Volta índice

Carlos Fernando Francisconi

José Roberto Goldim

Aspectos Bioéticos da

Confidencialidade e Privacidade

A confidencialidade, embora um dos preceitos morais mais antigos da prática médica, continua um tema extremamente atual no exercício da relação médico-paciente. O mais das vezes o seu exercício não apresenta dificuldade maior para os profissionais da saúde, haja vista que a imensa maioria tem uma idéia do significado e valor da preservação dos segredos em medicina. Não é difícil, para um médico, entender que a confidencialidade é um dos pilares fundamentais à sustentação de uma relação médico-paciente produtiva e de confiança. É esta garantia que faz com que os pacientes procurem auxílio profissional quando necessitam, sem medo de repercussões econômicas ou sociais que possam advir de seu estado de saúde (1).

As informações fornecidas pelos pacientes, quando de seu atendimento em um hospital, posto de saúde ou consultório privado, assim como os resultados de exames e procedimentos realizados com finalidade diagnóstica ou terapêutica, são de sua propriedade. Durante muito tempo houve o entendimento de que estas informações pertenciam ao médico assistente ou à instituição. Desta visão é que surgiram as denominações "prontuário médico" e "arquivo médico". Esta maneira de tratar as informações do paciente deve ser atualizada. Os profissionais e as instituições são apenas seus fiéis depositários. Os médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde e administrativos que entram em contato com as informações têm apenas autorização para o acesso às mesmas em função de sua necessidade profissional, mas não o direito de usá-las livremente. Dessa forma, os profissionais somente deverão ter acesso às informações que efetivamente contribuam ao atendimento do paciente.

A garantia da preservação do segredo das informações, além de uma obrigação legal contida no Código Penal (2) e na maioria dos Códigos de Ética profissional (3), é um dever prima facie de todos os profissionais e também das instituições. Este conceito foi proposto por Sir David Ross, em 1930 (4). Ele propunha que não há, nem pode haver, regras sem exceção. O dever prima facie é uma obrigação que se deve cumprir, a menos que conflite, numa situação particular, com um outro dever de igual ou maior porte. Por exemplo, como veremos posteriormente, existem situações que claramente constituem exceções à preservação de segredos devido ao risco de vida associado ou ao benefício social que pode ser obtido.

A preservação de segredos profissionais é um direito do paciente e uma conquista da sociedade (5). Esta relação de confiança se estabelece entre o paciente e seu médico, e se estende a todos os demais profissionais das áreas de saúde e administrativa, incluindo-se as secretárias e recepcionistas que tenham contato direto ou indireto com as informações obtidas. Muito do vínculo que se estabelece pode ser creditado a esta garantia.

A preservação das informações é um compromisso de todos e para com todos. Algumas vezes observamos que os médicos têm mais facilidade em manter a confidencialidade de seus pacientes mais abonados, sendo mais "flexíveis" em deixar escapar informações de seus pacientes mais empobrecidos tanto social como intelectualmente. No entanto, é moralmente inaceitável que os médicos, em função de variáveis socioeconômicas, ajam de maneira diferente em relação a qualquer princípio. É este um valor que deve ser precocemente transmitido e exemplificado aos alunos dos cursos médicos através de uma atitude correta por parte dos professores quando do seu exercício docente-assistencial nos hospitais universitários. As populações vulneráveis devem ser protegidas por políticas extremamente claras sobre o uso das informações geradas ao longo de seu atendimento pelo sistema de saúde.

Muitos autores e códigos utilizam indistintamente os termos sigilo e segredo. A palavra segredo pode ter o significado de mera ocultação ou de preservação de informações. Os segredos dizem respeito à intimidade da pessoa, portanto devem ser mantidos e preservados adequadamente. A palavra sigilo tem sido cada vez menos utilizada. A sua utilização em diferentes idiomas tem caracterizado cada vez mais os aspectos de ocultação e menos os de preservação.

A omissão de informações é uma situação que permite verificar a diferença entre segredo e sigilo. Não raro familiares de pacientes solicitam aos médicos que omitam informações ou mintam aos mesmos, principalmente na situação de diagnóstico de doenças malignas. Neste caso, o médico estará mantendo uma informação em sigilo, quando deveria comunicá-la a quem de direito. Os pacientes também pedem para que os médicos omitam ou mintam para as suas famílias, pelos mais diferentes motivos. A primeira circunstância, omitir informações a pedido do paciente, pode ser encarada como um claro exercício de sua autonomia, preservando sua intimidade e segredos. A segunda solicitação _ mentir _ pode constituir-se em um ato eticamente inadequado. Recomenda-se ao médico muita prudência nestas situações. Ele deverá entender bem os aspectos psicodinâmicos envolvidos e discuti-los claramente com a família ou com o paciente, conforme o caso, antes de tomar uma decisão séria como esta: enganar deliberadamente a alguém.

A veracidade, a exemplo da confidencialidade, é também um dever prima facie. Desta forma, a única justificativa moralmente aceitável para que o médico omita a verdade é a de que o bem maior para o paciente, naquela circunstância específica, é não ter acesso a uma dada informação. A caracterização deste caráter de exceção deve ser feita pelo próprio médico, em função dos argumentos de familiares próximos e baseando-se essencialmente em sua observação e julgamento.

