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Aspectos Eticos Y Legales de La
Reproduccion Asistida
Dr. Jorge Más Díaz
Dr. Julio González Hernández
Lic. María Elena Cobas Cobiella
Lic. Patrícia González Vilalta
Lic. Alejandro Pérez Rodríguez

   RESUMEN

   La infertilidad constituye un problema que puede alectar a ambos miembros de la pareja. Con el tiempo, el conflicto puede agravarse y lle-gar a constituir un mativo de disolución del vinculo afectivo, con la reper cusion psicosocial que estas rupturas traen aparejadas. Aunque la su perpoblación es un problema mucho más apremiante que los transtor nos de la reprodución, ho por ello estos últimos dejan de ser una preacu pación creciente para la sociedad. Con la aplicación a nivel mundial de nuevas técnicas de reprodución 0 concepcón as/stida, han surgido nuevos y graves problemas de indole ético legal.

   En nuestro trabajo se identifica la infertilidad como problema de salud. Se hace una revisión de los principales procederes terapéuticos tuales y de los problemas surgidos con ellos a nivel internacional. S' analizan también las propuestas y recomendaciones e órganos e instituciones internacionales. Se exponen las limitantes que suponen las normas dispersas en las leyes vigentes y la ausencia de una legislación e' pecifica.

   Se identifican los principales aspectos que pueden resultar conflictivos y se recomienda la creación de Comisiónes Nacionales para el estudio y la solución de estos problemas.

   INTRODUCCIÓN

   Lã determinación de tener descendencia y el embazo son procesos complejos. En estos intervienen factores psicológicos, sociales, econó-micos, religiosos, e incluso legales.

   Según las estadisticas internacionales la infertilidad puede afectar entre el 8% y el 15% de las parejas en la etapa reproductiva de la vida.

   La búsqueda de remedios para la infertilidad se remonta a los tiem-pos biblicos, pero no es hasta el siglo actual, con el desarrollo de las nuevas técnicas de reproducción asistida, que este tema ha llamado la atencion de los juristas. Aunque en estas discusiones la atencion esta centrada en la proteccion de la vida humana, su traducción en las nume-rosas resoluciones y documentos emitidos por comisiones creadas at afec-to van desde el control estatal con un final abierto, hasta restricciones juridicas categóricas. El impacto está dado, no tanto por la tecnologia en si, como por el reto que su aplicación plantea a los juristas en lo refe-rente a determinar el alcance de los derechos y libertades previstos por las leyes. El papel creciente de los gobiernos nacionales en las institucio-nes e salud y en la selección de los participantes se ha extendido ade-más, al control de la donacion y disposición de los gametos y embriones humanos. De esta forma la tecnologia reproductiva se convierte en una excusa para fomentar dos tendencias: la ya presente ' medicalizãción'' de la reproducción y la "judicialización" del embarazo. Cãbe entonces preguntarse hasta que punto es posible controlar (sin afectar) el desãr-rollo de la tecnologia reproductiva y al mismo tiempo respetar los dere-chos legitimos de la persona. Sin dudas, la respuestas a esta interrogan-te no está al alcance de la mano, y es ahi donde el Derecho, haciendo uso de la experiencia y los recursos disponibles, y a través de las perso-nas encargadas de redactar y conformar las Leyes, va a desempedar un papel determinante.

   LA REPRODUCCION A TRAVES DE LA HISTORIA

   El primer informe de la utilización de la fertilización in vitro es debi-do a Pincus, trabajando con conejos en 1930. En 1953 se informa el pri-mer nascimiento de un nino por inseminacion con semen congelado por Bunge y Sherman. En 1955 se llevó a cabo el Primer Congreso Mundial sobre Esterelidad y Fertilidad. En el ano 1964, en las recomendaciones del IX Congreso Internacional de Derecho Penal, celebrado en La Haya, se planteaba que las leyes nacionales reconocieran el aborto legal y la posibilidad de la inseminacion artificial con consentimento de los esposos.

   El nacimiento en Inglaterra en 1978 del primer "bebé probeta" cons-tituyó un momento culminante para la ciencia. A partir de ese momento, miles e parejas se han beneficiado con el empleo de esta y otras técnicas de reproducción asistida. En 1984 se realizó la primera transferencia de un embrión al utero de otra mujer que no era la madre genética en Los Angeles (EEUU) por Buston.

   Todo esto ha traido como consecuencia que en los paises en los cuales comenzaron~a aplicarse tales técnicas surgieran numerosos pro-blemas ético-legales, que han hecho necesario modificar las legislacio-nes existentes, o incluso la creación de nuevas leyes, que reguien diver-sos aspectos de la filiacion, la herencia,la paternidad, el derecho de fa-milia e incluso, el derecho a la vida.

   LA INFERTILIDAD Y LA REPRODUCCION
   COMO PROBLEMAS DE SALUD

   La infertilidad es sin dudas un problema con repercusion social, que llega a afectar no solo el rendimiento laboral e intelectual del ser humano sino también la integridad de la familia y las relaciones inter-personaies de la pareja y, consecuentemente, su salud mental y fisica, si tenemos en cuenta la definición de salud dada por la OMS "...un esta-do de perfecto bienestar fisico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad".
La evidencia demográfica y epidemiológica sugiere que aproxima-damente 8% de las parejas experimentan algún tipo de infertilidad du-rante su vida reproductiva. Cuando estos datos se extrapolan a la pobla-ción global representan de 50 a 80 millones de personas que pueden sufrir de infertilidad.

   El cambio en los patrones demográficos ocurridos en los últimos 50 ahos en los paises desarrollados y en los últimos 20 ahos en algunos paises en desarrollo hace que la infertilidad adquiera una nueva magni-tud y se convierta en un motivo de preocupación publica. La solicitud que se hace a la pareja de limitar voluntariamente su propia fertilidad debe estar acompahada de facilidades para regular todos los aspectos de su fertilidad incluyendo los servicios de asesoramiento, diagnóstico y tratamiento de la infertilidad cuando la pareja desee tener su primer hijo u otro niho. Aún cuando la prevalencia de la infertilidad puede no aumentar, la demanda y la expectativa de los servicios para la infertili-dad aumentan como consecuencia de los cambios en los patrones fami-liares y la preocupación pública por la infertilidad y además como resul-tado delo espectacular y la propaganda desplegada airededor de la ferti-lización in vitro, la transferencia intratubaria de gametos, la subrogación y otros procederes.

