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Sueli Gandolfi Dallari

A Bioética e a Saúde Pública

Durante a história da humanidade, muito já se escreveu a respeito da conceituação de saúde. Entretanto, o reconhecimento de que a saúde de uma população está relacionada às suas condições de vida e de que os comportamentos humanos podem constituir-se em ameaça à saúde do povo e, conseqüentemente, à segurança do Estado, presente já no começo do século XIX, fica claramente estabelecido ao término da II Guerra Mundial. Sem dúvida, a experiência de uma guerra apenas vinte anos após a anterior, provocada pelas mesmas causas que haviam originado a predecessora e, especialmente, com capacidade de destruição várias vezes multiplicada, forjou um consenso. Carente de recursos econômicos, destruída sua crença na forma de organização social, alijada de seus líderes, a sociedade que sobreviveu a 1945 sentiu a necessidade ineludível de promover um novo pacto, personificado na Organização das Nações Unidas. Esse organismo incentivou a criação de órgãos especiais destinados a promover a garantia de alguns direitos considerados essenciais aos homens. A saúde passou, então, a ser objeto da Organização Mundial da Saúde (OMS), que considerou sua proteção com o primeiro princípio básico para a "felicidade, as relações harmoniosas e a segurança de todos os povos" (1). No preâmbulo de sua Constituição, assinada em 26 de julho de 1946, é apresentado o conceito de saúde adotado: "Saúde é o completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença". Observa-se, portanto, para essa conceituação, o reconhecimento da essencialidade do equilíbrio interno e do homem com o ambiente (bem-estar físico, mental e social), recuperando a experiência predominante na história da humanidade, de que são reflexos os trabalhos de Hipócrates, Paracelso e Engels, por exemplo.

O conceito de saúde acordado em 1946 não teve fácil aceitação. Diz-se que corresponde à definição de felicidade, que tal estado de completo bem-estar é impossível de alcançar-se e que, além disso, não é operacional. Vários pesquisadores procuraram, então, enunciar de modo diferente o conceito de saúde. Assim, apenas como exemplo, para Seppilli saúde é "a condição harmoniosa de equilíbrio funcional, físico e psíquico do indivíduo integrado dinamicamente no seu ambiente natural e social" (2); para Last saúde é "um estado de equilíbrio entre o ser humano e seu ambiente, permitindo o completo funcionamento da pessoa" (3); e para Dejours, convencido de que não existe o estado de completo bem-estar, a saúde deve ser entendida como "a busca constante de tal estado" (4). Essas exemplificações parecem evidenciar que, embora se reconheça sua difícil operaciona-lização, qualquer enunciado do conceito de saúde que ignore a necessidade do equilíbrio interno do homem e desse com o ambiente o deformará irremediavelmente.

O Estado e a saúde pública

É interessante notar que a preocupação com a saúde é _ nas civilizações conhecidas _ contemporânea ao aparecimento da sociedade e do Estado. E mais esclarecedor é perceber que tal preocupação revela-se ao pesquisador hodierno no exame de textos normativos das mais antigas civilizações. Para explicar a existência dessa contemporaneidade Sieghart (5) constrói uma interessante alegoria, que pode ser assim resumida:

Supondo-se pacífica a afirmação de que os Estados contemporâneos sejam fundados no consentimento de seus membros, que concordam sobre as regras mínimas que devem governar seus próprios comportamentos para o bem-comum, e supondo-se que isso sempre foi assim, observa-se a necessidade do ar, da água, do alimento e do abrigo para que Adão sobrevivesse. A formação da família e da pequena comunidade dela decorrente _ "Adãolândia" _ percebe, então, que algumas atividades seriam mais bem realizadas se o fossem em conjunto, reconhece diferentes habilidades em diversos indivíduos e desenvolve uma estrutura onde os membros exercem funções típicas. Enquanto vivendo no "paraíso" não havia qualquer conflito. Entretanto, vindo um período de escassez apresentam-se duas opções: competição ou cooperação (6). Supondo-se que os cidadãos de "Adãolândia" tenham decidido cooperar _ sob o argumento de que dividindo amplamente o sofrimento sua quantidade total pode ser reduzida _ e que ao voltar a prosperidade tenham proposto uma série de regras para a distribuição de qualquer bem que no futuro se tornasse escasso, tais regras seriam vinculantes para todos os membros da comunidade. Novos problemas se apresentam em "Adãolândia": o crime de Caim, a chegada de novos habitantes, provocando decisões tais como: fixar uma reparação para o crime e, não sendo ela realizada, expulsar Caim da comunidade por não ter respeitado as leis; reconhecer e respeitar os direitos de todos os recém-chegados desde que eles se comprometessem a aceitar as leis de "Adãolândia". Ora, a conquista e a preservação da saúde pressupõem limitações às condutas nocivas para a vida social. Isso explica porque documentos da Antigüidade possuem, entremeadas com preceitos morais e religiosos, regras que implicam o reconhecimento da saúde como indispensável à dignidade humana. Existem, por exemplo, normas relativas ao zelo exigido do profissional que cuida da doença no Código de Hamurabi _ direito babilônico _, e no Código de Manu _ direito hindu (7). Durante a Idade Média, com o predomínio da religião, foi estabelecida a obrigação da caridade. A Igreja mantinha a responsabilidade principal de ajuda aos desafortunados e desempenhava um papel preponderante no desenvolvimento dos estabelecimentos que lhes eram destinados. Tratava-se, entretanto, de obrigação moral. Nos últimos séculos desse longo período histórico começa-se a observar uma lenta infiltração do poder comunal no funcionamento da assistência "pública" aos desfavorecidos, que objetiva, também, a defesa social, iniciando o processo de transformação da obrigação moral em dever legal.

A confluência dos ideais revolucionários do liberalismo, em suas vertentes política e econômica, com o racionalismo como fundamento e método, propulsores da Revolução Industrial, alterou radicalmente o comportamento social em relação à saúde. Um olhar sobre esse período pode explicar, assim, a construção do direito à saúde: a urbanização, conseqüência imediata da industrialização no século XIX, foi, juntamente com o próprio desenvolvimento do processo industrial, causa da assunção, pelo Estado, da responsabilidade pela saúde do povo. De fato, é inestimável o papel da proximidade espacial na organização das reivindicações operárias. Vivendo nas cidades, relativamente próximos, portanto, dos industriais, os operários passam a almejar padrão de vida semelhante. Conscientes de sua força potencial, devida à sua quantidade e importância para a produção, organizam-se para reivindicar tal padrão. Entretanto, cedo o empresariado percebeu que precisava manter os operários saudáveis para que sua linha de montagem não sofresse interrupção. Percebeu, também, que devido à proximidade espacial das habitações operárias ele poderia ser contaminado pelas doenças de seus empregados. Tais conclusões induziram outra: o Estado deve se responsabilizar pela saúde do povo. É claro que para ele _ empresário _ o povo era apenas os operários, uma vez que os cuidados individuais de saúde eram facilmente financiados pelos industriais. Por outro lado, eles também faziam parte do povo quando exigiam que o Estado garantisse a ausência de doenças contaminantes em seu meio ambiente. E, como o Estado liberal era ostensivamente instrumento do empresariado nessa fase da sociedade industrial, foi relativamente fácil, aos empresários, transferir para o Estado as reivindicações operárias de melhores cuidados sanitários. O processo contínuo de organização do operariado promovido a partir da conscientização de suas condições de trabalho e facilitado pelo desenvolvimento dos meios de comunicação levou-o a reivindicar que o Estado, idealmente acima dos interesses dos industriais, se responsabilizasse pela fiscalização das condições de saúde no trabalho.

Outro olhar pode, contudo, explicar a construção do direito à saúde, pela grande influência das idéias revolucionárias do liberalismo político vigente no final do século XVIII. Como afirma Ligneau, os filósofos desse século "persuadiram os dirigentes revolucionários que apenas a caridade facultativa para com os infelizes é um sistema humilhante e aleatório que não estava mais de acordo com as necessidades e o espírito dos tempos modernos" (8). Assim, a discussão na Assembléia Constituinte francesa de 1791 apresentou conclusões muito próximas do conceito hodierno de direito à saúde.