Esta situação é peculiar às culturas latinas, que têm caráter mais coletivo em suas relações familiares (6). Muitas vezes as informações médicas são primeiro relatadas às famílias e, posteriormente, aos pacientes. Nos países anglo-saxãos, de formação mais individualista, o paciente, de maneira quase que obrigatória, terá primeiramente acesso às informações e, então decidirá se alguém mais compartilhará das mesmas.

O dilema ético, na realidade, não está situado entre revelar ou não o diagnóstico, ao paciente, ou qualquer outra informação relevante, mas sim na forma e momento de revelar. Vale relembrar que a garantia recíproca de comunicar a verdade e de não ser enganado, ou seja a veracidade, é um dos princípios básicos sobre os quais se estabelece a relação médico-paciente.

A preservação de segredos está associada tanto à questão da privacidade quanto da confidencialidade. A privacidade, mesmo quando não há vínculo direto, impõe ao profissional os deveres de resguardar as informações que teve contato e de preservar a própria pessoa do paciente _ pode ser considerada como sendo um dever institucional. A confidencialidade, por sua vez, pressupõe que o paciente revele informações diretamente ao profissional, que passa a ser o responsável pela preservação das mesmas.

Confidencialidade

A confidencialidade é uma característica presente desde os primórdios das profissões de saúde. O juramento hipocrático, do século V a.C., estabelecia que: "qualquer coisa que eu veja ou ouça, profissional ou privadamente, que deva não ser divulgada, eu manterei em segredo e contarei a ninguém" (7). Thomas Percival, em seu livro Medical Ethics, de 1803, também reiterava a importância da garantia da preservação das informações para uma adequada relação médico-paciente (8). Confidencialidade, desta forma, é a garantia do resguardo das informações dadas em confiança e a proteção contra a sua revelação não autorizada (9).

A confidencialidade não é uma prerrogativa dos pacientes adultos, ela se aplica a todas as faixas etárias. As crianças e os adolescentes têm, como um adulto, o mesmo direito de preservação de suas informações pessoais, de acordo com a sua capacidade, mesmo em relação a seus pais ou responsáveis (10). Com relação aos pacientes idosos, especial atenção deve ser dada à revelação de informação aos familiares e, especialmente, aos cuidadores. Estes deverão receber apenas as informações necessárias ao desempenho de suas atividades (11).

Confidencialidade tem origem na palavra confiança, que é a base para um bom vínculo terapêutico. O paciente confia que seu médico irá preservar tudo que lhe for relatado, tanto que revela informações que outras pessoas, com as quais convive, sequer supõem existir.

Os deveres do terapeuta para com a preservação dos dados de um paciente não cessam com a morte deste, nem com o fato de ser uma pessoa pública. O profissional não deve sequer confirmar uma informação que já é de domínio público. Os familiares, por sua vez, não têm o direito de acesso e, muito menos, de obrigar o terapeuta a fornecer estas informações, que devem permanecer resguardadas. Neste tipo de situação o profissional somente poderá dizer à família, ou a qualquer outra pessoa que solicitar informações, que está impedido de atender a estes pedidos por motivos morais e legais, justificando a sua conduta sob o ponto de vista da adequação ética.

Privacidade

A privacidade é a limitação do acesso às informações de uma dada pessoa, bem como do acesso à própria pessoa e à sua intimidade. É a preservação do anonimato e dos segredos (12). É o respeito ao direito de o indivíduo manter-se afastado ou permanecer só. É o direito que o paciente tem de não ser observado sem sua autorização. O artigo XII da Declaração Universal dos Direitos Humanos, proposta pela ONU em 1948, já estabelecia o direito à não interferência na vida privada pessoal ou familiar (13).

As instituições têm a obrigação de manter um sistema seguro de proteção aos documentos que contenham registros com informações de seus pacientes. As normas e rotinas de restrição de acesso aos prontuários e de utilização de senhas de segurança em sistemas informatizados devem ser continuamente aprimoradas. Por sua vez, o acesso de terceiros envolvidos no atendimento, como seguradoras e outros prestadores de serviços, deve merecer especial atenção.

Em média, durante uma internação clínica habitual em hospitais norte-americanos, 75 diferentes pessoas lidam com o prontuário de um paciente (14). Estes dados são semelhantes aos verificados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Os médicos, psicólogos, enfermeiros e outros profissionais de saúde, assim como todos os demais funcionários administrativos (secretárias de unidade, funcionários do setor de arquivo de prontuários, de setores de internação, da área de faturamento e de contas de pacientes, entre outros) que entram em contato com as informações têm o mesmo comprometimento, ou seja, apenas autorização para o acesso às mesmas em função de sua necessidade profissional, mas não o direito de usá-las livremente. Cabe às instituições e profissionais responsáveis pelo atendimento dos pacientes, especialmente aos médicos, um importante papel educativo no processo de manutenção das informações (15).

