Volta índice

Délio José Kipper

Joaquim Clotet

Princípios da Beneficência e

Não-maleficência

Este caso é parte do relato de dois médicos sobre suas interações com um paciente e sua família e servirá para ilustrar o presente tema.

"Em meados de 1989 foi-nos encaminhado o menino E.M., então com um ano e dois meses de vida e história de infecções de repetição. O casal tinha, também, uma filha saudável de três anos. O pai era engenheiro, inventor de novos utilitários domésticos. A mãe, professora, aparentava ter como objetivo maior dedicar-se aos filhos e ao marido. Durante a gestação, nascimento e primeiros dois meses de vida de E.M. não houve quaisquer anormalidades. A partir de então, começou a apresentar infecções de repetição. Foi alimentado no seio até os nove meses, quando teve que ser desmamado porque a mãe submeteu-se à mastectomia por tumor mamário maligno.

Nesta época, afastamos AIDS e constatamos níveis séricos baixos de imunoglobulinas IgA e IgG e normais de IgM e IgE. Nesta primeira internação percebemos muito claramente a preocupação da mãe com a possibilidade de haver alguma relação entre a doença do filho e o fato de este haver mamado no seu seio, já com câncer. Tentamos, de todas as maneiras, demover essas idéias de sua cabeça e a estimulamos a continuar o acompanhamento com seu médico assistente, apesar dos problemas com seu filho.

A partir de então, vivemos uma intensa relação médico-paciente-família, com altos e baixos, que culminou com a morte de E.M., nas vésperas do Natal de 1994.

Em novembro de 1989, fechamos o diagnóstico de hipogamaglo-bulinemia, doença congênita que evolui com infecções de repetição. O desfecho natural dessa doença, naquele momento, era o óbito por infecção ou neoplasia. Não havia tratamento curativo disponível, mas as infecções poderiam ser atenuadas com a infusão de imunoglobulinas (ainda muito caras e raramente disponíveis à época).

O pai viabilizou a vinda das imunoglobulinas, bem como o acesso à rede internacional de informações médicas, onde encontramos a possibilidade do uso de colostro de vaca, que foi conseguido; a roxitromicina para o tratamento de infestação por criptosporidium; as viagens para avaliação com especialistas em São Paulo; os medicamentos experimentais do exterior; tudo sem resultados satis-fatórios, exceto, talvez, o transplante de médula óssea.

Eis que neste ínterim a mãe engravida e aparecem novos dramas: esta doença tem caráter genético ou familiar? Os pais, após muito bem informados, decidiram ter o filho, aliás uma filha, sadia. Ainda estimulados com a possibilidade de transplante de médula óssea, fizemos os testes de histocompatibilidade: as meninas eram compatíveis entre si, mas não com o irmão.

Por longo período E.M. ficou com cateter semi-implantado para alimentação parenteral domiciliar e sonda nasogástrica, que ficava permanentemente em seu nariz. Nunca aceitou gastrostomia e o respeitamos. Gostava muito de roupas coloridas, de passear pelo pátio do hospital e de fazer compras em sua lojinha. Fazíamos tudo para que pudesse desfrutar destes prazeres. Quando possível, suas irmãs estavam com ele e tentávamos não fazer procedimentos ou interná-lo quando o time do seu coração jogava.

Mas, de repente, E.M. desapareceu. Seus pais não entravam mais em contato conosco e, aparentemente, não estavam em acompanhamento com outro médico. Preocupado com os melhores interesses do paciente, por meio de um amigo comum contac-tamos a família. Eis a surpresa: os pais, sentindo-se cansados e desesperançados, haviam decidido entregar o filho "nas mãos de Deus" e não fazer mais nada. Eram muito religiosos, rezavam muito e tinham fé de que Deus faria o melhor por seu filho. Após várias tentativas e com muito constrangimento tivemos que ameaçá-los com a possibilidade de denúncia ao Conselho Tutelar por maus-tratos, caso não voltassem a procurar ajuda para seu filho.

E.M. voltou desnutrido, com infecção severa na perna direita, trombose, arterite e necrose do pé. Após todas as tentativas, constatamos que não havia condições de manter aquele pé necrosado, porque estava trazendo grande risco de morte para E.M. Propomos, então, a amputação. Foi penoso para nós e para os pais, mas era a única chance, e os pais concordaram com a amputação.

As infecções se repetiam. Em dezembro de 1994, sobreveio a falência de múltiplos órgãos. No dia 20 de dezembro, pela manhã, constatamos que o quadro era irreversível. Mesmo com a ventilação mecânica, a gasometria era péssima. Não urinava mais. Estava muito ictérico. As arritmias eram freqüentes, seu pulso débil e a perfusão periférica comprometida. As pupilas estavam midriáticas e não reagiam à luz. Ao aspirar suas vias aéreas, junto com as secreções veio parte de sua mucosa, necrosada. Os pais, segurando as mãos de seu filho, olharam para nós. Foram momentos de silêncio, de reflexão e de reavaliação que não esqueceremos. Após alguns segundos, que pareciam séculos, perguntamo-lhes: Chega? A resposta veio rápida e segura: chega. Nos vinte minutos seguintes foram suspensas as medicações e a ventilação mecânica. Os pais, com um choro suave e abraçados, acompanharam os últimos batimentos cardíacos de seu filho".