O individualismo permaneceu a característica dominante nas sociedades reais ou históricas que sucederam àquelas diretamente forjadas nas revoluções burguesas. Nem mesmo o socialismo ou as chamadas "sociedades do bem-estar" eliminaram a predominância do individualismo, uma vez que são indivíduos os titulares dos direitos coletivos, tais como a saúde ou a educação. Justifica-se a reivindicação encetada pelos marginalizados, de seus direitos humanos frente à coletividade, porque os bens por ela acumulados derivaram do trabalho de todos os seus membros. Os indivíduos têm, portanto, direitos de crédito em relação ao Estado _ representante jurídico da sociedade política. Assim, embora o individualismo permaneça como principal característica dos direitos humanos enquanto direitos subjetivos, são estabelecidos diferentes papéis para o Estado, derivados da opção política pelo liberalismo ou socialismo. De fato, para a doutrina liberal o poder do Estado deve ser nitidamente limitado, havendo clara separação entre as funções do Estado e o papel reservado aos indivíduos. Tradicionalmente, as funções típicas do Estado restringiam-se à preservação da ordem, da moralidade e da saúde públicas (9). Já o socialismo, impressionado com os efeitos sociais da implementação do Estado liberal _ e do egoísmo capitalista que lhe serviu de corolário _, magistralmente apresentados por Dickens (10), por exemplo, reivindicava para o Estado papel radicalmente oposto. Com efeito, os socialistas do século XIX lutavam para que o Estado interviesse ativamente na sociedade, para terminar com as injustiças econômicas e sociais. Entretanto, nem mesmo os socialistas ignoraram o valor das liberdades clássicas, do respeito aos direitos individuais declarados na Constituição.

O mundo contemporâneo vive à procura do difícil equilíbrio entre tais papéis heterogêneos, hoje, indubita-velmente, exigência do Estado democrático. Todavia, o processo de internacionalização da vida social acrescentou mais uma dificuldade à consecução dessa estabilidade: os direitos cujo sujeito não é mais apenas um indivíduo ou um pequeno conjunto de indivíduos, mas todo um grupo humano ou a própria humanidade. Bons exemplos de tais direitos de titularidade coletiva são o direito ao desenvolvimento (11) e o direito ao meioambiente sadio (12). Ora, a possibilidade de conflito entre os direitos de uma determinada pessoa e os direitos pertencentes ao conjunto da coletividade pode ser imediatamente evidenciada e, talvez, os totalitarismos do século XX, supostamente privilegiando os direitos de um povo e, nesse nome, ignorando os direitos dos indivíduos, sejam o melhor exemplo de uma das faces da moeda. A outra face pode ser retratada na destruição irreparável dos recursos naturais necessários à sadia qualidade de vida humana, decorrente do predomínio do absoluto direito individual à propriedade.

A bioética reintroduzindo a preocupação ética no comportamento dos sistemas de saúde

A prevalência do individualismo _ ainda que matizado _ em época caracterizada pela rápida e crescente internacionalização da vida social provocou a supervalorização do crescimento econômico, visto como o único caminho para a conquista da felicidade humana. De fato, naquele mesmo cenário de reconstrução do período imediatamente após a II Grande Guerra, a ajuda _ dita "humanitária" _ prestada às sociedades mais atingidas pelo conflito bélico visava ao fornecimento, e o estímulo para a produção, dos bens econômicos que o benfeitor considerava indispensáveis para a manutenção de um adequado padrão de vida. Assim, tanto as sociedades que haviam experimentado a revolução industrial no século anterior quanto aquelas que _ sob jugo colonial _ mantinham uma agricultura de subsistência adotaram o mesmo modo de produção, procurando objetos semelhantes para a satisfação de suas necessidades. E, apesar das várias intercorrências com reflexos fundamentalmente econômicos, foi clara a cons tante tendência à identificação prioritária de tais necessidades com bens materiais, menosprezando-se as necessidades espirituais.

O desenvolvimento científico e tecnológico, corolário dessa evolução, começa _ a partir da segunda metade dos anos sessenta do século XX _ a introduzir questões que o próprio desenvolvimento não consegue responder. É curioso, então, observar que _ para evitar qualquer ameaça à ordem socioeconômica e política estabelecida _ a liderança política e intelectual das sociedades contemporâneas encontra a resposta na reintrodução da preocupação ética. Com efeito, pode-se encontrar a partir daquele período _ inicialmente nas sociedades de economia mais avançada, mas em breve atingindo, também, os Estados ditos "em desenvolvimento" _ movimentos, eventos, documentos, e publicações tendo por tema a ética aplicada ao exercício profissional, ao comércio, ao governo, às relações internacionais, às situações biomédicas, etc.