A garantia da preservação da privacidade deve limitar o acesso à própria pessoa, à sua intimidade. Deve impedir que um paciente seja observado sem a devida autorização. Isto é extremamente importante no atendimento de pacientes em Ginecologia, por exemplo, tendo em vista o tipo de exposição a que são submetidas na maioria dos exames físicos realizados de rotina. Muitas vezes, o espaço de intimidade destas pacientes é invadido por diferentes pessoas com as quais nunca tiveram qualquer contato prévio. Esta situação se agrava quando o atendimento ocorre em um hospital de ensino, onde, além dos profissionais, também os alunos participam dos procedimentos (16).

As diferentes formas de quebra de privacidade e confidencialidade

As quebras de privacidade ou de confidencialidade podem surgir na relação do terapeuta com terceiros, tais como com a família, cuidadores ou empresas seguradoras. Em todas estas relações deve ficar claro que o dever de lealdade do terapeuta é para com o paciente. A este cabe a decisão de quais dados devem ser revelados ou não. É extremamente importante que este compromisso seja preservado, esteja o paciente em estado de inconsciência e, até mesmo, após sua morte.

Algumas vezes os médicos se vêem em uma situação difícil, quando o paciente, fazendo uso de sua autonomia, toma alguma decisão que não visa ao seu melhor interesse biomédico e exige a preservação destas informações, por parte do médico, quanto às razões que o levam a tal decisão. Não havendo qualquer elemento que leve a pensar em prejuízo do exercício da autonomia do paciente e não havendo qualquer razão moral que justifique a quebra da confidencialidade, estas informações deverão ser preservadas, por mais difíceis sejam os problemas que porventura surjam no contato com os familiares do paciente.

Uma vez estabelecido um trato com o paciente, ou seja, a concordância do médico em seguir a vontade do paciente, ele deve resistir a todas as pressões de familiares ou de outras pessoas _ como amigos, colegas, superiores hierárquicos e imprensa _ para manter a confidencialidade da informação médica. Vale ressaltar que nem mesmo a morte do paciente desobriga o médico a preservar as informações privilegiadas, isto é, ele não pode tornar pública quaisquer informações biomédicas de pacientes, tanto vivos como mortos, se com eles assumiu um compromisso. Recomenda-se que estas situações sejam discutidas com os pacientes para que eles orientem o médico como proceder em relação a quem deve ou pode ter acesso às informações médicas.

Mesmo segredos podem, em algumas situações específicas, por força de obrigação legal, ser comunicados sem que haja quebra de confidencialidade (17), constituindo-se em uma exceção à preservação de informações.

A exceção à preservação de informações pode existir, desde que por justa causa e com amparo na legislação, em circunstâncias tais como:

- testemunhar em corte judicial, em situações especiais previstas em leis e compatíveis com a gravidade;

- comunicar, à autoridade competente, a ocorrência de doença, procedimento ou situação de informação compulsória, de maus-tratos em crianças ou adolescentes, de abuso de cônjuge ou idoso _ ou de ferimento por arma de fogo ou de outro tipo, quando houver a suspeita de que esta lesão seja resultante de um ato criminoso.

Nesses casos o profissional fica desobrigado de cumprir com o dever de preservar as informações, objetivando beneficiar a sociedade como um todo. É o exemplo de quando um dever maior se sobrepõe a um outro, constituindo-se em um novo dever prima facie. Porém, mesmo nestas situações existem diferentes abordagens. Na legislação norte-americana há o conceito de "informações privilegiadas" _ aquelas dadas em confiança a um advogado, médico, clérigo ou cônjuge, que não podem ser reveladas em corte judicial se este privilégio for solicitado pelo cliente, paciente, fiel ou cônjuge. No Brasil, os códigos de ética profissional dos médicos (18) e dos fonoaudiólogos (19) impedem a estes profissionais prestar informações mesmo a um juiz, independentemente da solicitação de privilégio por parte dos pacientes.

O profissional de saúde, ao ser chamado para testemunhar em uma Corte Judicial, deve comparecer perante a autoridade e declarar-se impedido de revelar qualquer informação, pois está moralmente comprometido com a preservação das informações. Existem opiniões, contudo, que admitem que um juiz pode assumir a responsabilidade de inquirir a revelação de informações, mesmo contrariando o código de ética profissional, desde que isto fique claramente configurado nos autos do processo. Desta forma estaria caracterizada uma exceção _ e não uma quebra à confidencialidade. Essa alternativa pode contemplar os aspectos legais do ato de revelar informações tidas como confidenciais, porém não atende plenamente ao aspectos morais envolvidos.

As situações de abuso ou maus-tratos devem ser avaliadas com cautela. No Brasil, existe a obrigação legal de comunicar essas ocorrências quando constatadas em crianças ou adolescentes (20). As demais situações de abuso de cônjuge ou idoso da família não estão previstas em lei, mas podem ser equiparadas, desde o ponto de vista moral, às verificadas em menores. Nestes casos é bom contatar um Comitê de Bioética ou alguma outra estrutura de defesa dos direitos dos pacientes porventura existente na própria instituição. No caso de trabalho em consultório privado a situação fica mais delicada, pois as decisões são mais solitárias. Nessa circunstância pode ser solicitada uma consultoria ou supervisão formal a algum colega com experiência nesta área ou ao Conselho Regional de Medicina do estado. Em todos estes episódios os profissionais envolvidos também passam a ser solidários na manutenção da confiden-cialidade e privacidade do caso.

