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José Eduardo de Siqueira

O Princípio da Justiça

JOHN RAWLS - Theory of Justice

Giovanni Berlinguer, em seu último livro Ética de la Salud, fala de uma "bioética de justificativa" e retoma a crítica apresentada pela prestigiosa revista Hastings Center Report. Alerta Berlinguer que essa nova tendência pode ser considerada como o retorno a um deserto moral. Diz textualmente: "Ontem a ética tratava de Justiça, do acesso aos serviços de saúde, dos direitos dos enfermos; hoje, fala-se unicamente da racionalização dos tratamentos médicos".

Essa nova visão deformada da bioética pretende legitimar algumas decisões políticas fortemente restritivas à aplicação de recursos na área da saúde.

Cifras do Banco Mundial mostram que caso a mortalidade infantil registrada nos países pobres fosse reduzida ao nível observado nos países ricos, onze milhões de crianças poderiam deixar de morrer anualmente.

Esses registros iniciais nos parecem oportunos para introduzir o tema do princípio da justiça, já que a possibilidade do retorno "ao deserto moral"deve não somente nos provocar indignação como, também, o desejo de resgatar o enunciado kantiano de que o ser humano há de ter sempre dignidade e não preço, como querem alguns financistas.

Com freqüência, as autoridades que estabelecem as políticas de atenção à saúde amparam-se em diferentes teorias da justiça para defender suas decisões. Seria equivocado, porém, pensar que somente proposições filosóficas sobre a justiça determinam concretamente medidas governamentais. Entretanto, elas não só as influenciam como, também, dão sustentação às argumentações de seus formuladores.

Imperioso, portanto, é conhecer um pouco das principais correntes de pensamento sobre o princípio da justiça propostas ao longo da história da filosofia política.

A justiça amparada na metafísica

A teoria da justiça formulada pelos pensadores gregos _ que se manteve vigente no mundo ocidental desde o século VI a.C. até o século XVII de nossa era _ entendia a justiça como uma propriedade natural das coisas. Ao ser humano caberia apenas conhecê-las e respeitá-las. Havendo uma lei natural imutável, tudo teria o seu lugar no plano cósmico ou mesmo no das relações humanas. Platão descreve uma sociedade naturalmente ordenada e estabelece, em seu livro A República, a categoria de homens inferiores, os artesãos, ao lado de outros que naturalmente seriam forjados para o comando político, os governantes. Os indivíduos inferiores prestariam permanente obediência aos governantes, a mesma que habitualmente se devotava aos pais. Este é o fundamento do paternalismo deste modelo filosófico. Assim, na cidade justa descrita por Platão, da mesma maneira que o súdito devia obediência ao soberano, também o enfermo a deveria aos médicos. A medicina era tida como uma espécie de sacerdócio e o médico, de algum modo, o mediador entre os deuses e os homens. Os serviços médicos eram considerados de tal maneira superiores que, em realidade, não poderiam ser pagos conforme os preceitos habituais de troca, senão com a incorporação obrigatória de um tributo de honra (honor), o que deu origem ao termo honorário.

Na cultura grega identificava-se uma clara superioridade do bem comum sobre o individual. Aristóteles, por exemplo, considerava que a polis seria, por natureza, anterior ao indíviduo porque o todo é necessariamente anterior à parte e por ser somente ela (polis) auto-suficiente em si mesma. Na ordem da justiça isto significava que o bem comum é necessariamente anterior ao bem individual. Fundamental, porém, é ter claro o sentido preciso do que se entendia por "bem comum". Esse enunciado aristotélico ganha em S. Tomás de Aquino os contornos de doutrina religiosa. Assim, baseado no livro do Gênesis, toda a espécie humana procederia de um único homem _ Adão. Todos os homens tomariam parte em uma comunidade natural. Essa concepção metafísica que unia os homens a uma entidade atemporal persiste ainda hoje na doutrina católica quando aponta para uma Jerusalém Celeste unida a uma Jerusalém Terrestre ou Padecente, esta última representada por toda a comunidade de crentes vivos. O mundo sobrenatural unido ao natural em plena harmonia, tudo regido por uma lei imutável. Dentro dessa ótica os atos individuais seriam considerados "bons" se respeitassem essa ordem natural. Do mesmo modo, a perfeição moral só poderia ser alcançada de maneira completa na figura do governante. Todos deveriam estar unidos ao soberano pelo vínculo ilimitado da obediência. A figura do médico, nessa sociedade, apresentava-se tal qual a do soberano. Quando Aristóteles e S. Tomás de Aquino falavam da perfeição moral do rei, para quem os súditos deveriam demonstrar incondicional obediência, se reconhece de imediato o mesmo modelo na relação médico-paciente. O médico, tanto quanto o rei e o sacerdote, representava o bem comum e, portanto, a perfeição moral. Por isso, a única virtude que se esperava de um enfermo era a obediência. S. Antonio de Florença escreveu em 1459: "Se um homem enfermo recusa os medicamentos prescritos por um médico chamado por ele ou por seus parentes, pode ser tratado contra sua própria vontade, do mesmo modo que um homem pode ser retirado contra sua vontade de uma casa que está prestes a ruir".