Pode-se afirmar que a bioética ou a ética aplicada aos sistemas de saúde foi, sem dúvida, o ramo da ética aplicada que mais se desenvolveu, considerando-se o número de eventos, publicações, documentos internacionais e disciplinas acadêmicas a ela dedicados. É importante, mesmo, notar que a propagação do uso do termo bioética revela, de certo modo, a expansão dessa ética aplicada. De fato, cunhado para traduzir a importância crescente das ciências biológicas na determinação da qualidade de vida (13), o termo tem-se prestado a uma querela em busca de sua definição, em diversas sociedades (14). Entretanto, talvez o único princípio, já agora "tradicionalmente" aceito como básico para a discussão bioética, que não se encontra esboçado no juramento hipocrático, seja aquele da autonomia. E isso pode ser facilmente compreendido quando se percebe que ele se refere, prioritariamente, à autonomia das pessoas, conceito de impossível estipulação na democracia grega da antigüidade, onde "a harmonia entre o homem e a totalidade do cosmos permaneceu como critério ético" (15).

É inegável, contudo, que a repercussão da bioética provocou uma nova leitura dos princípios hipocráticos, adaptando-os às situações postas pelo avanço da ciência e da tecnologia na área da saúde. A simples referência, por exemplo, à justiça pelo seu contrário (16) dá origem à aplicação da teoria da eqüidade na distribuição dos bens e benefícios decorrentes do conhecimento biomédico no campo da saúde. E, quando se pretende examinar os princípos bioéticos à luz de sua implicação com a saúde pública, torna-se evidente a necessidade dessa nova leitura, uma vez que a prevalência do individualismo num ambiente de contestação vem provocando, inclusive, uma redefinição do papel do Estado na promoção da saúde pública.

Com efeito, a constatação da relativa ineficiência, seja do setor público, seja da política regulatória em saúde, tem fomentado um ambiente cultural de desvalorização da saúde pública que vem contaminando os próprios sanitaristas. Muitos deles propõem, então, que as reformas do setor caminhem no sentido de valorizar opções sociais e econômicas que promovam agressões à saúde pública. Assim, o mercado é visto como "virtualmente sempre o melhor protetor da saúde" (17) e se esquece que muitas vezes a doença não resulta apenas de um subproduto mas sim do produto mesmo do mercado, como comprovam aquelas decorrentes da afluência (dietas hipergordurosas, carros velozes) ou da tensão social (drogas, violência). Por outro lado, cresce o número dos que acreditam que a doença seja assunto pessoal (decisão de fumar, usar capacete e cinto de segurança) e médico (a melhora do estado de saúde depende do acesso aos cuidados médicos) e que, portanto, as escolhas efetuadas são responsabilidade individual. Eles procuram ignorar que a saúde pública deve _ necessariamente _ adotar uma postura ecológica, uma vez que o próprio conceito de saúde envolve aspectos sociais e culturais, além dos estritamente físicos, biológicos e geográficos. Daí decorre que a decisão de fumar, por exemplo, não configura uma escolha puramente pessoal mas, principalmente, um condicionamento cultural. O mesmo ocorre no que concerne à opção individual. Há quem acredite que, por exemplo, a decisão de fumar _ ainda que sabidamente prejudicial à saúde _ deva ser sempre respeitada, uma vez que suas conseqüências recaem no próprio indivíduo fumante e que, portanto, a liberdade individual não deve ser limitada. Mais uma vez se esquece que a satisfação pessoal usada como indicador de saúde pública induz ao aumento de gastos que resultam apenas na maior sensação individual de segurança (nos Estados Unidos da América, 95% de todo o dinheiro que a sociedade gasta com saúde vai para a atenção médica) (18) e provoca, também, o "paradoxo preventivo" definido por Burris (19) como "uma medida preventiva que traz grande benefício para a população mas oferece pouco para cada membro individualmente".

Verifica-se, conseqüentemente, que o mesmo raciocínio empregado para explicar a reintrodução da ética no mundo atual justifica sobremaneira sua especial valorização pelos profissionais de saúde pública _ que vêm aceitando a mudança conceitual imposta pelo individualismo predominante. Essa constatação é necessária não para menosprezar a preocupação ética reinstalada no campo da saúde pública mas _ principalmente _ para que se tenha claro, na avaliação das situações submetidas ao crivo ético, que as alternativas correntemente apresentadas representam apenas uma parte _ aquela decorrente da aceitação inquestionada do individualismo _ do leque das alternativas possíveis.