Introdução

Jean Bernard, hematologista, presidente da Academia de Ciências e também do Comitê Nacional Consultivo de Ética para as Ciências da Vida e da Saúde, da França, afirma que "a pessoa é uma individualidade biológica, um ser de relações psicossociais, um indivíduo para os juristas. Contudo, ela transcende essas definições analíticas. Ela aparece como um valor. (...) Nos problemas éticos decorrentes do processo das pesquisas biológicas e médicas devem ser respeitados todos os homens e o homem todo" (1). O ser humano, na apreciação desse eminente cientista, merece respeito. Este é um tema relevante na história do pensamento ético. No século XVIII, Immanuel Kant, destacado filósofo da moral, fez uma afirmação parecida: "Os seres racionais são chamados de pessoas porque a sua natureza os diferencia como fins em si mesmos, quer dizer, como algo que não pode ser usado somente como meio e, portanto, limita nesse sentido todo capricho e é um objeto de respeito" (2). O mesmo autor fala na pessoa como possuidora de dignidade e valor interno (3).

Já nos primórdios da civilização e do pensamento ocidental há sinais desse interesse pelo valor do ser humano e pelo respeito a ele devido. Contudo, as exceções a essa constatação, ao longo da história da humanidade, foram e continuam sendo, infelizmente, muitas. No Corpus Hippocraticum _ denominação dada ao conjunto dos escritos da tradição hipocrática, já que hoje se sabe que Hipócrates não foi o único autor dos mesmos _ é manifesto o interesse por não lesar ou danificar as pessoas, de forma geral, e as pessoas enfermas, de modo particular. Não causar prejuízo ou dano foi a primeira grande norma da conduta eticamente correta dos profissionais de medicina e do cuidado da saúde.

O interesse em conhecer o que é bom, o bem, e os seus opostos, o que é mau e o mal, com os princípios e argumentos que os fundamentam, justificam e diferenciam, é o conteúdo geral da ética teórica. Com toda razão, George Edward Moore afirma na sua obra Principia Ethica: "O que é bom? E o que é mau? Dou o nome de ética à discussão dessa questão" (4) e "a pergunta sobre como deve definir-se `bom' é a questão mais importante de toda a ética" (5).

O estudo que se ocupa das ações das pessoas, se o seu agir pode ser qualificado de bom ou de mau, é o conteúdo da ética prática. A esse respeito, diz Aristóteles na Ética a Nicômaco: "Não pesquisamos para saber o que é a virtude, mas para sermos bons" (6). Essa afirmação esclarece que o interesse de Aristóteles nessa obra é basicamente prático. As teorias éticas ou as escolas éticas que apresentam a sua doutrina como uma série de normas para agir bem ou de modo correto são chamadas de éticas normativas. Dentre os diversos tipos de éticas normativas cabe destacar a teoria do dever vinculado ao imperativo categórico de Immanuel Kant, e a teoria dos deveres num primeiro momento ou deveres numa primeira consideração (prima facie duties), de William David Ross. Essa última teoria tem grande influência na teoria conhecida como o principialismo, a qual aludiremos posteriormente.

No seu dia-a-dia, muitos profissionais, incluídos os do cuidado à saúde, pautam o seu agir profissional por normas ou regras provenientes dos chamados códigos deontológicos de uma determinada profissão ou, também, embora não seja a melhor denominação, códigos de ética ou códigos de ética profissional. O interesse pelos aspectos que concernem à boa conduta ou à má conduta no exercício de uma profissão foi expresso, ao longo da história, sob a forma de orações, juramentos e códigos. Convém observar que a maioria dos códigos deontológicos profissionais pretendiam, originariamente, manter e proteger o prestígio dos seus profissionais perante a sociedade. Daí a conveniência de punir e excluir aqueles que, na sua conduta, desprestigiavam a imagem da profissão. Ora, expressões como punir, disciplinar, fiscalizar, fazer denúncia, freqüentes nos códigos profissionais, têm pouco a ver com o linguajar da ética propriamente dita, e muito a ver com assuntos do Código Penal. Por outro lado, no exercício profissional da medicina, da odontologia, da enfermagem e da psicologia torna-se impossível pautar a conduta apenas pelas normas do código profissional, pois alguns dos problemas que podem se apresentar sequer foram contemplados nos mesmos. A reflexão sobre um conflito moral no exercício da profissão, realizada apenas sob o referencial do código deontológico, será, provavelmente, uma visão míope e muito restrita da problemática ética nele contida.