Nessa sociedade cabia aos legisladores implantar leis que expressassem este ideal de justiça. A justiça como proporcionalidade natural. O escravo era atendido por um médico escravo, o artesão era sempre impossibilitado de receber tratamentos dispendiosos, somente o cidadão rico teria completo acesso aos bens da saúde. Estas diferentes atenções médicas eram consideradas justas, pois eram consensualmente aceitas como proporcionais e atenderiam aos princípios da justiça distributiva na sociedade regida por uma lei natural, transcendente e imutável. Nesse modelo de justiça os pacientes eram destituídos de autonomia e recebiam uma parcela de atendimento médico proporcional à sua categoria social e todo esse universo estratificado era justificado por um princípio metafísico.

A justiça contemplando o indivíduo

Por um largo período da história prevaleceu a idéia da lei natural como norma de relações entre os homens. Somente na modernidade a justiça deixou de ser concebida como condição natural para transformar-se em decisão moral. Evoluiu-se no entendimento da justiça como valor intrínseco de uma lei natural para um bem decidido em termos de um contrato social. Este novo pacto passou a ditar normas de relação entre o súdito e o soberano não mais pela submissão, mas sim por uma decisão livre. O homem comum agora desconsiderava a lei natural como fonte autêntica de poder e impunha sua decisão moral como única e exclusiva norma de justiça. No final do século XVII, John Locke descreveu como direitos primários de todo ser humano o direito à vida, à saúde, à integridade física, à liberdade e à propriedade.

No início do renascimento, o tema da justiça foi tratado por Jean Bodino em seu livro República, onde propõe uma monarquia harmônica na qual os súditos não seriam tratados como crianças, numa clara referência ao modelo grego, mas sim como adultos, dotados de liberdade, e condena a idéia dos monarcas abusarem das pessoas livres, bem como dos escravos e dos bens dos súditos como se fossem seus. Disse Bodino: "Entendo por justiça a reta distribuição das recompensas e das penas e do que pertence a cada um de acordo com o direito (...) Dita distribuição só pode realizar-se pela aplicação conjunta dos princípios da igualdade e da semelhança, o que cabalmente constitui a proporção harmônica(...) Nenhum autor grego ou latino referiu-se à justiça harmônica seja para sua distribuição, seja para o governo da República. Não obstante, se trata da forma de justiça mais divina e mais excelsa..."

Entre Bodino e Locke houve um pensador muito importante, Espinoza, que em seu Tratado Teológico-Político defende a idéia de que a soberania autêntica do regime político perfeito deve residir exclusivamente no direito de todos os homens em uma comunidade democrática. Condenando o absolutismo, Espinoza considera como antinatural o poder de um monarca sobre seus súditos e propõe, como mais ajustado à natureza, que cada cidadão transfira seus direitos em favor da maioria da sociedade. Espinoza entendia a justiça como obra da razão e construída dentro de um pacto democrático.