A solidariedade como base da construção de um sistema de saúde justo

Ao reorganizar o Estado, os burgueses revolucionários do século XVIII decidiram _ na França _ que a solidariedade era um valor tão importante quanto a igualdade e a liberdade para fundamentar a nova organização. Essa é a razão pela qual "Liberdade, Igualdade e Fraternidade" são os termos da divisa republicana de 1792.

A incorporação pelo discurso político e jurídico dos conceitos ali expressos _ conseqüência do predomínio da filosofia jusnaturalista e do racionalismo _ decorreu da noção de que todos os homens estão, e devem estar, ligados entre si como irmãos. Portanto, fraternidade, durante o período revolucionário, significava a fraternidade universal (20). Apresentada como o resultado e a expressão desse novo elo entre o povo, a noção de fraternidade estava indissoluvelmente ligada à reivindicação da liberdade e da igualdade. Contudo, somente a conquista política desses valores permitiu que a noção de fraternidade passasse a abrigar a elaboração de leis e decretos sobre assistência social e solidariedade. Com efeito, como já se observou, a partir do fim do século XIX a maioria dos filósofos considera a intervenção das autoridades públicas na assistência social não apenas necessária mas parte das funções do Estado. Frente ao crescente aumento da pobreza o Estado deveria intervir e responsabilizar-se pela organização da assistência social porque "se a assistência for bem dirigida, dever-se-á contabilizá-la menos como uma despesa para o Tesouro público que como um empréstimo que trará grande benefício para a Nação" (21).

De fato, a idéia de fraternidade que inspirou os revolucionários do século XVIII foi suplantada pela noção de solidariedade, considerada mais operativa pelos revolucionários do século seguinte. Recuperava-se, então, a compreensão de que o pacto social tinha por origem e por conseqüência a solidariedade: a motivação que levava os homens a associarem-se seria a oportunidade de se beneficiarem da solidariedade do grupo, justificando a existência de obrigações e direitos sociais. Assim, também, reafirmava-se ser a solidariedade tradução de um direito natural (22), contrapartida do direito de propriedade (23) ou necessidade da vida em sociedade, para aumentar o rendimento social, preservando o capital produtivo, e para manter a ordem pública. O que se buscava, assim, na segunda metade do século XIX, era construir uma doutrina que permitisse a imediata operacio-nalização de direitos derivados do reconhecimento do princípio da solidariedade. Para tanto, o desenvolvimento da filosofia positiva de Auguste Comte ofereceu um ponto de partida ao declarar ser seu objeto "ressaltar a ligação de cada um a todos (...) de modo a tornar involuntariamente familiar o sentimento íntimo da solidariedade social, convenientemente aplicável a todos os tempos e a todos os lugares" (24) e sublinhar a importância do princípio da divisão do trabalho como constitutivo da solidariedade. E Renouvier fez decorrer do princípio da solidariedade conseqüências jurídicas precisas: a instituição de um imposto progressivo e a criação de um sistema geral de garantias visando oferecer aos indivíduos, além dos direitos clássicos (trabalho, educação e assistência), a previsão contra todos os riscos sociais susceptíveis de ameaçar sua pessoa ou seus bens, por meio da técnica do seguro (25) _ que precederam a formulação do solidarismo de Bourgeois.

Buscava-se, então, estabelecer uma base sólida e incontestável para o dever de solidariedade, que não mais deveria repousar sobre a caridade e o amor _ sentimentos subjetivos _ mas sobre um princípio científico e racional que pudesse justificar a intervenção do Estado. Ou, na precisa tradução de Borghetto, "o sentido profundo e o ensinamento essencial da doutrina deve residir, em última análise, nesta única ambição: alargar o círculo das obrigações morais susceptíveis de serem sancionadas pelo Direito dando a esse alargamento o caráter de uma necessidade tanto mais confiável e sólida quanto apoiada numa lei revelada pela ciência e num fato observado por todos: a lei e o fato da interdependência e da solidariedade social" (26).