Como foi colocado, a ética normativa e a ética deontológica têm a ver com a ética prática. Devido aos avanços da tecnologia nos mais diversos campos, faz-se necessária a discussão sobre a conveniência, uso adequado, riscos e ameaças da mesma para a humanidade, tanto de forma geral como para o indivíduo em particular. Hans Jonas situa muito bem esse problema ao afirmar que estamos precisando de um tratado tecnológico-ético (tractatus technologico-ethicus) para nossa civilização (7). Os princípios da ética sobre a conduta boa ou má, certa ou errada, justa ou injusta aplicam-se, na época atual, a problemas novos decorrentes do progresso tecnológico e da nova sensibilidade ética da civilização e cultura contemporâneas. Assim, por exemplo, podemos nos perguntar: recomendaríamos a fecundação assistida para uma senhora de 60 anos ou mais? Podem os animais ser usados indiscrimina-damente para qualquer tipo de experimentação? Devem ser colocados limites ao uso de materiais que poluem as águas, as florestas e a atmosfera, ameaçando a saúde das gerações futuras? Essas e outras perguntas semelhantes são próprias da ética aplicada, que tem uma pluralidade de formas, por exemplo, entre outras muitas, a Bioética e a Ecoética. Peter Singer caracteriza esses tipos de éticas como o raciocínio ético aplicado a problemas concretos do dia-a-dia (8).

Conforme afirmamos, a bioética integraliza ou completa a ética prática _ que se ocupa do agir correto ou bem-fazer, por oposição à ética teórica ocupada em conhecer, definir e explicitar _ e abrange os problemas relacionados com a vida e a saúde, configurando-se, portanto, como uma ética aplicada. Esse seria o significado aqui dado ao vocábulo bioética, que é presentemente o de maior uso e aceitação, estreitamente relacionado com as ciências da saúde. O mesmo termo poderia ser usado num sentido bem mais amplo, a conotação da palavra vida, de forma geral, que estender-se-ia aos reinos mineral, vegetal e animal; contudo, não é esse o significado utilizado no presente capítulo.

A bioética, como reflexão de caráter transdisciplinar, focalizada prioritariamente no fenômeno vida humana ligada aos grandes avanços da tecnologia, das ciências biomédicas e do cuidado à saúde de todas as pessoas que dela precisam, independentemente de sua condição social, é, hoje, objeto de atenção e diálogo nos mais diversos âmbitos. O pluralismo ético ou a diversidade de valores morais dominantes, inclusive nas pessoas de um mesmo país _ e o Brasil é exemplo típico de diversidade axiológica _, torna difícil a busca de soluções harmônicas e generalizadas no que se refere a problemas sobre doação de órgãos, transplantes, laqueadura de trompas, aborto, decisões sobre o momento oportuno da morte e tantos outros. O pluralismo ético dominante e a necessidade de uma teoria acessível e prática para a solução de conflitos de caráter ético fez desabrochar o principialismo como ensinamento e método mais difundido e aceito para o estudo e solução dos problemas éticos de caráter biomédico. O principialismo, de acordo com a versão mais conhecida _ que é a de Beauchamp e Childress, em sua obra Principles of Biomedical Ethics (9) _ apresenta quatro princípios ou modelos basilares: o princípio do respeito à autonomia, o princípio da não-maleficência, o princípio da beneficência e o princípio da justiça. Ocupar-nos-emos a seguir dos princípios da beneficência e do princípio da não-maleficência.

Convém relembrar que bem e bom, mal e mau são conceitos pivotais da ética teórica. Além disso, agir bem, agir de forma correta ou, usando as palavras de Aristóteles acima mencionadas, "ser bons" é tarefa da ética prática. Ser um bom profissional significa, antes de mais nada, saber interagir com o paciente, quer dizer, tratá-lo dignamente no seu corpo e respeitar os seus valores, crenças e desejos, o que torna o exercício profissional do cuidado à saúde uma tarefa difícil e às vezes conflitante. O profissional de saúde faz juízos prognósticos, juízos diagnósticos, juízos terapêuticos e não pode também se eximir de fazer juízos morais. Os problemas humanos não são nunca exclusivamente biológicos, mas também morais. Quando o médico que relatou o caso recomendou à mãe que continuasse o tratamento para seu câncer de mama, além de isto ser necessário e bom para ela, o fez porque, prevendo a evolução da doença de seu paciente, o considerou na sua totalidade e sabia que a presença de sua mãe, com saúde, seria muito importante, e fez isto porque seria bom, o que nessa situação é o tema da ética. Ao estimular o uso de suas roupas coloridas, suas idas à lojinha e ao pátio do hospital, ao não interná-lo durante jogos do seu time e ao se preocupar com o desconforto perante os colegas pela presença visível da sonda nasogástrica, o fez considerando-o uma pessoa doente. Assim, o dentista, o médico, a enfermeira e a psicóloga não tratam apenas de uma doença, mas sim de uma pessoa adoentada, com as suas crenças e valores, que não podem ser ignorados. Este é o significado e referencial de "homem todo", citado por Jean Bernard no início desta seção, e também do "respeito" mencionado por Immanuel Kant. No exercício correto ou adequado da medicina, odontologia, enfermagem e psicologia, portanto, é indispensável a dimensão ética. Como veremos em continuação, a beneficiência e a não-male-ficência estão na base da mesma.