   En 1978 el Programa Especial del Grupo Asesor de la OMS estu" vo de acuerdo en crear un equipo de rabajo  para el diagnóstico y trata-miento de la infertilidad.

   Las tasas de infertilidad primaria encontradas eran bastante cons-tantes en cada pais y en general variaron entre 1,ó% y 3,ó% en paises asiáticos, 1,9% en Brasil y eran considerablemente altas en paises afri-canos (12% en Camerún). Las tasas de infertilidad secundaria son difici-les de determinar pero parece que ellas aumentan con la edad y no fue posible distinguir entre infertilidad voluntaria e infertilidad no voluntaria. Las tasas en India, Tallandia y Vietnam estaban entre 7,5% y 15,3%, mientras que Pakistán era mucho más alta: en Brasil era muy alta en comparación con la baja prevalencia de infertilidad primaria.

   De todo esto podemos deducir,como lo hace Vaquero Puerta que, un aspecto de la infertilidad que la hace socialmente relevante es su alta prevalencia.

   Asumiendo una posición intermedia, creemos que, si bien se trata de un problema social en la dinámica interna de la pareja, la infertilidad pudiera constituir un serio problema de salud que los gobiernos, sin des-cuidar el destino de los recursos, y atendiendo al orden de prioridade que debe existir cuanto a los males que aquejam la salud de la humani-dad, están obligados a solucionar.

   CARACTERiSTICAS DEE PROCESO REPRODUTIVO

   Estadios en el desarrollo embrionario


   1. Estadio preembrionario.

   El total de células y tejidos derivados del óvulo fertilizado hasta el estadio de 15 dias, cuando toma su primera forma como una entidad dis-tintiva, ha sido referido con los términos de: conceptus, preembrión, pro-embrion o cigoto.

   Se considera que hasta el estadio de 8 o 16 células (3 dias des-pues de la fertilización), todas las células del conceptus son equivalen-tes unas con as otras y totipotenciales, en el sentido de que son poten-cialmente capaces de contribuir a la formación de cualquier parte del fu-turo embrión o de la membrana extraembrionaria. En los proximos 10 dias conceptus crece hasta alcanzar miles de células, y grupos de ellas inician la formación de estructuras extraembrionarias. El proceso de im-plantación, dura del dia 7 al 14 después de la fertilizacion.

   2. Estadio embrionario.

   Se considera que el estadio embrionario dura desde la fertilizacion hasta la 8a semana, a partir de entonces utilizado el término es el de fe-to. En el embarazo humano normal comienza el dia 15 despues de la fertilización, cuando aparece la primera estria celular primitiva en la pla-ca embrionaria.

   La distinción entre estadio embrionario y preembrionario no es ar-bitraria: a partir del estadio de 15 dias el preembrión es isomórfico con el feto, el bebé, y el adulto, de modo que es posible definir que células y tejidos van a contribuir a la formación del feto de ahi al recién nacido y, cuáles van a contribuir a la formación de las membranas extraembrio-narias. El estadio de 15 dias es tambien el punto en el cual el desarrol-lo humano individual comienza, ya que es el último punto en el cual pue-de ocurrir un gamelo monocigótico (los llamados idénticos). Si 2 estrias primitivas aparecen en la placa embrinaria, se desarrollarán 2 embrio-nes y si ambas sobreviven se desarrollará el embarazo gemelar. Este aspecto es muy importante para glosas.

   Status biológico del nuevo ser.

   1. Viable vs no viable.

   Desde el punto de vista médico, un feto viable es aquel que ha al-canzado un estadio de madurez tal
tencia independientemente.

   Después del nacimiento, un feto viable es considerado un recién nacido.

   En Medicina, la frontera entre la viabilidad y la no viabilidad no es absoluta: depende de los recursos disponibles para el cuidado intensi-vo del bebé prematuro. Cuando han nacido vivos el Derecho les conce-de protección, ya tienen personalidad juridica y por lo tanto, derecho a la salud.

   La teoria de la viabilidad aparece dentro de las que dan origen a la personalidad junto a 1 a de la concepción, nacimiento y la teoria ecléctica.

   La teoria del nacimiento se basa en que. durante la concepción del feto, no tiene vida independiente de la madre. El concebido como es considerado una esperanza de hombre (spes hominis) se le atribuyen derechos que no suponen reconocimiento de su existencia juridica, es-tos protegen intereses expectantes y futuros que sólo con el nacimien-to pueden convertirse en derechos definitivos.

   Con respecto a la teoria de la viabilidad, se exige para reconoce' a la persona, no sólo el hecho de nacer viva sino además, la aptitud pa-ra seguir viviendo fuera del claustro materno, requisito éste exigido en-tre otros Códigos por los de Francia e Italia.

   Del actual Código Civil espahol podemos inferir, que la solución que adopta es ecléctica, pues, despues de sentar el principio de que: "el nacimiento determina la personalidad", adade que: "el concebido se tiene por nacido para todos efectos que le sean favorables , "el concebido se tiene por nacido para todos efectos que le sean favorables"siempre que tuviere figura humana yivere 24 horas enteramente desprendido del seno materno.

   ESTADO ACTUAL DEL MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL

   LAS NUEVAS TECNOLOGIAS REPRODUCTIVAS
   
   1. Fertilización In Vitro (FIV)

   El término fertilización in vitro se utiliza para referirse al proceder Tédio del cual, se produce la fertilizacion extracorporea del óvolo, tando los gametos propios de la pareja.