A comunicação de doença de notificação compulsória (21) ou da suposição de preenchimento dos critérios de morte encefálica (22), assim como de situações com possíveis desdobramentos judiciais como, por exemplo, lesão por arma de fogo, tem por base o princípio da beneficência, tomado no seu sentido mais amplo e utilitarista, isto é, como beneficência expandida ou beneficência social. O indivíduo não tem benefício pessoal, mas a sociedade, potencialmente, sim. Uma situação de notificação compulsória, porém, não se enquadra nesta justificativa: é a referente aos procedimentos de esterilização cirúrgica (23), cuja comunicação não tem benefício social.

Com relação à comunicação de crimes, o médico tem o dever legal de comunicá-los à autoridade competente, salvo, segundo Nelson Hungria (24), quando esta revelação possa vir a prejudicar seu paciente.

Resumindo, a exceção de confidencialidade pode ser eticamente aceitável desde que o paciente dê a sua permissão; que a lei obrigue a revelação; que haja risco de vida ou possibilidade de dano físico ou psicológico para uma ou mais pessoas identificadas (25).

Podemos fazer a distinção entre quebra de privacidade e quebra de confidencialidade: a primeira consiste no acesso desnecessário ou uso de informações sem a devida autorização do paciente; a segunda, é a ação de revelar ou deixar revelar informações fornecidas em confiança. As quebras de confidencialidade ou de privacidade, conforme o caso, podem ocorrer em situações muito comuns entre os profissionais de saúde, por exemplo, quando realizam comentários sobre pacientes em elevadores, corredores, restaurantes, cantinas ou refeitórios. Uma pesquisa (26) revelou que em 13,9% das situações observadas em elevadores houve comentários inadequados, dos quais metade claramente revelavam informações confidenciais.

Devem ser estabelecidas medidas para evitar que pessoas sem qualquer envolvimento com o paciente, ou que não necessitam saber detalhes imprescindíveis à sua atividade profissional, venham a ter informações sobre o mesmo. Estas informações só devem ser utilizadas no próprio local de trabalho, para o cumprimento específico da tarefa de cada profissional. A política a ser seguida deve tomar por base a questão: "quem necessita saber, profissionalmente, o quê, de quem?"

Uma situação de igual risco é o uso de dados para exemplificar situações clínicas ou administrativas. Essa utilização, que pode ser necessária para ensino, por exemplo, deve ter sempre o cuidado de descaracterizar plenamente a identificação do paciente, preservando, assim, as informações. Na área administrativa, a utilização de dados para fins de auditoria ou avaliação da qualidade do atendimento prestado pode expor desnecessariamente um ou mais pacientes. Nas atividades de pesquisa, muitas vezes são utilizados dados constantes em prontuários e bases de dados. Essa utilização deve ser resguardada e permitida apenas para projetos previamente aprovados por um Comitê de Ética em Pesquisa, desde que plenamente descaracterizada a identificação do paciente, inclusive quanto as suas iniciais e registro hospitalar. Mesmo nas publicações científicas não deve ser possível identificar os pacientes através de fotografias ou outras imagens. Em caso de necessidade imperiosa, isto será permitido apenas com o consentimento, por escrito, dos mesmos _ o que tem amparo na própria Constituição Federal, em seu Art. 5º, item X (27).

O Caso Tarasoff, que ocorreu na Universidade da Califórnia, em Berkeley/EEUU, em 1969, provocou grande discussão sobre a adequação da quebra de confidencialidade. O desfecho judicial só ocorreu sete anos após, em 1976, na Suprema Corte da Califórnia. Neste caso, um paciente atendido por um psicólogo em um ambulatório universitário, sob a supervisão de um psquiatra, revelou que iria matar sua ex-namorada. O psicólogo recomendou formalmente a internação compulsória do paciente. As providências, contudo, não foram seguidas pela segurança do campus universitário, responsável pelos procedimentos de internação nessas circunstâncias. O paciente não foi internado, por ter sido considerado mentalmente capaz pelos seguranças, e veio a matar a ex-namorada. Os pais desta processaram a universidade por não avisá-los do risco que sua filha corria, pois desta forma poderiam ter tomado medidas preventivas que impedissem o trágico desfecho. Os três juízes da Suprema Corte do Estado da Califórnia/EEUU, encarregados do caso, se dividiram: um defendeu o direito de preservar totalmente as informações, mesmo aque las que pudessem ter repercussões graves como as deste caso; os outros dois propuseram que existiam motivos suficientes para que as informações fossem reveladas.

A partir principalmente deste caso, Junkerman e Schiedermayer (28), da Universidade de Wisconsin/EEUU, estabeleceram critérios que devem ser observados para lidar com situações deste tipo. A quebra de confidencialidade, isto é, a revelação não autorizada de informações fornecidas em confiança, somente é eticamente admitida quando:

- um sério dano físico a uma pessoa identificável e específica tiver alta probabilidade de ocorrer (não-maleficência);

- um benefício real resultar desta quebra de confidencialidade (beneficência);

- for o último recurso, após ter sido utilizada a persuasão ou outras abordagens (autonomia);

- este procedimento for genera-lizável, ou seja, o mesmo será novamente utilizado em outra situação com características idênticas, independentemente da posição social do paciente envolvido (justiça, tomando por base o imperativo categórico de Kant (29)).