Beneficência e não-maleficência como princípios

Beneficência, no seu significado filosófico moral, quer dizer fazer o bem. A beneficência, conforme alguns dos autores representativos da filosofia moral que usaram o termo, é uma manifestação da benevolência. Benevolência tem sido, porém, um conceito bem mais utilizado. Os moralistas britânicos dos séculos XVIII e XIX debruça ram-se especialmente sobre o mesmo, entre eles cabe mencionar Shaftesbury, Joseph Butler, Francis Hutcheson, David Hume e Jeremy Bentham. Butler, por exemplo, diz que existe no homem, de forma prioritária, um princípio natural de benevolência ou da procura e realização do bem dos outros e que, do mesmo modo, temos propensão a cuidar da nossa própria vida, saúde e bens particulares (10). O posicionamento desses autores é uma crítica à teoria de Thomas Hobbes, que apresentava a natureza humana dominada pelas forças do egoísmo, da autoconservação e da competição (11). Ora, o egoísmo não é o único dinamismo natural do ser humano, pois toda pessoa normal tem sentimentos para com os outros seres que com ela convivem, por exemplo, simpatia, gratidão, generosidade e benevolência, que impulsionam a prática do que é bom para os outros e para o bem público. Essa teoria é denominada por Shaftesbury como senso moral ou sentido moral. Platão, Aristóteles e Kant outorgam um papel secundário à benevolência, pois eles priorizam nas respectivas teorias éticas o papel da razão; a benevolência, vinculada ao sentimento e às paixões, tem para todos eles um protagonismo menor. Hume estuda, com as características que lhe são peculiares, a virtude natural da benevolência nas suas obras morais. Para ele, trata-se de uma tendência que promove os interesses dos homens e procura a felicidade da sociedade (12). De forma geral, a benevolência, forma genérica da beneficência, de acordo com os autores citados, tem as seguintes características: 1) é uma disposição emotiva que tenta fazer bem aos outros; 2) é uma qualidade boa do caráter das pessoas, uma virtude; 3) é uma disposição para agir de forma correta; 4) de forma geral, todos os seres humanos normais a possuem.

William David Ross, nas três primeiras décadas do século XX, desenvolve uma ética normativa conhecida como a ética dos deveres num primeiro momento ou numa primeira consideração (prima facie duties). A ética normativa de Ross traz uma lista de deveres que têm a particularidade de serem independentes uns dos outros. São os deveres da fidelidade, reparação, gratidão, justiça, beneficência, aperfeiçoamento pessoal, não-maleficência (13). O mesmo autor afirma que usa a palavra beneficência preferindo-a a benevolência, pois, em sua opinião, aquela exprime melhor o caráter de dever. O dever num primeiro momento ou numa primeira consideração não é um dever absoluto, mas sim condicional. Trata-se de um dever evidente e incontestável. Entretanto, pode alguém, de repente, encontrar-se diante de dois deveres num primeiro momento ou numa primeira consideração ao mesmo tempo. Diante do dilema, terá que decidir-se por um dos dois. Por esse motivo pode-se afirmar que o dever num primeiro momento ou numa primeira consideração, ainda que muito importante ou incontestável, não tem o caráter de absoluto. Esse dever refere-se a uma situação moral determinada, é um dever que deve ser cumprido, a não ser que entre em conflito com um dever igual ou mais forte. O mesmo caso ou problema em questão poderia ser também considerado sob a influência ou condicionamento de um outro tipo de dever. Assim, quando os pais do menino não procuraram mais o médico, este, mesmo reconhecendo que a autonomia do paciente, representada neste caso pelos pais, deveria ser respeitada, priorizou a beneficência, que considerou seu dever primeiro, mesmo tendo que ameaçar com a força da lei. Outra situação é descrita no momento da amputação. Sempre devemos, numa primeira consideração, não causar mal ao paciente, como mutilá-lo. Mas, nesta situação, o dever mais importante foi manter a vida, mesmo que com qualidade inferior.

William K. Frankena, destacado filósofo da moral desde o fim da Segunda Guerra Mundial até a década dos anos 80, representante do normativismo e da metaética, o que não é muito comum (14), sustenta que há pelo menos dois princípios de moralidade, básicos e independentes: o da beneficência e o da justiça (15).