O solidarismo não foi imple-mentado como opção política; entretanto, a idéia de solidariedade transformou o direito público positivo, sendo suas principais conseqüências jurídicas a adoção de um sistema de assistência e de previdência social e a implementação de uma política de socialização dos riscos. Esse direito público definiu uma fase histórica da vida sociopolítica e econômica que o ex-secretário de planejamento do governo francês, Michel Albert (27), chama de capitalismo enquadrado pelo Estado, em que o Estado, por meio de leis, decretos e por convenções coletivas, sob pressão das lutas operárias, se dedica a humanizar os rigores do capitalismo primitivo. E que ele considera suplantada, após a vitória dos Estados Unidos na Guerra do Golfo (1991), pela instauração da nova fase _ chamada do capitalismo no lugar do Estado. Trata-se, então, de reduzir o campo de competência do Estado a um mínimo, de substituí-lo pelas forças do mercado, proposta que vinha configurando a nova ideologia do capitalismo _ o mercado é bom/o Estado é ruim; a fiscalidade desencoraja os mais dinâmicos e arrojados; a previdência social estimula a preguiça _ desde os governos Thatcher, na Inglaterra, e Reagan, nos Estados Unidos _ e que, somada ao sucesso econômico estadunidense após aquela guerra, passa a parecer imbatível. Contudo, o que Rosanvallon revela com precisão é que existe, na atualidade, uma crise do paradigma assegurador no Estado-providência, pois ao assumir a socialização dos riscos por meio do seguro a sociedade torna secundária a avaliação das faltas pessoais e das atitudes individuais. A seguridade instaura a idéia de uma justiça puramente contratual (o regime de indenizações), deixando de ser necessário o recurso à argumentação jurídica ou moral para fundamentar as políticas sociais. Assim, "o seguro social funciona como a mão invisível produzindo segurança e solidariedade sem que intervenha a boa vontade dos homens" (28). E tal resultado, compatível com uma sociedade política e socialmente mais homogênea como aquela do final do século XIX, é inadequado à sociedade contemporânea onde, em matéria social, o conceito central é muito mais o de precariedade ou de vulnerabilidade do que o de risco.

Com efeito, a organização social atual não mais estimula a manutenção de um sistema de seguridade social como reflexo da solidariedade que decorre do conceito de justiça, que de acordo com Rawls apenas pode ser estabelecido sob o véu da ignorância. Assim, para que a virtude da justiça opere é necessário que "as partes não saibam como as várias alternativas irão afetar seu caso particular e que elas sejam obrigadas a avaliar os princípios baseadas somente em considerações gerais" (29). Ora, num contexto de desemprego em massa e de crescimento da exclusão social a possibilidade técnica de se identificar comportamentos individuais que causam prejuízos aos próprios indivíduos e à sociedade tende a ser empregada sempre que a solidariedade esteja em discussão, rasgando o véu da ignorância, que antes havia permitido a instauração do seguro social.

A mesma inadequação revelada pelo mecanismo assegurador na sociedade atual parece caracterizar a ordem jurídica que, para atender a demanda de regulação de sujeitos complexos e de setores de funcionamento autônomo, sobrecarrega o legislador. De fato, no Estado-providência contemporâneo os problemas de sujeição à lei e de segurança jurídica se agudizam. Eles são assim descritos por Habermas: "De um lado, as normas de prevenção definidas pelo legislador são apenas parcialmente capazes de regular normativamente e incluir no processo democrático os programas de ação complexos, concebidos em função de um futuro longínquo e de prognósticos incertos que requerem uma constante autocorreção e são, de fato, dinâmicos. De outro lado, constata-se a derrota dos meios de regulação imperativos de prevenção clássicos, concebidos mais em função dos riscos materiais que de riscos atingindo potencialmente um número importante de pessoas." (30). Acrescente-se, ainda, que os direitos sociais concebidos como direito compensador de uma disfunção passageira são inadaptados e terminam por originar uma espiral de autodes-truição da solidariedade.