   Entre las objeciones que se han hecho a este proceder están:

   1. Separa la creación de la vida, de la relación sexual.

   2. La posibilidad de crear ninos con defectos fisicos o mentales, lo que en realidad no se ha comprobado.

   3. De ser aprobado este proceder, se puede pesar a la aplicatión de otras variantes de la FIV, muchas de las cuales son rechaza-das por gran numero de personas. , 4. Como la infertilidad no es una afección que ponga en peligro la vida, la aplicación de la FIV como modalidad terapéutica pa-ra una condición que no es médicamente riesgosa puede llevar al terreno médico otros problemas humanos básicos. a muchos preocupa la utilización de experto y recursos para au-mentar la natalidad en un mundo ya superpoblado.

   Il. Inseminación Artificial

   1. Inseminación con semen o espermatozoides del marido

   Inseminación homóloga


   Entre los senalamientos que se han hecho a este proceder estan:

   a) Su eficacia es cuestionable, sobre todo en casos de infertilidad masculina de causa no bien definida.

   b) La preocupación que la manipulación del semen pueda ser utili-zada para la selección del sexo, separando los espermatozoides portadores del cromosoma X o Y, lo cual no se considera segu-ro ni ético.

   c) El riesgo de la "tecnificacion" de la reproducción, al separar la procreación de su expresión sexual.

   2. Inseminación con semen o espermatozoides de donantes

   Inseminación heteróloga

   Las principales preocupaciones que surgen con este proceder son as a la introducción de gametos de terceras partes en la unidad fa, y son:

   a) La posibilidad de crear problemas psicológicos en el esposo, la mujer receptora y/o el donante, si este último es identificado o conocido.

   b) El riesgo de transmisión de afecciones geneticas graves o enfermedades infecciosas por el uso de semen donado. El esposo también puede verse afectado.

   c) La posibilidad de consanguinidad por el uso excesivo de mismo donante.

   d) Los efectos psicológicos en el nidos. Este incluye la afectación de las relaciones interpersonales por la necesidad de querer mantener el secreto sobre el origen del nino. Puede haber afectación dei nino si en forma accidental llegar a conocer su origen.

   Ill. Variantes de la Fertilización In Vitro


   1. FIV con semen donado

   Las criticas que se han hecho a este proceder son las mismas que las de la inseminación artificial heteróloga y las de la FIV. Con la FIV con semen de donante surge además la duda acerca de la paternidad si el semen del donante es utilizado después de haberse intentado la fertilizacion con semen del marido.

   2. FIV con óvulo donado

   Este proceder puede acarrear riesgos médicos para el donante, el receptor y la descendencia. Pueden presentarse problemas en las rela-ciones familiares en el donante y el receptor, con posibles efectos sobre el ninõ. Es posible que haya rechazo inmunológico al óvulo implantado y finalmente, no existe una legislación específica que identifique quien es la madre cuando se usan óvulos donados. La mayoria de los estados consideran a la madre gestacional como la madre legal. Aunque no se presenten problemas en las relaciones entre el donante y la descenden-cia, debe considerarse al donante de óvulos en la misma forma que al donante de semen.

   3. Donación de preembriones provenientes de la FIV

   Aunque es un proceder poco utilizado, su indicación esta justifica-da cuando ambos miembros de 18 pareja tienen factores que impiden la fertilización.

   Las objeciones planteadas son similares a las que se hacen a las donaciones de gametos (espermatozoides y óvulos). Al igual que con la donación de ovulos, es posible la incompatibilidad de causa inmunologi-ca. El principal problema ético que se plantea surge de la utilización de
gametos provenientes de terceras partes por su pareja en la cual ningu-no de los dos tiene relaciones genéticas lineales con la descendencia. Esta es una situación algo similar a la adopción. El status legal de preem-brion donado actualmente está en proceso de evolución, aunque existe consenso general em la protección del conceptus bajo las leyes civiles y criminales. En lo que respecta a la maternidad del preembrión dona-do, la mayoria de las cortes se ha pronunciado porque la madre gesta-cional es la madre legal.

   4. Lavado uterino para transferencia de preembriones

   Entre los sehalamientos que se han hecho a este proceder estan:

   a) La posibilidad de infeccion intrauterina debida a la manipulación. b) El riesgo de transmitir infecciones a la donante, la receptora o al preembrión.

   Los problemas inherentes a la utilización de terceras partes, in-cluyendo la posibilidad de que el donante quiera conservar el preembrión. Si se ha utilizado el semen del marido de la espo-sa infértil y la pareja quiere demostrar su relación genética con el nino, deben realizarse las pruebas de ra esto.

   IV. Criopreservación

   1. Criopreservación de semen

   Las objeciones a este proceder son las mismas que las expresa-I as para la inseminacion con semen fresco. A estas se anade el riesgo e tencial de los efectos de la congelación-descongelación sobre el embrión.

   Su principal ventaja está em que como media un periodo de laten-ia antes de que el semen sea utilizado, es posible realizar las pruebas ecesarias para el diagnóstico de emfermedades como el SIDA y la hepatitis B.

   En caso de que el hombre muera después que su semen ha sido ongelado para usarlo em su pareja, ésta puede solicitar ser insemina-a con el semen de su esposo postmorten. Esto crea problemas que an más allá de los surgidos con la inseminación artificial con semen fres-co . Ei hecho de haber tenido relaciones sexuales estables previas a la congelacion del semen y a la muerte del esposo pudieran hacer esta po-| s bilidad mas aceptable que el uso de donante anónimo.

   2. Criopreservación de óvulos

   La principal preocupación médica respecto a este proceder está em que el óvulo es una célula única,con una masa relativamente grande de citoplasma, por lo tanto mas susceptibles a los posibles efectos negativos de la congelación-descongelacion.

   3. Criopreservación de preembriones


   Con el desarrollo de las técnicas de FIV se ha comprobado que la fertilización de multiples óvulos aumenta la tasa de éxitos de embarazo, pe ro se incrementan las posibil idades de em barazos gemelares o m ú lti-ples. Esto ha hecho que se tome en consideración la preservación por congelación de los preembriones supernumerarios no utilizados para ser utilizados en embarazos posteriores de la pareja, o ser destinados a otros fines (donación a parejas infértiles, investigaciones cientificas).