Depois de todo o exposto, podemos afirmar que temos os elementos constitutivos para a compreensão do principialismo, de forma geral, e dos seus princípios de beneficência e não-maleficência. Sintetizando, vale a pena destacar: a beneficência, sob o nome de benevolência, é um dos elementos exponenciais da filosofia moral britânica dos séculos XVIII e XIX e de grande repercussão na bioética principialista. Beneficência e não-maleficência são deveres independentes e condicionais (ou não-absolutos), conforme a classificação de Ross. Beneficência e justiça são princípios da ética, fundamentais e independentes, de acordo com a exposição de Frankena. Todas estas teorias entram na gestação do denominado principialismo. Passemos agora ao seu nascimento. Os anos de 1978 e 1979 são inesquecíveis no tema que nos ocupa. Neles são publicados o Relatório Belmont (Belmont Report) e o livro de Beauchamp e Childress (Principles of Biomedical Ethics). O Relatório Belmont apresenta os princípios básicos que podem ajudar na solução dos problemas éticos surgidos na pesquisa com seres humanos. Esse relatório foi elaborado por onze profissionais de áreas e disciplinas diversas, que na época, nos Estados Unidos, eram membros da Comissão Nacional para a Proteção dos Sujeitos Humanos da Pesquisa Biomédica. Os princípios elencados são: 1) o princípio do respeito às pessoas; 2) o princípio da beneficência; 3) o princípio da justiça. Por outro lado, Beauchamp e Childress tentam apresentar uma teoria de princípios básicos da moral alicerçada no: 1) princípio do respeito da autonomia; 2) princípio da não-maleficência; 3) princípio da beneficência; 4) princípio da justiça. A obra tem como pano de fundo as teorias apresentadas anteriormente, às quais devem acrescentar-se o utilitarismo e o deontologismo moral kantiano. O principialismo ou bioética dos princípios tenta buscar soluções para os dilemas éticos a partir de uma perspectiva aceitável pelo conjunto das pessoas envolvidas no processo por meio dos princípios selecionados. O principialismo é uma ética que não vai se adaptar a todas as teorias éticas nem ao modo de apreciar o que é bom e ruim de cada uma das pessoas de nossa sociedade. Todo princípio apresenta uma perspectiva válida, porém parcial, das responsabilidades das pessoas que o utilizam. Cabe destacar que o principialismo foi pensado e desenvolvido numa sociedade caracterizada pelo pluralismo moral e para a solução de problemas concretos. Não há, portanto, uma metafísica ou ontologia específicas permeando todos os princípios dessa teoria. Essa tem sido uma das críticas mais comuns feitas à teoria principialista. No principialismo as teorias e regras formuladas têm o caráter de normas num primeiro momento ou numa primeira consideração, o que abre espaço para outros princípios e soluções, omitindo o termo dever usado por Ross e substituindo-o por obrigação. O principialismo poderá fornecer razões e normas para agir que facilmente irão além dos sentimentos morais individuais do profissional de saúde. Nenhum dos princípios, porém, tem o peso suficiente para decidir prioritariamente em todos os conflitos morais.

O princípio da beneficência tem como regra norteadora da prática médica, odontológica, psicológica e da enfermagem, entre outras, o bem do paciente, o seu bem-estar e os seus interesses, de acordo com os critérios do bem fornecidos pela medicina, odontologia, psicologia e enfermagem. Fundamenta-se nesse princípio a imagem que perdurou do médico ao longo da história, e que está fundada na tradição hipocrática já aludida: "usarei o tratamento para o bem dos enfermos, segundo minha capacidade e juízo, mas nunca para fazer o mal e a injustiça" (16). Num contexto diferente, Epicuro, filósofo da moral dos séculos IV e III a.C., afirma: "não presta a palavra do filósofo que não serve para curar as doenças da alma" (17). Cabe esclarecer que o termo filósofo refere-se aqui ao homem culto ou sábio. A frase poderia, hoje, aplicar-se, de forma restrita, aos profissionais que utilizam a palavra como arte e instrumento de terapia e, de forma ampla, a toda pessoa medianamente educada cuja palavra, no seu relacionamento com pessoas afetadas por um problema psíquico ou somático, deveria minimamente aliviar ou suavizar os transtornos que facilmente traumatizam ou desequilibram no dia-a-dia. A história da ética, que tem acompanhado a prática médica ao longo dos séculos, é em alguma medida exercício da beneficência. Edmund Pellegrino e David Thomasma não ocultam essa marca nem sequer na medicina contemporânea e identificam, portanto, a prática médica e o princípio da beneficência: "a medicina como atividade humana é por necessidade uma forma de beneficência" (18). O princípio da beneficência tenta, num primeiro momento, a promoção da saúde e a prevenção da doença e, em segundo lugar, pesa os bens e os males buscando a prevalência dos primeiros. O exercício profissional das pessoas aqui já nomeadas tem uma finalidade moral, implícita em todo o seu agir, entendida principalmente em termos de beneficência. Esses profissionais procuram o bem do paciente conforme o que a medicina, a odontologia, a enfermagem e a psicologia entendem que pode ser bom no caso ou situação apresentada. Bernard ratifica esse posicionamento dizendo: "todo ato terapêutico, toda decisão, tem como único alvo proporcionar um auxílio eficaz a uma pessoa enferma em perigo" (19). Isso confirma mais uma vez, no exercício das profissões em questão, a afirmação de Francis Bacon sobre "a disposição ou esforço ativo para promover a felicidade e bem-estar daqueles que nos rodeiam" (20), característica geral de todo ser humano normal.