Contudo, apenas com a rein-trodução da solidariedade na vida social se poderá construir um sistema de saúde pública justo e, portanto, conforme ao pretendido pela bioética. Trata-se, então, de repensar a solidariedade sabendo claramente qual a situação e quais as oportunidades de cada um. Assim, convencidos de que o véu da ignorância foi irremediavelmente rompido, os homens do final do século XX buscam encontrar um caminho comum entre as preferências individuais, as escalas de valores e os conceitos para construir a solidariedade, valorizando a cidadania social. A partir da constatação de que o seguro é uma técnica, enquanto a solidariedade é um valor, eles consideram que o seguro pode ser um modo de produção da solidariedade mas não evitam a conclusão de que o imposto deve ser parte do financiamento do sistema de solidariedade a ser instalado no Estado contemporâneo, lembrando que o imposto de solidariedade será tanto melhor aceito quanto mais esteja indexado a fatores objetivos: solidariedade entre deficientes e normais, jovens e velhos, empregados e desempregados, pois se a solidariedade consiste em organizar a segurança de todos ela implica compensar as disparidades de status. Para tanto, vem desenvolvendo mecanismos de distribuição vertical _ entre classes _ no interior dos sistemas de seguridade social e, mesmo, criando novos tipos de direito social, compreendidos entre o direito e o contrato, tendo por fundamento expresso o princípio da solidariedade (31).

Tem-se claro que o direito pode assegurar a coesão de sociedades complexas. Entretanto, para que permita a construção de um sistema de saúde justo, conforme aos princípios da bioética contemporânea, é indispensável que as condições procedimentais do processo democrático sejam protegidas. Isto é, torna-se necessário garantir que as discussões relativas à aplicação do direito sejam completadas por aquelas referentes aos fundamentos do direito. Assim, é indispensável a criação de um espaço jurídico público, "suplantando a cultura existente dos peritos e suficientemente sensível para submeter ao debate público as decisões sobre princípios _ como o da solidariedade social _ que trazem os problemas"(32). Ainda na lição de Habermas, a chave para a gênese democrática do direito encontra-se na combinação e mediação recíproca entre a soberania do povo juridicamente institucionalizada e a soberania do povo não institucionalizada. Tal equilíbrio implica "a preservação de espaços públicos autônomos, a extensão da participação dos cidadãos, a domesticação do poder das media e a função mediadora dos partidos políticos não estatizados" (33). Assim, por exemplo, a participação popular na administração deve ser considerada um procedimento eficiente ex ante para legitimar as decisões que _ apreciadas conforme seu conteúdo normativo _ atuam como atos legislativos ou judiciários.

Conclui-se que a aplicação da bioética na saúde pública implica a construção de uma sociedade solidária que, necessariamente, deve estar refletida no direito de gênese democrática. Ora, apenas a produção da solidariedade, agora sob o sol do conhecimento, e a manutenção do espaço jurídico público permitem superar a velha oposição entre direitos formais e reais, direitos políticos e sociais, e mesmo a diferença entre a idéia de democracia e a de socialismo, uma vez que é no seio de uma teoria ampliada de democracia que os direitos sociais podem ser repensados e os direitos políticos aprofundados ao mesmo tempo. E somente uma sociedade assim constituída pode gerar um sistema de saúde justo, onde o respeito pela autonomia das pessoas e a busca constante de seu maior benefício integrarão o comportamento que o definirá como bioeticamente adequado.

Referências

1. Constituição da Organização Mundial da Saúde, adotada pela Conferência Internacional da Saúde, realizada em New York de 19 a 22 de julho de 1946.

2. Seppilli A. citado por Berlinguer G. A doença. São Paulo: HUCITEC/CEBES, 1988: 34.

3. Last JM. Health: a dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press, 1983.

4. Dejours C. Por um novo conceito de saúde. Rev Bras Saúde Ocup 1986;14(54):7-11.

5. Sieghart P. The lawful rights of mankind. Oxford: Oxford University Press, 1986: 3-11.

6. Questão magistralmente apresentada por Machado de Assis, em Quincas Borba, que popularizou a expressão "ao vencedor as batatas".

7. Veja-se os artigos 218 e 219 do Código de Hamurabi e o artigo 695 do Código de Manu.

8. Ligneau P. Droit de la protection sanitaire et sociale. Paris: Berger-Levrault, 1980: 69.

9. Funções do Estado-polícia, enumeradas no art.356 da Constituição francesa de 1795 (termidoriana, de 5 frutidor, ano III).

10.Como em Oliver Twist.

11.Objeto da Declaração sobre o direito ao desenvolvimento, adotada pela Assembléia Geral da ONU em 4 de dezembro de 1986.

12.Objeto da Declaração do Rio de Janeiro de 1992, da ONU.

13.Portter VR. Bioethics: bridge to the future. Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 1971.