   La principal preocupación con el uso de preembriones criopreserva-dos es la posibilidad de dano provocado por la congelación y desconge-lación del material genético. Otro riesgo potencial es el dano provocado por las fallas en el sistema de conservación del material.

   Otro aspecto muy debatido es el concerniente al status juridico del preembrion. Los problemas de la posesión y los derechos de herencia del preembrión han sido identificados pero no resueltos. Desde el pun-to de vista de la moral, estas técnicas representan una intrusión en el proceso natural de la reproducción, al poner la vida humana en un esta-do de suspensión por congelación profunda, por un periodo variable de tiempo antes de su utilización. Si no se estabelece una limitación en tiem-po para este periodo de congelacion y su uso posterior, se pueden cre-ar graves problemas en la estructura social y familiar, al perderse la line-alidad genealógica. Por estas razones es importante, antes de empren-der estas técnicas, explicar bien a la pareja las posibilidades de éxito en cuanto al embarazo, asi como los posibles riesgos de alteraciones en el embrión, producto del proceso em si y solicitar previamente el con-sentimiento informado y por escrito de la pareja. El tiempo de almacena-miento de los preembriones debe estar limitado el tiempo, pero se reco-mienda que no debe exceder al periodo reproductivo del donante del óvulo, o mientras prevalezca el objetivo para el cual fue previsto. Para muchos es inaceptable la transferencia de una generación a otra. Antes de iniciar el proceso de preservación debe quedar bien establecido por la pareja la disposición de los preembriones no transferidos, el deseo mutuo de congelarlos para su propio uso, donarlos a otra pareja infértil, o donarlos para su uso en investigaciones cientificas.

   V. Sibrogación


   1. Portadora subrogad~a, gestación de alquiler o sustituta. Madre que gesta un embrion no ligado a ella geneticamente

   La portadora subrogada aporta el componente gestacional (útero) de la reproducción, pero no el componente genético, a diferencia de la llamada madre sub-rogada que aporta tanto el componente genético (óvulol com el componente gestacional.

   El uso de uma portadora subrogada está indicado en mujeres cu-yos ovarios tienen la capacidad de producir óvulos normalmente, pero son incapaces de llevar a termino la gestacion por defectos uterinos, malformaciones, problemas de capacidad, o por afecciones limitantes para la vida de la madre o que pueden poner en peligro la vida del niño.

   Existen opiniones contradictorias en cuanto al empleo de la porta-dora subrogada que pudieran resumirse en:

   a) Para algunos es impropio solicitarle a una mujer que actúe co-mo portadora subrogada, se someta a los riesgos de la gestación y el parto sin recibir la compensación natural a este esfuerzo.

   b) La pareja o la familia puede ejercer algún tipo de presión (social o económica) sobre la posible portadora subrogada, lo que pudiera verse como una forma de explotación.

   c) Puede haber afectación de la pareja (padres genéticos) si la su-brogada se niega a entregar el niho después de su nacimiento.

   d) El nido puede verse afectado psicologicamente si llegara a cono-cer que es nacido de una portadora subrogada y quisiera conocerla.

   e) Existe la posibilidad de que la pareja pueda ser molestada por la portadora o algún intermediario, en la búsqueda de beneficios economicos por estos arreglos.

   f) Se ha criticado fuertemente el uso de una portadora subrogada por razones sociales más que médicas, como es el caso de artis-tas, modelos o ejecutivas, que por razones de trabajo o estéti-cas, prefieren utilizar estos servicios.

 . Por otra parte, como en el caso de la donación de órganos y tejios, la subrogacion ofrece a esta mujer la satisfacción de contribuir y, para muchas de estas mujeres el embarazo em si es una satisfacción.

   Otras preccupaciones relacionadas con el uso de la portadora subrogada están centradas en:

   a) El riesgo potencial de daho fisico y/o psicológico para todas las partes, incluyendo al niho.

   b) El pago de la portadora subrogada. Muchos aprueban la subro-gacion sobre la base de la voluntariedad, sin que medie un inte-rés económico. Para otros, ei pago es necesario en caso de que no puede obtenerse una portadora voluntaria, o cuando los pa-dres quieren mantener el anonimato o no quieren usar un ami-go o familiar.

   c) La ausencia de leyes que protejan a la pareja que usa una porta-dora subrogada. En ese sentido, pueden ser útiles los arreglos previos entre las partes. en ocasiones, ha sido necesario llevarel caso a las cortes y solicitar la inscripción legal del nidos con los nombres de sus padres genéticos, previo acuerdo con la su-brogada.

   d) De especial in~portancia es determinar la paternidad del niho. Existe la posibilidad de que la subrogada quede embarazada de su proplo compahero em forma inadvertida.

   Apesar de lo expuesto, existe el criterio generalizado de que el uso de la portadora subrogada por razones médicas está justificado.

   2. Madre subrogada, madre sustituta

   Una madre subrogada es una mujer que ha sido inseminada artifi-cialmente con el semen de un hombre que no es su esposo o compahe-ro: lleva a término el embarazo y después del parto entrega el niho al padre genético para su crianza y custodia.

   La primera indicacion para el uso de la madre subrogada es la inca-pacidad de una mujer para proveer los componentes geneticos y gesta-cionales del embarazo, como es el caso de mujeres a las que se les ha extirpado el útero y los ovarios. Otra indicación es cuando existe la posi-bilidad de que la mujer pueda transmitir una enfermedad o defecto gené-tico a su descendencia.