Mesmo quando estes quatro critérios estiverem contemplados é prudente apresentar o caso ao Comitê de Bioética, se houver, a um colega ou ao Conselho Regional de Medicina de seu estado, em situação formal de consultoria, esclarecendo adequadamente os fatos e a situação encontrada.

Em suma, o fundamental é compreender a importância do respeito que merecem todas as informações dos pacientes e o desenvolvimento de estratégias de como lidar com as mesmas de forma eticamente adequada.

O prontuário do paciente

Os documentos com as informações obtidas com ou sobre o paciente são armazenados no prontuário. O prontuário é um arquivo, em papel ou informatizado, cuja finalidade é facilitar a manutenção e o acesso às informações que os pacientes fornecem, durante o atendimento, seja em uma área de internação ou ambulatorial, bem como os resultados de exames e procedimentos realizados com finalidade diagnóstica ou de tratamento. O prontuário é de propriedade do paciente. O hospital ou outra instituição de saúde detém a guarda destes documentos visando preservar o histórico de atendimento de cada paciente.

Como já citado anteriormente, em um hospital universitário, durante o período de uma internação média de oito dias, pelo menos 75 diferentes pessoas podem lidar com o prontuário do paciente. Deve-se ressaltar que tanto os médicos como os enfermeiros e demais profissionais de saúde, assim como todos os funcionários administrativos que entram em contato com as informações por dever de ofício, têm autorização para o acesso às mesmas apenas em função da necessidade profissional. Vale salientar que qualquer outra pessoa, que não o paciente, não tem o direito de usar as informações do prontuário livremente, salvo no caso de pacientes menores de idade ou declarados como incapazes. Nessas situações, os seus representantes legais assumem este direito.

As recentes propostas de compartilhamento de informações entre diferentes instituições de saúde, com o objetivo de permitir o rápido acesso às informações de um paciente, independentemente de se ele foi atendido localmente ou não, agregam novas questões. A principal delas talvez seja a da garantia da preservação das informações durante a transmissão dos dados. A utilização de linhas telefônicas convencionais pode facilitar o uso indevido das informações, mesmo que os dados estejam criptografados e existam sistemas de segurança para acesso às bases de dados.

A consulta aos prontuários de pacientes pode ser necessária para fins de comprovação de realização de procedimentos. Esta verificação deverá ser feita apenas por auditores creden-ciados, preferencialmente médicos, no próprio estabelecimento de saúde. Os prontuários não podem ser retirados da instituição, pois poderiam acarretar prejuízos na eventualidade de um atendimento ao próprio paciente.

As autoridades policiais não têm acesso aos dados constantes no prontuário, pois isto caracterizaria uma invasão de privacidade. No caso de autoridade judicial, devidamente justificada e solicitada por escrito em documento oficial, as informações poderão ser fornecidas, mas não enviados os documentos originais do prontuário.

Os alunos e professores também utilizam os dados do prontuário com finalidade educativa, essencial à formação de novos profissionais de saúde. Este acesso é eticamente adequado, desde que especificamente vinculado às atividades de ensino-aprendizagem; qualquer outro uso implica quebra de privacidade.

Para as atividades de pesquisa como já dito, o pesquisador somente pode acessar o prontuário após ter elaborado um projeto e o mesmo ter sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. No Hospital de Clínicas de Porto Alegre foi baixada uma norma específica sobre este tema, que obriga os pesquisadores a assinarem um Termo de Compromisso para Uso de Dados (30). Este documento formaliza o dever de preservar os dados e o anonimato dos pacientes estudados _ este procedimento foi adotado, posteriormente, em outras instituições.

Situações especiais

HIV-AIDS

A AIDS trouxe um desafio ao princípio da confidencialidade, na medida em que um valor mais alto, no caso a vida das pessoas que têm contato direto com o paciente, surge na discussão. Na prática, estamos obrigados tanto moralmente como legalmente a informarmos ao cônjuge/companheiro do nosso paciente a sua situação de doença (31). É igualmente compulsória a notificação da doença às autoridades de saúde. É ainda controversa e, portanto não universalmente aceita, a atitude de informar contatos do caso mesmo garantindo-se o anonimato do caso-índice. Obviamente, na situação de contato monogâmico e não exposto a outra situação de risco, a quebra da confidencialidade seria imediata. Não se provou, até o momento, que este tipo de medida é eficiente no controle da epidemia da AIDS e, por outro lado, uma política desta natureza pode ter o efeito perverso de afastar dos centros de saúde pacientes de risco pelo medo da quebra de confidencialidade de informação tão delicada (32).

Os critérios que serviram de base para a elaboração da Resolução nº 1.358/92, do Conselho Federal de Medicina, relativa a situações que envolvam pacientes com AIDS, foram os mesmos utilizados por Junkerman e Schiedermayer (1993) com base no caso Tarasoff. Esta resolução estabelece que o segredo profissional deverá ser rigorosamente cumprido, mesmo após a morte do paciente, inclusive com relação à família. O diagnóstico de que o indivíduo é HIV+ será informado a seus parceiros sexuais ou usuários de seringas em comum quando o paciente se negar a fazê-lo, desde que observados todos os critérios para a quebra de confidencialidade.