O Tractatus Theologico-Politicus de Espinoza é de 1670. Em 1690, John Locke publica Two Treatises on Civil Government, a carta magna do liberalismo contratualista. O autor é categórico em afirmar que quando as leis não respeitam os direitos de cada cidadão o Estado excede os limites de suas funções e torna-se injusto. Para Locke, a verdadeira justiça erigia-se em um contrato social que obrigatoriamente emanava do exercício da liberdade individual. Segundo o pensamento liberal, há uma concepção minimalista do Estado que teria simplesmente a missão de permitir o exercício dos direitos naturais de cada cidadão: o direito à vida, à saúde, à liberdade e à propriedade. Estabelecia-se a prevalência dos direitos individuais sobre o poder do Estado; a plena liberdade do contrato substituía o velho ajuste natural.

No campo da saúde este novo enfoque trouxe mudanças substanciais. Se no antigo modelo o indivíduo era um elemento passivo e considerava-se imoral a desobediência às decisões médicas, no pensamento liberal a justiça sanitária incorpora-se à nova realidade do mercado e é transacionada segundo as leis livres do comércio, sem qualquer intervenção de terceiros. Desta corrente de pensamento surgiram os princípios da medicina liberal que estabeleceu regras no relacionamento médico-paciente acomodadas às leis de mercado, afastado o Estado de qualquer tipo de intervenção. Qualquer intermediação era considerada prejudicial. As associações médicas emergentes no século XIX condenavam em seus códigos deontológicos os profissionais que recebiam salários. A assistência médica era regida por um contrato particular entre médico e paciente, com regras de comum acordo entre as partes, sem nenhum tipo de controle externo.

Segundo este modelo, instituiu-se no século XIX três tipos bem diferenciados de assistência médica. As famílias ricas, que dispunham de recursos financeiros suficientes para celebrar qualquer contrato, pagavam os honorários arbitrados pelos médicos. Havia, também, um amplo estrato da população que se valia de um seguro privado para conseguir saldar os compromissos com intervenções médicas e internações hospitalares. Finalmente, estava a maioria das pessoas pobres que não tinham recursos para acesso ao sistema sanitário. Para atender a esse enorme contingente de despossuídos foram criadas as entidades beneficentes, que se pautavam pelo sentimento cristão de misericórdia e caridade. Assim, surgiram no Ocidente as Santas Casas de Misericórdia, invariavelmente dirigidas por irmandades de freiras católicas. Muitos dos enfermos atendidos nessas entidades o foram na condição de indigentes. Se recorrermos ao Dicionário de Aurélio Buarque de Holanda vamos encontrar o termo indigência como "a falta do necessário para viver, pobreza extrema, penúria, miséria". A realidade destes pacientes é bem conhecida de médicos formados até a década de sessenta de nosso século e que, por serem recentes, mostram uma outra face da misericórdia, que é a miséria que imperava no atendimento a esses indivíduos. Em alguns hospitais podia-se ler, afixados às portas, os versículos iniciais do Salmo 51, chamado Misere e que diz:"Tem piedade de mim, ó Deus, por teu amor! Apaga minhas trangressões, por tua grande compaixão!".

A indigência roubava dessas pessoas o direito a qualquer reivindicação sobre justiça e as tornava protagonistas do que Virgílio descrevia como muta ars. A prática médica exercida como a arte muda de deuses que espalhavam suas benesses a pacientes que absolutamente obedientes as recebiam com extrema e comovida gratidão. A teoria liberal nada tinha a oferecer a essa multidão de indigentes que não podia exercer o que seriam, segundo Locke, os direitos naturais de qualquer cidadão pelo mero fato de ser pessoa humana. O Estado minimalista de Locke era muito frágil e destituído de poder para intervir em benefício de quem quer que fosse. As leis do mercado liberal pressupunham para o pleno exercício da cidadania o domínio do poder econômico para celebrar contratos que possibilitassem acesso aos cuidados de saúde. Fora desse âmbito, só restava a esmola, a misericórdia. E foi exatamente a óbvia injustiça deste Estado minimalista que gerou o Estado maximalista proposto por Marx.

