência do sistema de saúde em atender às necessidades da população, desde os cuidados básicos até os procedimentos de maior complexidade e alto custo, como o caso de quimioterapia para câncer, tratamento da AIDS, exames sofisticados e os transplantes. Assim, sem que se resolva essa questão estrutural do sistema, nada funcionará adequadamente na saúde no país, até mesmo a política de transplantes, qualquer que seja a natureza da doação preconizada em lei. A experiência de outros países, inclusive de culturas bastante diferentes da nossa, demonstram que uma melhoria dos índices de transplantes depende mais de uma adequada estrutura do que de uma ilusória superoferta de órgãos almejada pela doação presumida. Na prática, continuam os médicos a procurar obter algum tipo de autorização familiar para a retirada dos órgãos.

Defendemos o princípio da doação consentida (haverá outra maneira de doar algo que não com o consentimento expresso?) associado a grandes e permanentes campanhas de divulgação junto à população, ao lado da reestruturação do sistema de saúde, adequando-o às necessidades da população brasileira. É necessário que o governo federal assuma suas responsabilidades de grande financiador da saúde (pois é o grande arrecadador de impostos) e viabilize a efetiva implementação do SUS dentro dos princípios constitucionais e das leis regulamentadoras, vigentes já há quase uma década e, na prática, ignoradas pelos governantes.

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