   Este proceder ha suscitado inquietudes similares a las provocadas por ei empleo de la portadora subrogada. A estas hay que ahadir entre otras que:

   a) Debido a la indefinición del status tegal de este proceder, la pa-reja de adopción puede presionar a la subrogada para que se q uede con u n ni nõ que el la no ten ia i ntensiones de criar. Esto puede ocurrir si las pruebas de paternidad determinan que el padre del nido no es el que contrató a la subrogada, o cuando el niho nace con un defecto y la pareja lo rechaza.

   b) La pareja puede verse afectada económicamente si la subroga-da llega a conecer su identidad y comienza a ejercer presiones económicas. Si por otra parte la subrogada decide quedarse con el niho, el marido de la pareja que contrata sus servicios debe correr con los gastos de su manutención, ya que él es el padre biológico.

   c) La pareja que paga los servicios de una madre subrogada pue-de ser acusada y condenada por las leyes criminales en aquel-los Estados que prohiben el pago a una mujer por dar un hijo en adopción.

   d) Para algunas personas la participación de la madre subrogada puede aflojar los lazos de unión entre la pareja y minar la inte-gridad de la familia.

   e) También se ha sedalado que con el pago a la madre subroga-da pro sus servicios, la reproducción humana puede llegar a co-mercial~zarse, y el nifo convertirse en un articulo de consumo.

   En general, debido a los riesgos legales, las preocupaciones éticas y morales, y los efectos fisicos y psicológicos de la maternidad subroga-da, este parece ser el más problemático de los procederes reproductivos.

PROBLEMAS ETICOS Y LEGAIS SURGIDOS CON LAS
NUEVAS TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA

   Apesar de los esfuerzos realizados, pocos países han logrado un consenso interno que se traduzca en una legislación o una política nacional coherente. Al revisar las regulaciones y disposiciones vigentes en diversos países, así como las recomendaciones de comités y organismos internacionales, se comprueba que existen aspectos comunes en lo que respecta a la utilización de las técnicas actuales.

   Estos son.

   1. El acceso a éstas técnicas debe estar limitado a parejas heterosexuales casadas legalmente, o que mantengan una unión estable.

   2. Las instituciones y el personal médico que ofrecen estos servicios deben estar sujetos a supervisión y regulación sanitaria.

   3. La paternidad y la materoidad deben estar determinadas por leyes que rijan para todos los nacimientos logrados mediante estas técnicas.

   4. Las historias clínicas y la información deben conservase con caráter confidencial.

   5. La vida embrionaria in vitro deb estar limitada a 14 dias.

   6. El almacenamiento de gametos y embriones debe estar limitado en tiempo.

   7. La implantación y/o la inseminación postmorten debe estar prohibida.

   8. Las agencias o intermediarios para la subrogación deben estar prohibidas.

   9. Previamente debe obtenerse el consentimiento de los participantes.

   10.Las tecnologias reproductivas deben estar libres de comercializacón.

   11. No debe haber selección del sexo, excepto en caso de enfermídades hereditarias ligadas al sexo, ni tampoco selección eugenesica.

   12. Prohibición absoluta de la manipulación genética por técnicas extremas de ingeniería genética (clonaje, creación de quimeras partenogénesis, fertilización entre especies y otras).

   A pesar del acuerdo general sobre estos aspectos, las características socioculturales, económicas y religiosas en cada Estado pueden crear divergencias quanto a:

   1. La cuestión de la remuneración de los donantes.

   2 . El acceso eventual del niño a la i nformación sobre los donantes y el tipo de información (genética o nominativa).

   3. La conservación de la información: el tipo, tiempo, y quien debe custodiarla.

   4. La donación y conservación de los embriones, así como la experimentación con el material embrionario humano: quien tiene acceso a él, fines, duracion en tiempo y otros aspectos.

   5. Limitación en el número de niños por donante.

   6. El diagnóstico genético del embrión.

   De todo esto se desprende que, a la hora de establecer leyes y regulaciones que definan la política interna en materia de reproducción, cada Estado debe velar por que éstas no atenten o interfieran con la libertad y los derechos humanos básicos. Para esto han quedado determinados varios principlos, independientemente de las variaciones políticas, culturales y religiosas, que pudieran servir de base a futuras regulaciones o acuerdos de carácter internacional, y que se resumen en:

   1. El respeto por la dignidad humana.

   2. La seguridad del material genético.

   3. La calidad de los servicios brindados.

   4. La inviolabilidad de la persona.
   
   5. La inallenabilidad del cuerpo humano.

   Los tres primeros constituyen mecanismos de protección de la persona, mientras que los restantes son un medio para asegurar el control sobre la libertad personal y científica, así como el respeto a la dignidad humana que es en sí el origen de todos los derechos humanos fundamentales.

ESTABELECIMIENTO DE MECANISMOS DE PROTECCIÓN
PARA LA PERSONA

   La necesidad del respeto a la dignidad inherente a la persona debe ser reformulada a partir de nuevas concepciones relacionadas con el status del embrión.

   En principio, tan pronto como la persona existe hay un reconocimiento legal.

   La determinación del status del embrión está muy ligada a la definición de que es la vida y, cuando es el inicio de la vida en el humano.

   El inicio de la vida ha sido definitivo desde diversos puntos de vista sin se haya logrado un acuerdo internacional. Para los católicos romanos la vida comienza con la concepción. La base biológica de este enfoque fue expresada por Krinmel y Foley: "... visto desde la perspectiva de un organismo adulto, el cigoto representa la primera vez en que una forma de vida especifica está presente y una identidad específica es atribuible a la vida". Otros relacionan el inicio de la vida con la implantación.

   Para algunos autores la personalidad se determina a las 2 o 3 semanas después de la implantación; para otros, es entre la 7 y 8 semanas después de la concepción, en el momento en que el embrión ya responde a estímulos.

   Grobstein considera relevante el momento en que el embrión tiene cierto grado de sensación, o incluso volición activa, y es poco problable que estén presentes en el momento en que el embrión está in vitro.