A justiça contemplando o coletivo

Karl Marx e Friedrich Engels propuseram como alternativa para as injustiças da sociedade liberal o regime socialista como único caminho para a construção de uma sociedade humana autenticamente igualitária e justa. Argumentavam que a justiça distri-butiva jamais poderia prosperar no liberalismo que se prendia a uma bandeira dos direitos civis e políticos sem considerar os direitos econômicos, sociais e culturais. Ambos ridicularizavam a teoria dos direitos humanos, dizendo que os liberais a defendiam como estratégia para se atingir a verdadeira meta dos interesses burgueses, que era o de controle da propriedade privada sobre os meios de produção. Atacava, portanto, o socialismo a tese central dos regimes liberais que se apoiavam no respeito irrestrito à propriedade privada. Marx dizia que só se conseguiria a justiça social anulando-se qualquer vestígio da propriedade privada, transformando-a em propriedade coletiva. O Estado liberal, para os socialistas, era uma superestrutura edificada sobre uma infra-estrutura desigual e que apenas fazia institucionalizar a injustiça. Entendia Marx que o liberalismo apenas transferira de mãos o poder dos senhores feudais para a burguesia. A propriedade privada empregava o proletário que na condição de assalariado fazia crescer o poder da burguesia sem receber em troca qualquer parcela do poder. Só haveria uma maneira de se construir a sociedade justa, que era tornando propriedades comuns os bens de produção. Marx foi mais longe ainda, ao dizer que se o capital permanecesse como patrimônio pessoal de alguns daí resultaria que seus proprietários imporiam suas personalidades e iniciativas, enquanto os trabalhadores careceriam de ambas e, conseqüentemente, perderiam também sua própria liberdade. Por considerar essa estrutura injusta, Marx declara que a sociedade humana deveria aspirar a um Estado no qual fossem "abolidas a personalidade, a independência e a liberdade burguesas". Interpretava o homem gerado pelo liberalismo como um indivíduo fechado em si mesmo, em seus interesses particulares e apartado da comunidade, enfim, um verdadeiro predador dos mais nobres valores da sociedade humana. Os únicos vínculos que o manteria unido à sociedade seriam suas necessidades e interesses na preservação de sua propriedade, ou seja, de seus interesses egoístas. A injustiça, portanto, era vista como intrínseca ao sistema liberal e capitalista, não cabendo outra alternativa senão a completa transformação do mesmo. Embora tivesse existido uma corrente de pensadores socialistas que vislumbravam a possibilidade de uma humanização do sistema liberal, contemplando os operários com maiores direitos no campo econômico e social, acabaram, finalmente, por prevalecer as teses de Marx. Para ele, os filósofos idealistas teriam criado uma grande falácia ao identificar a pessoa humana com o conceito de moral (Kant) ou a uma realidade espiritual (Hegel), esquecendo que o homem real é inseparável de suas condições materiais de vida e de suas relações de produção. Desconhecer essa evidência seria condenar a sociedade a um idealismo puro, sem propostas racionais para os problemas da implantação da justiça entre os homens.

Na sociedade comunista a saúde teria que ser, portanto, um serviço público que obrigatoriamente seria oferecido a todos segundo suas necessidades. Advogou Marx a famosa tese "a cada um exigir-se segundo sua capacidade e dar-se segundo sua necessidade". Não havendo lugar para a prática liberal da medicina, o Estado passa a oferecer a todo cidadão, de modo integral e gratuito, a assistência sanitária segundo suas necessidades. Dessa maneira se alcançaria a verdadeira justiça no campo da saúde. Assim foi feito na ex-União Soviética após a Revolução de 1917, e se faz até hoje em Cuba.

Um problema que permaneceu sem solução no socialismo clássico foi o do tratamento desigual dos diferentes níveis de liberdade humana. A liberdade de e a liberdade para, consideradas pelos socialistas, respectivamente, como formal e real. Consagrou-se como essencial as liberdades para trabalhar, formar família, educar os filhos, todas atendidas pelos direitos econômicos, sociais e culturais. Consideradas supérfluas as liberdades de expressão, de culto religioso, de produção intelectual, o que recentemente motivou os seguintes comentários do ex-primeiro ministro russo Gorbachev, quando da queda do comunismo na União Soviética: "O que morreu para sempre foi o modelo criado por Stalin, que desde o primeiro momento foi uma aventura, um regime que ignorava por completo a democracia, os direitos humanos (...)"