A beneficência no seu sentido estrito deve ser entendida, conforme o Relatório Belmont, como uma dupla obrigação, primeiramente a de não causar danos e, em segundo lugar, a de maximizar o número de possíveis benefícios e minimizar os prejuízos (21). No que diz respeito à primeira obrigação, o tema será tratado mais adiante. É importante frisar, aqui, uma divergência no principialismo. No Relatório Belmont, não causar danos integra o princípio da beneficência, enquanto que para Beauchamp e Childress, seguindo o modelo de Ross, não causar danos é um princípio diferente do princípio da beneficência. Cabe observar a influência da ética utilitarista, também chamada de aritmética moral, na exposição da segunda obrigação. No Relatório Belmont, focalizado na proteção dos seres humanos na pesquisa médica e na pesquisa sobre a conduta, as obrigações de beneficência são próprias dos pesquisadores em particular e da sociedade de forma geral, pois esta deve zelar sobre os riscos e benefícios decorrentes das pesquisas sobre a humanidade.

É evidente que o médico e demais profissionais de saúde não podem exercer o princípio da beneficência de modo absoluto. A beneficência tem também os seus limites _ o primeiro dos quais seria a dignidade individual intrínseca a todo ser humano. Nos momentos finais do caso relatado, o médico e os pais, vendo que inexistiam quaisquer possibilidades de recuperação ou manutenção da vida do paciente, por inúteis e fúteis, decidiram por suspendê-las. Assim, a decisão ferrenha de manter viva uma pessoa por todos os meios cabíveis, quando os seus parâmetros vitais demonstram a inutilidade e futilidade do tratamento, pois não existem possibilidades de melhora ou de recuperação, mostrou-se correta. Da mesma forma, o bem geral da humanidade não deveria ser aduzido como justificativa de uma pesquisa que desrespeitasse ou abusasse de uma vida humana, como poderia acontecer num paciente terminal ou num feto. O transplante de medula para E.M., que vinha se encaminhando ao estado de paciente terminal, mesmo com poucas possibilidades terapêuticas e curativas, poderia ter sido considerado pelos pais, pelo médico, sempre à procura de novos recursos, como uma contribuição à sociedade, oferecendo o menino como sujeito de pesquisa. Entretanto, não o fizeram porque, para ele, os riscos seriam muito maiores do que os possíveis benefícios, com custos muito elevados para a família, e decidiram respeitá-lo como pessoa humana e não apenas como objeto de pesquisa. É difícil poder mostrar onde fica o limite entre a beneficência como obrigação ou dever e a beneficiência como ideal ético que deve animar a consciência moral de qualquer profissional. Além disso, ainda que o princípio da beneficência seja importantíssimo, ele próprio torna-se incapaz de demonstrar que a decisão do médico ou do profissional de saúde deva sempre anular a decisão do paciente, sendo essa uma das características dos deveres num primeiro momento ou deveres numa primeira consideração. Essa é uma das razões pelas quais foi afirmado que eles não são absolutos, mas sim condicionais ou dependentes da situação ou ponto de vista com que são afirmados.

Não foi fácil para o médico decidir o que deveria ser feito em cada uma das situações apresentadas. E.M. nunca ouviu de seu médico que iria morrer logo; se o tivesse ouvido, isso não lhe traria nenhum benefício, nem a ele nem à sua família, e certamente isto o teria deixado muito triste. É preciso aprender a tomar decisões de caráter profissional e moral em situações de incerteza. Há uma série de situações na prática médica nas quais o princípio da beneficência deve ser aplicado com cautela para não prejudicar o paciente ou as pessoas com ele relacionadas. Assim: no caso de um tratamento paliativo, quando e como dizer a verdade? Até quando aliviar o sofrimento? Em que medida a autonomia do paciente está sendo respeitada? No caso da recusa do tratamento pelo paciente, deve o médico intervir quando as conseqüências serão mortais para o paciente, como na necessidade de transfusão de uma Testemunha de Jeová? O que fazer perante um paciente adulto e incapaz? E no caso de um menor acompanhado pelos pais? A beneficência, nesses casos, deveria tentar esgotar todos os recursos, entre outros a troca de médico e o uso de outras medidas terapêuticas; no caso de terapias gênicas seria aconselhável o uso de uma terapia que comporta riscos desconhecidos e provavelmente desproporcionados com respeito aos benefícios esperados? Qual seria a responsabilidade com as gerações futuras? Deveriam ser assumidos os riscos no caso do tratamento de uma doença grave? Cabe observar, porém, que o princípio da beneficência pode motivar e justificar o uso do screening genético em benefício de uma determinada comunidade, ou de pessoas de uma determinada região ou país. Dizer a verdade ao paciente ou aos seus familiares constitui uma ameaça ou uma ajuda à autonomia do paciente? Sob o aspecto da beneficência, de forma geral, dizer a verdade contribuiria para uma tomada de decisões devidamente fundamentada no que se refere ao tratamento, à administração dos bens, às relações humanas, ao sentido da vida e possíveis crenças religiosas. G. Hottois e M. H. Parizeau, na sua obra Les Mots de la Bioéthique (22), são mais prolixos na exemplificação de casos e situações sobre esse tema que poderia prolongar-se quase indefinidamente.