Crianças e adolescentes

As crianças e os adolescentes, sob o ponto de vista legal, são considerados incapazes. Porém, moralmente, podem ser considerados como portadores de autonomia crescente e, segundo vários autores, a partir dos doze anos de idade, como não passíveis de distinção de um adulto capaz (33).

Os responsáveis legais têm o direito de acessar as informações constantes no prontuário de seus dependentes. O Código de Ética Médica de 1988, em seu artigo 103, consagra que o médico deve respeitar a confidencia-lidade dos pacientes menores de idade, desde que capazes de avaliar e conduzir adequadamente o problema abordado. Estes pacientes, em uma pesquisa realizada com oncologistas e cirurgiões pediátricos, tiveram a sua autonomia considerada como igual a de um adulto a partir dos 10 anos, com mediana de 16 anos (34).

O atendimento de pacientes adolescentes, especialmente na área ginecológica, pode levar a situações de conflito de fidelidade do médico com sua paciente, com a eventual responsabilidade de informar seus pais ou representantes legais.

As crianças e adolescentes têm o direito de ter a sua imagem e identidade preservadas. A confidencialidade de seus dados, assim como o acesso aos mesmos, também deve ser garantida (35).

Pacientes psiquiátricos

Todo paciente tem o direito de acessar seus dados pessoais. Uma questão ética que emerge é se este direito também se aplica de forma integral ao paciente psiquiátrico. Por exemplo, algumas vezes este não tem conhecimento de seu próprio diagnóstico, apesar de o mesmo já estar registrado no seu prontuário ou ficha de atendimento. Com o acesso aos registros, o paciente poderia ter conhecimento de uma informação-chave, agravada pelo fato de que, algumas vezes, o psiquiatra pode anotar, no prontuário, observações com relação à interpretação de elementos da história, que dizem respeito ao inconsciente de seu paciente. Estas informações, em alguns casos, podem ainda não ter sido discutidas com ele. Este acesso indiscriminado poderia mudar o curso de seu tratamento e, talvez, de sua própria vida. Esta questão pode talvez ser incluída na discussão anteriormente feita sobre a questão da veracidade.

Na área da Terapia de Família pode surgir outro problema, que é o de estabelecer os critérios de acesso ao prontuário de família. Qualquer dos membros da família atendida pode solicitar uma cópia do prontuário ou é necessária a autorização ou solicitação coletiva de todos os participantes? Como os dados foram gerados em conjunto, a alternativa mais adequada talvez seja a de sua liberação pelo grupo, e não como um exercício de direito individual de seus participantes. Por prudência, estes critérios devem ser estabelecidos com todos os participantes desde o início do processo psicoterapêutico. O registro de informações de atendimentos individuais em prontuários de família, prática utilizada em algumas instituições, pode trazer riscos adicionais à confiden-cialidade. Um deles é o compartilha-mento indevido de informações entre terapeutas de diferentes membros da família, simultaneamente ou em momentos distintos. Isto poderia se constituir em quebra de confidencialidade e de privacidade.

Na área psiquiátrica, a supervisão é um eficiente meio de aprendizado especialmente em psicoterapia. O importante é ressaltar que os pacientes atendidos durante a etapa de formação do terapeuta não devem ser vistos apenas como um instrumento didático, mas como a finalidade desta atividade. O uso de informações confidenciais, pelo terapeuta, deve ser feito com extrema cautela. As situações envolvidas em supervisões devem ser cercadas de cuidados formais para com o comprometimento do supervisor na preservação de todas estas informações. O objetivo de revelar informações a um supervisor, além do aprendizado com o caso, deve ser o de prestar o melhor atendimento possível ao paciente (36).

Estas recomendações também são válidas para digitadores e datilógrafos contratados por tarefa. Muitas vezes, os terapeutas e, principalmente, os alunos em período de formação ou estágio supervisionado utilizam-se destes serviços na transcrição de atendimentos psicoterápicos e na forma-tação de relatórios.

Demonstrações médicas

Na área da psicoterapia é muito comum a prática da observação através de janelas espelhadas, com visão unidirecional. O paciente tem o direito de ser informado sobre esta observação por terceiros. Previamente, deve ser solicitada a sua autorização para que este tipo de atividade ocorra. O fato do atendimento ser realizado em uma instituição de ensino não pressupõe a autorização implícita para a observação.

Uma prática cada vez mais utilizada para fins pedagógicos é a demonstração de atos médicos tanto em transmissões ao vivo quanto com a utilização de diferentes recursos audiovisuais. Não é difícil imaginar com que freqüência quebra-se a confidencialidade ou a privacidade nestas situações: expõem-se dados médicos, imagem dos pacientes e procedimentos médicos tanto invasivos no sentido orgânico quanto psicológico. Com muita freqüência, podem ser vistos diapositivos ou vídeos com imagens radiológicas, endoscópicas ou anatomopatológicas com o nome por extenso de pacientes. Muitas vezes o paciente não tem conhecimento desta utilização indevida de seu nome ou imagem, tanto por omissão quanto por engano deliberado.