   El momento en que ela embarazada siente los movimientos del feto, o la viabilidad, cuando el feto puede vivir independientemente de la madre, son también eventos que se han tenido en cuenta para considerar al feto como persona. También el nacimiento y el desarrollo posterior han sido señalados como momentos definitorios. Teniendo encuenta la falta de unidad de criterios, algunos grupos de trabajo han emitido sus propias definiciones; asi, el Comité del Royal College of Obstetrician and Gynecologist (Londres) (RCOG Conmitee) ha dicho que "la cuestión moral en si no es cuándo comienza la vida, sino, en qué punto del desarrollo del embrión debemos atribuirle la protección debida al ser humano". El Ethics Advisory Board Federal de EEUU ha respondido la pergunta de la siguiente manera: "Después de muchas discusiones y análisis respecto a la información cientifica y al status del embrión, este grupo está de acuerdo en que el embrión humano merece profundo respeto, pero este respeto no se acompaña necesariamente de los plenos derechos legales y morales atribuidos a la persona".

   En Abril de 1981, el Congreso de los Estados Unidos, después de consultar a un gran número de expertos decidió que, "según la evidencia científica actual, el ser humano existe desde el momento de la concepción".
   Según el Premio Nobel J. Monod, la vida humana comienza hacia la octava semana del embarazo, cuando se inicia la actividad eléctrica cerebral.

   Según J.M.R. Delgado, la vida humana no comienza con la fecundación, ya que las células sexuales tienen vida propria, y todas ellas, fe-cundadas o no, tienen el programa genético para la creación de seres humanos. Relacionar el comienzo de la vida humana con el momento de la fecundación, es sólo una interpretación cultural de procesos embriológicos.

   En resumen, tres corrientes filosóficas resumen la literatura referente al status del embrión. La 1ª promueve la personificación inmediata desde el inicio del embarazo. La 2ª fija la personifcación al nacer, cuando son posibles la vida independiente y las relaciones humanas y la 3ª, adopta el punto intermedio: en ésta hay un reconocimiento gradual del status del embrión a determinados estadios del desarrollo biológico.
   La responsabilidad del Estado para con la vida humana antes del nacimiento está representada, entre otras cosas, por los planes de prevención de salud, asi como la atención a la madre en el período prenatal. Por tanto, incluso en ausencia de un derecho constitucional a la vida por parte del embrion, no debe haber un uso ilimitado de este como un objeto.

   En la búsqueda de resoluciones legales eventuales, algunos principios deben quedar establecidos:
   Primero, el embrión humano debe considerarse merecedor de respeto por su valor intrínseco, incluso en ausencia de personalidad. Segundo, a pesar de no estar definido su status legal, el reconocimiento de su especificidad define las limitaciones para su uso.

   1. La protección del embrión humano

   Las consideraciones éticas que sustentan la protección legal concedida al embrión humano son derivadas del respeto a la dignidad inherente a la persona de cualquier miembro de la familia humana.

   Es posible distinguir en el derecho positivo diferentes posiciones referentes a la personalidad jurídica. Muchas de ellas ofrecen protección legal específica para la vida humana en forma de deberes y obligacines hacia la vida del que está por nacer. De esta forma es posible proteger la vida humana del abuso, la explotación comercial, o la experimentación no terapéutica antes del nacimiento. En resumen, independientemente de cualquier consideración legal, hay consenso general de que el embrión humano merece el reconocimiento inherente a su dignidad como miembro de la familia humana. sólo asi puede cualquier país proceder a examinar qué practicas son contrarias al respeto de esa dignidad y brindar protección al material genético humano.

LA SEGURIDAD DEL MATERIAL GENETICO HUMANO

   No esta lejo el dia en que a través del diagnóstico genético en el embrión humano pre-implantado podamos descifrar al patrimonio genético del individuo.

   Cuando el conocimiento de los constituyentes básicos de la persona llega al nível celular, hace posible su manipulación o alteración, y lo que es más peligroso, esto se convierte en una fuente de información de un individuo, y de la identidad individual de la persona.

   La mayoria de los autores están de acuerdo en la licitud de la denominada manipulación genética negativa (correccion de errores genéticos). Los problemas surgen a propósito de la llamada manipulación genética positiva (mejorar la naturaleza humana). Nadie, ni el Estado puede manipular el genoma de una persona sin la expresa voluntad de ésta, respetando sus derechos fundamentales.

   El derecho al patrimonio genetico surge por convergencia de otros tres derechos civiles y políticos: el derecho de propiedad, el derecho a la propia integridad y el derecho a la intimidad.

   1 Prohibición de la experimentación no terapéutica

   En general, la intervención terapéutica sobre el embrión no esta prohibida, pero existe unidad de criterio, y en algunos casos legislaciones nacionales, que condenan la experimentación no terapéutica en el embrión humano.

   Aunque los intereses de la ciencia y la humanidad son de inestimable valor, ellos no pueden prevalecer sobre la libertad y los derechos humanos fundamentales.

   Haciando un balance.entre la condena total y el pragmatismo facil la mayoria de los países opta por la condena e cualquier tipo de intervención no terapéutica cuyo fin sea la del patrimonio genético de un individuo.
   La mayoria de los informes en tecnologia reproductiva no protundizan en lo relacionado a la genética humana. En el estado actual de las ciencias sólo esta permitida la intervención terapéutica en células somáticas, y es unánime la prohibición de efectuar acciones sobre la linea germinal. Esto es debido a la necesidad de proteger el patrimonio de cualquier alteración que pudiera ser transmitida a las geraciones futuras, y la necesidad de preservar la condición única de la identidad genética individual.

   2 Limitaciones en la experimentación terapéutica

   La mayoria de las jurisdicciones reconocen la legalidad de la experimentación terapéutica en el humano. Sin embargo, toda investigación debe cumplir cuatro condiciones reconocidas internacionalmente:

   1. Validación cientifica verificada por un comité de revisión.

   2. El consentimiento libre e informado por parte de los pacientes.

   3. El balance de la relación riesgo-beneficio.

    4. La conformídad de la investigación con la noción de orden público.

   La mayoria de los países permitem la investigación con embriones humanos pero sólo durante los primeros catorce días del desarrollo in vitro, bajo una vigilancia estricta y sólo cuando el embrión no va a ser reimplantado.