O princípio da não-maleficência

As origens desse princípio remontam também à tradição hipocrática: "cria o hábito de duas coisas: socorrer ou, ao menos, não causar danos" (23). Esse texto não diz: primeiramente ou acima de tudo não causar danos (primum non nocere), que é a tradução da forma latina posterior. Segundo Frankena, o princípio da beneficência requer não causar danos, prevenir danos e retirar os danos ocasionados. Beauchamp e Childress adotam os elementos de Frankena e os reclassificam na forma a seguir: não-maleficência ou a obrigação de não causar danos, e beneficência ou a obrigação de prevenir danos, retirar danos e promover o bem. As exigências mais comuns da lei e da moralidade não consistem na prestação de serviços senão em restrições, expressas geralmente de forma negativa, por exemplo, não roubar. No mais das vezes, o princípio de não-maleficência envolve abstenção, enquanto o princípio da beneficência requer ação. O princípio de não-maleficência é devido a todas as pessoas, enquanto que o princípio da beneficência, na prática, é menos abrangente.

Nem sempre o princípio da não-maleficência é entendido corretamente pois a sua prioridade pode ser questionada. Conforme Raanan Gillon (24), a prática da medicina pode, às vezes, causar danos para a obtenção de um benefício maior. Os próprios pacientes seriam os primeiros a questionar a prioridade moral da beneficência. E.M. teve o pé amputado para salvar-lhe a vida. Um paciente com melanoma numa das mãos poderá perder o braço para salvar a vida. Uma paciente com doença de Hodgkin deverá submeter-se a diversos riscos, incluindo possivelmente a esterilidade, para ter uma chance razoável de sobrevivência. É evidente que o interesse principal não é nem cortar o braço nem a esterilidade, mas a saúde geral. Esses são casos típicos da denominada teoria moral do duplo efeito. Recomenda-se, portanto, nos diversos casos, examinar conjuntamente os princípios da beneficência e da não-maleficência. Não sendo assim, os médicos recusar-se-iam a intervir sempre que houvesse um risco ameaçador grave. O nosso objetivo não é minimizar a importância do princípio da não-maleficência. Apenas, como já foi observado quando da exposição do princípio da beneficência, indicar que o princípio da não-maleficência não tem caráter absoluto e que, conseqüentemente, nem sempre terá prioridade em todos os conflitos.

No caso de ter que tirar dúvidas ou ter que esclarecer o princípio de não-maleficência, seria bom considerar o princípio do respeito devido a todo ser humano, como sublinhávamos no início deste capítulo. A dor ou dano causado a uma vida humana só poderia ser justificado, pelo profissional de saúde, no caso de ser o próprio paciente a primeira pessoa a ser beneficiada. Devem passar a segundo ou terceiro lugar os benefícios para outros, como a família, outros pacientes ou a sociedade de forma geral.

Convém observar que o princípio "não causar danos" nem sempre tem sido interpretado da mesma forma, mudando de acordo com as circunstâncias históricas e as instituições. Tem acontecido, às vezes, que o interesse primeiro dos profissionais de saúde tem sido não causar danos à profissão para manter a boa imagem da mesma perante a sociedade, conforme citado anteriormente, ao falarmos dos códigos deontológicos ou códigos de ética de uma determinada profissão (25). Além disso, não é desprezível a indicação do Código de Ética Médica de 1847, da Associação Médica Americana, que proibia criticar o trabalho de colegas inferiores ou incompetentes, mesmo que o bem-estar dos possíveis pacientes o exigisse.