A utilização de registros de atendimentos através de gravações em áudio ou vídeo devem ser expressamente autorizadas pelos pacientes. As gravações devem ter sua finalidade previamente estabelecida, inclusive com a indicação do destino a ser dado ao material após este uso. As gravações em vídeo, assim como as fotografias ou outros métodos de registros de imagem pessoal, devem ser realizadas após a obtenção de uma Autorização para Uso de Imagem, semelhante a um Termo de Consentimento Informado. Caso o projeto já venha a utilizar este instrumento, a obtenção das imagens, a sua utilização e o destino dos registros devem constar, de forma explícita, entre os procedimentos que serão realizados.

A utilização de vídeos, em especial, requer alguns cuidados adicionais. Nas fichas de arquivamento dos materiais as pessoas não devem ser identificadas por seus próprios nomes, ou qualquer outra forma que possa ser decodificada como tal, por exemplo: iniciais, números de registros ou outras características pessoais peculiares. A preservação da identidade pessoal no próprio vídeo pode ser feita através de processos de edição, que quando bem utilizados não descaracterizam a situação a ser apresentada. A citação de terceiros deve ser igualmente descaracterizada, pois os mesmos não foram consultados a este respeito e, se o fossem, isto, por si só, caracterizaria uma situação eticamente inadequada. Devem ser fornecidos apenas os dados necessários à compreensão da situação a ser apresentada, sendo preservadas todas as demais informações.

Não devem ser permitidas cópias dos vídeos para qualquer outra pessoa, mesmo alunos em processo de formação, salvo prévia autorização pelos pacientes, de forma explícita, indicando a finalidade específica de tal procedimento. Os cuidados devem ser redobrados quando são utilizados serviços de outros profissionais em qualquer das etapas de produção dos vídeos. Estes profissionais também têm deveres para com a preservação da privacidade dos pacientes, sendo obrigação do pesquisador ou terapeuta enfatizar tais obrigações. Além disso, estes vídeos não poderão ser utilizados como demonstração ou propaganda dos serviços prestados por estes profissionais.

Pesquisa

A realização de um projeto de pesquisa envolve aspectos de confidencialidade e privacidade em todas as suas etapas. Desde o planejamento até a divulgação, o pesquisador e todas as demais pessoas que vierem a se envolver têm o compromisso de resguardar as informações, ou seja, de impedir que as mesmas sejam utilizadas de forma inadequada.

Durante a fase de planejamento a preservação das informações entre os membros da equipe é fundamental, pois o projeto ainda não foi apresentado. Da mesma forma, os Comitês de Ética em Pesquisa, em todas as instâncias, e os Comitês Assessores das agências financiadoras assumem o compromisso com a preservação das informações a eles submetidas. Quando forem utilizados consultores ad hoc, esta característica deve constar formalmente na solicitação do parecer (37).

Durante a execução do projeto devem ser mantidas todas as propostas contidas no mesmo, ou seja, a não identificação dos indivíduos pesquisados, a preservação de suas imagens, o uso específico para a finalidade do projeto. Os pesquisadores, entre si, devem, igualmente ter uma garantia sobre as informações durante a execução do projeto. Nenhuma informação pode ser divulgada por membros isolados, mesmo que sob a forma de "cartas a editor" ou "temas livres", salvo quando a toda a equipe autorize tal situação.

Na divulgação, o importante é a garantia de que todos os participantes tiveram as suas identidades preservadas na íntegra. Os editores de revistas científicas, por sua vez devem garantir a preservação dos contéudos, durante a tramitação do artigo. Novamente, todos os consultores e membros do Corpo Editorial estão comprometidos formal e solidariamente.

Considerações finais

Inúmeros novos desafios estão sendo propostos. O uso crescente de recursos de transmissão de dados sobre pacientes, utilizando telefone, fax, redes de computadores, podem se constituir em novas situações de quebra de confi-dencialidade ou de privacidade.

A nova medicina preditiva traz consigo questões complexas como a forma de registrar estas novas informações e seu risco de acarretar danos, muitas vezes irreparáveis, ao paciente. Outra importante questão, ainda na área da genética, é a do tempo adequado para revelar informações a um paciente que ainda terá vários anos de vida antes que sua doença genética venha a se expressar. O profissional deve revelar esta informação ou, baseado na não-maleficência, deve evitar causar um dano deliberado?

A telemedicina também é um desafio, pois o médico e o paciente estarão em locais diferentes, muitas vezes sem qualquer contato pessoal anterior ou futuro. Este novo tipo de vínculo não alterará o compromisso do profissional para com seu paciente, porém sempre haverá a participação de outros profissionais mediando a relação entre ambos. Isto por si só poderia ser caracterizado como sendo uma quebra de privacidade.

Estes e outros novos desafios devem ser enfrentados com sabedoria, entendida como o conhecimento necessário para lidar com o próprio conhecimento. Novas situações exigem novas soluções, que muitas vezes resgatam antigas proposições, apenas adequando-as ao novo contexto. O fundamental é reconhecer que as pessoas sempre possuem dignidade, independentemente de sua idade ou capacidade, merecendo, desta forma, todo o nosso respeito e cuidado para com as informações a elas pertinentes.