   Las investigaciones por razones de infertilidad o para mejorar las técnicas de concepción asistida y desarrollo embrionário son aceptadas. Algunos países también permiten el estudio de alteraciones genéticas garantizando que las células germinales no sean afectadas y que no haya reimplantación del embrión. En todos estos casos es necesaria la autrización o el consentimiento expreso de los donantes.

   La protección del embrión humano en la experimentación terapéutica se lleva a cabo a dos niveles. El primero es preventivo; todo protocolo de investigación debe tener la aprobación previa de un comité. el segundo nível contempla sanciones penales cuando algunas de las condiciones para la experimentación terapéutica no se han cumplido.

CALIDAD DE LOS SERVICIOS

   1. Accesibilidad a la concepcion médicamente asistida

   El lucro con la infertilidad, así como el riesgo que las nuevas técnicas pueden causar cuando son empleadas por personal no calificado, han hecho necesario que con carácter urgente se establezca o se imponga cierto tipo de control, tanto sobre los que la practican, como sobre los beneficiarios.

   Toda la práctica médica debe estar sujeta a legislaciones en matéria de salud o a códigos de conducta deontológica. Aquellos centros o profesionales que practiquen las técnicas de la concepción asistida deben estar sujetos a regulaciones específicas, y provistos de la acreditación adecuada. La legalidad de los bancos de gametos y/o embriones y su almacenamiento, debe estar contemplada en una legislación similar.

   En la mayoria de los casos se requiere cierta forma de asesoramiento o consejo psicológico. El requerimiento marital bien puede ser considerado como un requisito discriminatório a los efectos de las legislaciones internacionales o nacionales sobre Derechos Humanos. Como la concepción asistida es en principio para parejas infértiles, se requiere el consentimiento de sus miembros. Este consentimiento del esposo para el uso de gametos o embriones donados, la mayoria de las veces asegura que no exista una reclamación respecto a la filiacion después que nazca el niño.

   A diferencia de las limitaciones baseadas en el criterio social, desde el punto de vista médico es posible negar los servicios de la FIV en determinadas situaciones como la infertilidad de causa no estudiada, los defectos genéticos, o el riesgo de infecciónes (HIV, hepatitis, SIDA y otras).

   2. Preservación y confidenciabilidad de la información

   Las legislaciones que contemplen la regulación de las tecnologias reproductivas deben abarcar, desde el control de las condiciones en las cuales estas se ofrecen, hasta la custodia o salvaguardia de la información relacionada con los participantes.

   Con la utilizacion de las historias clínicas computadorizadas se hace necesaria la protección de la información médica almacenada en los bancos de datos.

   En los casos de concepción asistida en que intervienen terceras personas como donantes o receptores, los datos sobre todos los que intervienen serán recogidos y unidos a la información general del caso.

   La veracidad de la información, así como las tasas de riesgos y éxitos de las técnicas es esencial para el bienestar de la pareja receptora y eventualmente para el niño.

   Cuando se ha utilizado un tercer como donante de gametos o embriones, en la mayoria de los casos también se respeta el anonimato del donante. En la mayoria de los casos se separa la información genética o biológica de la información nominativa, y hacen disponible la primera cuando sea necesario para bienestar de la pareja, manteniendo respeto por el anonimato de los donantes.

INSTITUCION DE LOS MECANISMOS DE CONTROL

1. La inviolabilidad de la persona

   El tratamiento médico de la infertilidad requiere el consentimiento de la persona, esta manifestación de voluntad también es necesaria cuando se trata de la donación de gametos, embriones o tejidos por terceras parts, más aún si se considera que no existe beneficio en tales actos. La donación de gametos o embriones representa además, la entrega del patrimonio genético de una persona.

   1.1 Naturaleza del control del donante

   El advenimiento de las nuevas técnicas requiere la necesidad de enfatizar la naturaleza altruista del acto de donación.

   Hay acuerdo general en cuanto a la necesidad del control por parte del donate sobre el uso o destino de sus gametos. La mayoria asume el control del donante como un drecho personal unido al ejercicio del derecho de inviolabilidad e integridad.

   La posibilidad de conservar gametos y embriones inclus más allá de la vida reproductiva del donante, y la probabilidad eventual de desacuerdo entre los donantes dá lugar a cuestiones y legales fundamentales.
   El orden de sucesión está alterado cuando los gametos o embriones son utilizados después de la muerte del donante, o con el nacimiento de gemelos con años de diferencia entre ellos por conservación de gametos e embriones. Esto hace necesaria un reevaluación de los conceptos básicos de transmisión lineal, genealógica, de filiación, de familia y del orden de sucesión, a la luz de lo que hoy en dia es posible hacer cíentificamente y tecnicamente.

   La maioria de los informes recomiendan limitar la duración de la conservación de gam etos y embriones. Los desacuerdos entre los donantes, la muerte, el divorcio, o la separación, requiere que el donante indique en forma expresa en el momento de la donación el uso o destino de sus gametos o embrión en tales situaciones.

   En conclusión, para garantizar el principio de inviolabilidad de la persona y el control por el donante del uso de sus gametos o embriones, éste debe ser interrogado en el momento de la donación para que esta belezca en forma explicita cualquier condición dentro de los limites fijados por la ley.

   2. La inallenabilidad de la persona

   El cuerpo humano siempre se ha considerado como fuera de toda forma de comercio. Este principio de la inalienabilidad de la persona actualmente se está sometiendo a prueba debido a al incremento de la práctica de la subrogación con beneficios.

   2.1 La práctica de la subrogación o sustitución

  Independientemente de la remuneración el aspecto ético mas problemático relacionado con la sustitución o subrogación es la disociación entre gestación y maternidad, considerando la maternidad como tradicionalmente se le conoce.


  Las posibilidades de conflictos que pueden crearse entre el donante biológico, la futura madre social, la madre gestacional y posiblemente su marido, relacionados con el cuidado y la custodia del niño son ilimitadas.