Em busca da justiça

no século XX

Dois autores marcaram a década de setenta de nosso século com novas propostas para a justiça: Robert Nozick e John Rawls. O primeiro publicou, em 1974, Anarchy, State and Utopia, estabelecendo que somente poderia ser considerado justo o Estado que se limitasse à proteção dos direitos individuais das pessoas. Retoma a tese do "Estado Mínimo" argumentando que o "Estado Maior" violava os direitos dos cidadãos. Na introdução de sua mencionada obra, assim expõe seu conceito de Estado: "Nossa conclusão principal a propósito do Estado é que está justificado um Estado mínimo, limitado às estritas funções de proteção contra a violência, o furto, a fraude no cumprimento dos contratos. O Estado não pode usar seu poder de coação com a finalidade de obrigar alguns cidadãos a ajudar outros (...)"

Mais influente que Nozick foi, sem dúvida, Rawls, que em 1971 publicou A Theory of Justice, onde procura estabelecer a justiça como eqüidade. Muito próximo a algumas idéias fundamentais da ética kantiana, Rawls parte da pessoa como um absoluto moral. Quer com isto dizer que todo ser humano, uma vez alcançada a idade da razão, é autonômo e tem um perfeito senso de justiça. Estabelece uma ponte entre os conceitos de "pessoa moral" e "sociedade bem-ordenada". Para que ocorra o perfeito entrosamento entre as duas variáveis, pessoa e sociedade, estabelece como imprescindíveis alguns direitos individuais e sociais primários, que seriam:

1) Liberdades básicas de pensamento e de consciência que capacitariam o indivíduo para tomar decisões e buscar a implantação do bem e da justiça;

2) Liberdade de movimento e de livre escolha de ocupações;

3) Liberdade de rendas e riquezas;

4) Condições sociais para o respeito a todo indíviduo como pessoa moral.

Rawls considera que uma sociedade somente será justa se "todos os valores sociais _ liberdade e oportunidades, ingressos e riquezas, assim como as bases sociais e o respeito a si mesmo _ forem distribuídos de maneira igual, a menos que uma distribuição desigual de algum ou de todos esses valores redunde em benefício para todos, em especial para os mais necessitados".

Partindo do imperativo categórico da razão kantiana, Rawls estabelece uma teoria de justiça social que busca integrar as liberdades civis e políticas com os direitos econômicos, sociais e culturais. Transforma-se em modelo para os projetos social-democratas que passaram a imperar no mundo ocidental. Entre o liberalismo extremo e o socialismo ortodoxo propõe uma tese intermediária que denomina de justiça como eqüidade. Talvez seja a teoria que mais repercussões teve na sociedade ocidental moderna. Mesmo na medicina sua influência foi profunda. Assim, inúmeros são os autores que basearam-se em Rawls para elaborar engenhosas propostas para os temas de justiça sanitária, como, por exemplo, Norman Daniels e Robert Veatch. Este último publicou em 1986 o livro The Foundations of Justice, onde, baseado em princípios da moral judaico-cristã, formula uma teoria de justiça igualitária em que propõe igualdade nos valores morais, nas oportunidades e nas conseqüências sociais. Outro autor que recebeu influência de Rawls e fez importantes contribuições ao tema da justiça sanitária foi Charles Fried, que considera como obrigação do Estado prestar assistência aos mais necessitados até um mínimo bastante elevado e muito acima do proposto por Nozick.

A título de conclusão e por uma justiça sanitária digna no Brasil

A receita do Estado Mínimo faz parte do ideário neoconservador ou neoliberal que propõe um modelo elitista de democracia frente ao participativo. Estabelece limites drásticos ao papel do Estado, que se ocuparia tão-somente de obras e da ordem pública, ou seja, garantir a comodidade e a segurança dos cidadãos, ao invés de intervir para assegurar a liberdade e a eqüidade. É óbvio que, nesse modelo, a aplicação do princípio da justiça ficou tributária da ética utilitarista que responde às leis do mercado. Os que defendem uma democracia participativa entendem a saúde como um bem tão fundamental que para ser eticamente aceitável deve ser oferecida para todos, e não para a maioria. Pretendem substituir o conceito de Jeremy Bentham de "o maior bem para o maior número" para o mais equânime "um adequado nível de assistência à saúde para todos".