O paternalismo

Tratando do princípio da beneficência e dos seus limites, afirmávamos que o profissional de saúde não deveria exercer o princípio da beneficência de modo absoluto, pois esse tipo de conduta aniquilaria a manifestação da vontade, dos desejos e dos sentimentos do paciente. Como também foi colocado, o verdadeiro ato médico é resultado da interação entre o médico e o paciente. Ora, a ética médica tradicional tem pautado seu agir pelos trilhos da beneficência e com alguma freqüência tem sido chamada de paternalista. O paternalismo não é uma exclusividade da medicina. É possível falar também de um paternalismo econômico, governamental, jurídico, laboralista, familiar e pedagógico, entre outros. Evitando aqui qualquer comentário sobre a propriedade ou impropriedade do termo em questão sob o aspecto do gênero, devemos convir que o paternalismo manifesta em todos esses tipos mencionados algumas características comuns: superproteção, autoritarismo, inibição, infantilismo, conduzindo todas elas a uma situação anormal. Franklin Leopoldo e Silva (26) fala no paternalismo como resultado do caráter assimétrico da relação médico-paciente, caracterizada pela fragilidade do paciente e pela força do médico. Nessa relação desproporcionada, o cuidado prestado anula a pessoa que é objeto do mesmo, dando-se uma passagem desapercebida do saber ao poder, de conseqüências lamentáveis, pois a pessoa chega a ser apagada como individualidade singular. Conforme Beauchamp e Childress, é possível distinguir entre um paternalismo forte exercido sobre pessoas autônomas, passando por cima de sua autonomia e, conseqüentemente, desconsiderando-as, e um paternalismo fraco exercido sobre pessoas incapazes sob o ponto de vista jurídico ou pessoas incompetentes sob o ponto de vista moral. A verdade é que é difícil traçar uma linha divisória entre os dois tipos mencionados. A sociedade brasileira, devido ao considerável número de pessoas com nível de educação insuficiente ou baixo, facilita e até certo ponto justifica a prática do paternalismo no cuidado à saúde. Eliane Azevêdo diz acertadamente nesse sentido: "Como levar a idéia de autonomia e de integridade a quem nunca teve a oportunidade de sentir-se um ser com autonomia para admitir sequer sua própria fome?" (27).

Há casos em que o paternalismo é justificável e, por incrível que pareça, a única forma de atendimento, próprio ou característico de uma sociedade em vias de desenvolvimento.

O paternalismo deve ser contemplado e avaliado por meio da luz irradiada pelos princípios da beneficência e da autonomia; aceitar um só desses princípios produz ofuscação.

Friedrich Nietzsche diz que toda ajuda é um insulto. Não concordamos com o enunciado desse filósofo. O insulto dar-se-ia no caso de ajudar ou assistir um paciente autônomo, contrariando sua vontade e desejos. Conforme a teoria moral kantiana, não posso favorecer ninguém, excetuando as crianças e os incompetentes, de acordo com o meu conceito de felicidade, mas de acordo com o conceito de felicidade daquele a quem tento beneficiar. O problema, na nossa sociedade brasileira, como víamos há pouco, é que há pessoas com enorme dificuldade para poder discernir sobre o seu bem e a sua saúde. Sem interesses paternalistas, mas sim de solidariedade, o verdadeiro profissional de saúde não pode deixar de ajudar as pessoas menos favorecidas, contribuindo assim para o bom exercício da cidadania e da profissão.

Conclusão

Se a pessoa está inclinada a fazer o que é bom e a promover o bem-estar dos outros, ela mesma deveria tentar garantir essa sua capacidade de agir corretamente. Fazer uma boa opção pressupõe conhecer o que é certo e realizá-lo. Saber o que é certo e agir de acordo com esse princípio é um ideal para todo ser humano. Ter essa disposição de saber o que é bom e levá-lo à prática é possuir a virtude que Aristóteles chama de Phronesis (28) e que os autores latinos traduziram por Prudência. A Prudência, no seu significado verdadeiro e originário, é a virtude que facilita a escolha dos meios certos para um bom resultado. A Phronesis ou Prudência pauta o agir pelo princípio da busca do que é bom e pela recusa do que é mau. Fazer juízos de caráter moral é uma tarefa que não escapa ao profissional de saúde. Um juízo clínico é, antes de mais nada, um exercício da Phronesis (29), quer dizer, o modo eticamente correto de exercer a profissão buscando o bem do paciente. Isso requer o respeito da sua dignidade, o reconhecimento dos seus valores e sentimentos morais e religiosos. Beneficência e não-malefi-cência são dois princípios que podem pautar a conduta do profissional de saúde e ajudá-lo em situações de conflito. Contudo, nenhum desses princípios tem caráter absoluto. A aplicação eticamente correta dos princípios da beneficência e da não-maleficência é o resultado do exercício da Phronesis ou Prudência, que sempre deveria acompanhar toda atividade e decisão do profissional de saúde.

O princípio da beneficência numa sociedade em vias de desenvolvimento será, provavelmente, o princípio que vai orientar as atividades e decisões do profissional de saúde como cidadão ciente do seu papel e realização pessoal e social.

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