   2.2 Donación de material genético humano

   El Comité de Etica de la RCOG recomienda que al igual que en el caso de las donaciones de semen, el anonimato del donante de ovocitos debe ser preservado, y no se le debe decir si su ovocito fue o no el que produjo el embarazo.

   Otra posibilidad de reforma legal puede ser la inclusión especifica de los gametos y embrines en la lista de tejidos humanos protegidos contra la ganancia comercial, bajo ciertos acuerdos internacionales o regionales.

   RECOMENDACIONES

   I. De caracter general

  
1. Proponer a los organismos competentes la promulgación de una legislación que solucione la problemática que se genera con la aplicación de las técnicas de reprodución asistida.

   2. Creación de una Comisión Nacional que analice norme y regu-le la actuación en materia de reproducción asistida. Esta Comisión deberá estar integrada en primera instancia por juristas, sociólogos, investigadores científicos, especialistas en bioética, psicólogos, médicos especializados y otros facultativos relacionados con esta especialidad.

   3. Que la legislación reguladora de la reproducción asistida debe estar en concordancia con el objeto de Derecho Médico.

   Il. De carácter específico

   1. En lo referente a la tecnologia

   1.1 Las técnicas a aplicar deben equiparse con las utilizadas en lospaíses de más alto nivel de desarrollo en esta especialidad, teniendo en cuenta la seguridad del paciente y las condiciones económicas del país.

   1.2 La aplicación de estas técnicas debe estar centralizada en los centros designados y bajo el control de la Comisión Nacional creada al efecto.

   2. En lo referente al acceso a estas técnicas

   2.1 La selección de la parejas obedece a critérios médicos y requerimientos jurídicos.

   Tendrán acceso a estas técnicas:

   a) Parejas heterosexuales unidas en matrimonio formalizado o en unión consensual.

   b) Mujeres solteras, divorciadas o viuvas, de acuerdo a la legislación vigente en cada pais.
 
   No tendrán acceso a estas técnicas:

   a) Menores de 18 años de edad.

   b) Parejas con relaciones de promiscuidad.

   c) Parejas de homosexuales.

   3. En lo referente a la donación de gametos y embriones

   3.1 Determinar la naturaleza jurídica del acto de donación de gametos y embriones.

   3.2 La donación de gametos y embriones se considerará un acto voluntario y altruista, exento de todo tipo de comercialización o presiones.
.
   3.3 Los donantes deben ser mayores de edad y gozar de plena salud fisica y mental.

   3.4 La selección de los donantes es responsabilidad del personal facultativo.

   4. En lo referente a la utilización de gametos y embriones

   4.1 Se debe autorizar las técnicas con utilización de gametos homólogos y heterólogos.

   4.2 Que se prohiban las técnicas que utilicen gametos criopreservdos después de la muerte de uno o ambos miembros de la parela.

   4.3 Que se prohíbans la transferencia de embriones criopreservados con posterioridad a la muerte de uno o ambos integrantes de la pareja.

   5. En lo referente al almacenamiento y preservación de gametos y embriones

   5.1 Se recomienda la creación de bancos de gametos y embriones siguiendo las normas internacionales.

   5.2 Que se permita el almacenamiento de gametos y embnones de personas con riesgo potencial de afectación de su fertilidad.

   5.3 El período de almacenamiento debe estar limitado en tiempo de acuerdo a lo que establezca la Comisión Nacional.

   5.4 Los embriones que se encuentren en estado de congelación no tendrán derechos hereditários.

   6. En lo referente al destino de los gametos y embriones

   6.1 Los pre-embriones y óvulos supernumerarios pueden ser almacenados para uso posterior de la pareja, donado a otra pareja infértil, con fines investigativos o destruidos.

   7. En lo referente a la determinación de la maternidad, paternidad y filiación

   7.1 Los hijos nascidos por estas técnicas utilizando gametos propios o donados tendrán los mismos derechos y serán inscritos de igual forma que los procreados de forma natural.

   7.2 Que la paternidad legal del hijo concebido por técnicas heterólogas se impute al cónyuge o compañero estable y singular de la madre conforme a las presunciones de la ley.

   7.3 Que se estabelezca la adopción como via para que los padres genéticos se conviertan en padres legales.

   7.4 Ningún proceso de filiación puede establecerse entre donante y el proceado por estas técnicas.

   7.5 En caso de donación de embriones, la pareja receptora puede adquirir la paternidad legal através de la adopción pre-natal.

   8. Con respecto a la subrogación

   8.1 Que la subrogación debe estar exenta de comercialización o preciones de todos tipo.

   8.2 Que el marido de la madre o portadora subrogada debe dar su consentimiento para la realización de estas prácticas.

   8.3 Que la madre o portadora subrogada es la madre legal y no está obligada a entregar a su hijo.

   9 En lo referente al consentimiento y la información

   9.1 Debe ser requisito indispensable el consentimiento informado de las partes por escrito y previo a la aplicación de estas técnicas.

   9.2 Se debe crear la documentación que acredite la voluntariedad de los participantes en las decisiones tomadas.

   9.3 Los datos de la identidad personal y la información referente a los donantes son de carácter secreto, estrictamente confidencial y sólo podrán ser revelados en casos excepcionales en que esto sea necesario para evitar en peligro inminente para la vida del procreado.

   9.4 La información de cada caso contenidas en las historias clinicas es de carácter confidencial y su utilización y/o divulgación debe ser autorizada por responsable del programa o director de la institución.

   10. En lo referente al embrión

   10.1 Otorgarle a éste los mismos derechos que al concebido intraútero.

   10.2 La investigación y experimentación en embriones podrá realizarse sólo en caso de que éstos no vayan a ser implantados.

   10.3 Deben estar prohibidas las prácticas extremas de ingenieria genética.

   11. En lo referente a las responsabilidades de los centros hospitalarios

   11.1 El personal médico deberá responder ante la Ley en caso de violaciones de lo establecido. El Jefe del Programa y/o el Director del Centro deberán velar por el estricto cumplimiento de estas medidas.

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