Na década de setenta, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou a campanha "Saúde para todos no ano 2000". Esse projeto contava com o empenho de vários governos para que, no final deste milênio, fossem reduzidas as diferenças nos indicadores de saúde das populações pobres e ricas em pelo menos 25%, o que significaria melhora sensível em favor dos países mais carentes. A dois anos do ano 2000, o índice de 25% provavelmente será atingido, porém em sentido oposto, ou seja, mais se acentuou a diferença dos indicadores de saúde do Primeiro para o Terceiro Mundo. Lamentavelmente, constata-se que o mote da campanha da OMS está se transformando em "Saúde para poucos no ano 2000".
Os países pobres apresentam uma expectativa de vida média 20 anos menor que a dos países ricos, e a mortalidade infantil é 10 a 15 vezes maior. Quando se analisa os indicadores de saúde das classes altas dos países do Terceiro Mundo, verifica-se que os mesmos são comparáveis aos observados nos países do Primeiro Mundo. Este fato deu margem a que fosse ironicamente proposto um nome mais apropriado para o nosso país, que passaria a ser conhecido como Belíndia. Pequena parte da população vivendo nas condições da rica Bélgica e a grande maioria na pobre Índia. Josué de Castro, em seu livro Geografia da Fome, identificou nesse contraste uma imensa população de insones. Alguns que não dormiriam de fome e outros que não dormiriam com medo daqueles que têm fome.

No Brasil já é passada a hora de definirmos se desejamos a saúde apresentada no balcão de negócios e mediada pelas leis de mercado, onde os detentores dos recursos econômicos compram a melhor assistência médica a qualquer preço, ou a saúde oferecida a todos como um direito universal. Nossa Constituição, ao menos, estabelece no artigo 192 que "a Saúde é um direito de todos e um dever do Estado".

Infelizmente, vemos o Estado fugir de seu compromisso constitucional e entregar recursos a hospitais privados, esquecendo as unidades públicas de saúde. Num artigo publicado na revista Bioética do Conselho Federal de Medicina, o deputado federal e ex-secretário da Saúde do Estado de São Paulo, José Aristodemo Pinotti, faz a seguinte afirmação: "A realidade é que, nestes últimos cinco anos, terceirizou-se caoticamente a saúde e, hoje, o setor privado contratado, que absorve cerca de 50% dos recursos da área, é mal remunerado, mal controlado, frauda com freqüência e atende sem eficiência ou eficácia".

A Bioética, como foro privilegiado por sempre expressar reflexões oriundas de saberes multidisciplinares, percebe que a assistência médica centrada no hospital e calcada nos últimos avanços tecnológicos é extremamente onerosa e pouco eficiente. No Brasil, gasta-se 30% dos recursos do Sistema Único de Saúde com métodos de investigação que envolvem alta tecnologia para o atendimento da estreitíssima faixa de 3% da população. Por outro lado, a região Sudeste, a mais rica de nosso país, recebeu em 1990, do Ministério da Saúde, aproximadamente 60% dos recursos para a prestação de atendimento ambula-torial. Em 1993, o Sistema Único de Saúde gastou, no atendimento ambulatorial de pacientes, US$ 25,71 por habitante em São Paulo e apenas US$ 14,43 na Paraíba, sabidamente muito mais carente. Se considerássemos os postulados de Rawls deveríamos inverter estas dotações fazendo, verdadeiramente, uma discriminação positiva para a Paraíba.

Nossas últimas linhas, pesarosamente, são para registrar que vivemos a triste realidade de uma Saúde dos três "i": ineficiente, iníqua e injusta. Resta-nos o alento de saber que há muito o que fazer e que nossa responsabilidade é grande em buscar implantar princípios de justiça que transformem nossa saúde em uma prática eficiente, equânime e justa. Afinal, é preciso construir o Brasil sobre a Belíndia para que, sem medo, todos possamos dormir em paz.

Bibliografia

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