14.Veja-se, por exemplo, a tentativa de consenso representada na elaboração da Encyclopedia of Bioethics [Reich WT, editor. New York: Macmillan, 1978]: "o estudo sistemático da conduta humana na área das ciências da vida e dos cuidados de saúde, na medida em que essa conduta é examinada à luz dos valores e princípios morais"; ou a longa argumentação empregada por Guy Bourgeault. L'éthique et le droit: face aux nouvelles technologies bio-médicales. Bruxelles: De Boeck-Wesmael, 1990, para justificar seu estudo: "um novo modo de aproximação, orientado pela tomada de decisão, dos desafios éticos ligados à utilização crescente de tecnologias que interferem diretamente com a vida humana e a saúde".

15.Silva FL. Breve panorama histórico da ética. Bioética (CFM) 1993;1: 7-11.

16."(...) e me absterei de todo o mal e de toda a injustiça (...)" Corpus Hippocratique, Serment. Traduction E. Litré IV p. 629-43.

17.Burris S. The invisibility of public health: population-level measures in a politics of market individualism. Am J Public Health 1997;87:1607-10.

18.McGinnisJM, FoegeW. Actual causes of death in the United States. JAMA 1993:270:2207-12.

19.Burris S. Op.cit. 1987:1609.

20.Veja-se, por exemplo, o que demandava o Terceiro Estado da cidade de Vienne em seu cahier de doléance: " Os Franceses terão uma pátria comum, não serão mais que um só povo, uma grande família onde os mais velhos empregarão a superioridade de sua inteligência e de suas forças apenas para a felicidade de seus irmãos" (Recueil complet des débats législatifs et politiques des Chambres françaises de 1787 à 1860. Achives Parlamentares, t.2:83).

21.Condorcet. Essai sur la constitution et les fonctions des assemblées provin-ciales, 2éme partie, article IV.

22.Veja-se, já nesse mesmo sentido, o projeto de declaração de direitos apresentado por Robespierre em abril de 1793:

"art.1º- O objetivo de toda associação política é a manutenção dos direitos naturais e imprescritíveis do homem e o desenvolvimento de todas as suas faculdades.

art.10- A sociedade é obrigada a prover a subsistência de todos os seus membros, seja fornecendo-lhes trabalho, seja assegurando os meios de subsistência àqueles que não têm condições de trabalhar" (Recueil complet des débats législatifs et politiques des Chambres françaises de 1787 à 1860, seção de 24 de abril de 1793. Archives Parlamentares; t.36:198-9.).

23.Conforme se deduz do projeto apresentado à Assembléia Legislativa por Bernard d'Airy, em nome do Comité des Secours Publics, na seção de 13 de junho de 1792: "... a propriedade do rico e a existência do pobre, que é sua propriedade, devem ser igualmente colocadas sob a proteção da fé pública" (Recueil complet des débats législatifs et politiques des Chambres françaises de 1787 à 1860. Archives Parlamentaires, t.45: 138).

24.Comte A. Discours sur l'esprit positive. Paris: Vrin, 1983: 118 citado em Borghetto M. La notion de fraternité en droit public français. Paris: L.G.D.J, 1993: 354.

25.Renouvier C. Science de la morale. Paris: Alcan, 1908 citado em Borghetto M. Op.cit. 1993: 358.

26.Borghetto M. Op.cit. 1993: 378.

27.Albert M. Capitalisme contre capitalisme. Paris: Seuil, 1991.

28.Rosanvalon P. La nouvelle question sociale. Paris: Seuil, 1995: 26.

29.Rawls J. A theory of justice. Cambridge: Harward University Press, 1971: 136-7.

30.Habermas J. Droit et démocratie: entre faits et normes. Paris: Gallimar, 1996: 461.

31.Veja-se o exemplo francês, onde, a partir de 1982, os funcionários públicos recolhem 1% de seu salário para financiar o seguro-desemprego, embora não estejam sujeitos a esse risco; e onde foi criada _ por meio de uma lei de 1º de dezembro de 1988 _ a renda mínima de inserção social-RMI, que, usando o imposto sobre a fortuna recolhido pelos mais favorecidos, oferece uma ajuda financeira para os mais desfavorecidos, que se engajam pessoalmente a procurar uma inserção social.

32.Habermas J.Op.cit. 1996: 469.

33.Habermas J. Op.cit 1996: 471.

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