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3. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Código de Ética Médica. Resolução CFM nº 1.246/88. É vedado ao médico: Art. 102 - Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente.

4. Ross W.D. The right and the good. Oxford: Clarendon, 1930: 19-36.

5. França GV. Comentários ao Código de Ética Médica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1994: 103.

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10.Conselho Federal de Medicina (Brasil). Código de Ética Médica. Resolução CFM nº 1.246/88. É vedado ao médico: Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente.

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15.Conselho Federal de Medicina (Brasil). Código de Ética Médica. Resolução CFM nº 1.246/88. Art. 107, veda ao médico "deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que estão obrigados por lei".

16.Goldim JR, Matte U, Francisconi CF. Bioética e ginecologia. In: Freitas F, Menke CH, Rivoire W, Passos EP. Rotinas em ginecologia. 3ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997: 162-7.

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18.Conselho Federal de Medicina (Brasil). Código de Ética Médica. Resolução CFM nº 1.246/88. O item b, do art. 102, estabelece que mesmo quando do depoimento como testemunha continua vedado ao médico revelar fato que tenha conhecimento em virtude de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente. O médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento, mesmo que os fatos já sejam de conhecimento público e/ou o paciente tenha falecido.

19.Conselho Federal de Fonaudiologia. Código de Ética do Fonaudiologo. O art. 31 estabelece que este profissional "não revelará, como testemunho, fatos de que tenha conhecimento no exercício de sua profissão, mas intimado a depor, é obrigado a comparecer perante a autoridade para declarar-lhe que está preso à guarda do sigilo profissional".

20.Estatuto da Criança e do Adolescente: Lei nº 8.069/90. Brasília: Ministério da Saúde, 1991. Art. 2 - Considera-se criança, para os efeitos desta Lei, a pessoa até doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade. (...) Art. 13 - Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra crianças ou adolescentes serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais.

21.Brasil. Ministério da Saúde. Port. MS/GM nº 1.100, de 24 de maio de 1996. Especifica quais as doenças de notificação compulsória. Brasília: Diário Oficial da União, n. 154, p. 15131, 9 ago. 1996. Seção 1. As doenças de notificação compulsória são as seguintes: Cólera, Coqueluche, Dengue, Difteria, Doença meningocócica e outras meningites, Doença de Chagas (casos agudos), Febre amarela, Febre tifóide, Hanseníase, Leishmaniose tegumentar e visceral, Oncocercose, Peste, Poliomielite, Raiva humana, Rubéola e síndrome da rubéola congênita, Sarampo, Sífilis congênita, Síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS), Tétano, Tuberculose, Varíola, Hepatites virais, Esquistossomose (exceto nos estados do Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte), Filariose (exceto em Belém e Recife) e Malária (exceto na região da Amazônia Legal).

22.Brasil. Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997. Estabelece os critérios para a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. Brasília : Diário Oficial da União, p. 2191-3, 5 fev. 1997. Seção 1.

23.Brasil. Lei n º 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regula o artigo 7 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar. Brasília: Diário Oficial da União, v.134, n.10, 15 jan. 1996. Seção 1.

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27.Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil-1988. Brasília: MEC, 1989.

28.Junkerman C, Schiedermayer D. Practical ethics for resident physicians: a short reference manual. Wisconsin: MCW, 1993.

29.Kant E. Fundamentos da metafísica dos costumes. Rio de Janeiro: Ediouro, sd: 70. O imperativo categórico de Kant propõe que todo indivíduo deve agir "somente, segundo uma máxima tal, que possas querer ao mesmo tempo que se torne lei universal".

30.Goldim JR. Pesquisa em saúde. Op.Cit. 1997: 71-2.

31.Conselho Federal de Medicina (Brasil). Parecer nº 14/88, aprovado em 20 de maio de 1988. Analisa aspectos éticos da AIDS quanto à discriminação na relação médico-paciente, instituições. medicina do trabalho e pesquisa. Relator: Antonio Ozório Lemos de Barros, Guido Carlos Levi.

32.Francisconi CF. AIDS e Bioética. URL:http://www.ufrgs.br/HCPA/gppg/ aids.htm

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35.Brasil. Ministério da Justiça. Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente. Resolução nº 41, de 13 de outubro de 1995. Aprova na íntegra o texto da Sociedade Brasileira de Pediatria, relativo aos direitos da criança e do adolescente hospitalizados. Brasília: Diário Oficial da União, 17 out. 1991. Seção 1. O assunto é abordado nos artigos 16 e 18.

36.Goldim JR. Psicoterapias e bioética. In: Cordioli AV. Psicoterapias: abordagens atuais. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998: 119-33.

37.Conselho Nacional de Saúde (Brasil). Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996. Aprova normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília: Diário Oficial da União, p. 21082-5, 16 out. 1996. Seção 1. Item VII.13.c, sobre as atribuições dos Comitês de Ética em Pesquisa: "manter a guarda confidencial de todos os dados obtidos na execução de sua tarefa e arquivamento do protocolo completo, que ficará à disposição das autoridades sanitárias".

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