CRM - Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina

MANUAL DE ORIENTAÇÃO ÉTICA E DISCIPLINAR

Volume 1 - 2a. edição revista e atualizada
Comissão de Divulgaão de Assuntos Médicos
Florianópolis - Março, 2000

 

 

 

 

O prontuário médico.

"Mais vale uma pálida tinta
que uma boa memória."

Provérbio chinês.

O prontuário médico é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, onde devem ser registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes e que atesta o atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência médica ou num consultório médico. É também o documento repositário do segredo médico do paciente. É constituído por:

Ficha clínica com as seções: identificação, anamnese (queixas, antecedentes, história mórbida pregresa e história da doença atual), exame físico, hipótese(s) diagnóstica(s) e plano terapêutico;

Exames complementares: laboratoriais, exames anatomopatológicos, exames radiológicos, ultra-sonográficos, etc.;

Folha de evolução clínica;

Folha de pedido de parecer (que também podem ser feitos na folha de prescrição e respondidos na de evolução clínica);

Folha de prescrição médica, que no prontuário em uso está logo após o quadro TPR (temperatura, pulso, respiração), podendo conter relatório de enfermagem ou este ser feito em folha separada,

Quadro TPR ( temperatura - pulso - respiração) é a primeira folha do prontuário quando em uso, e

Resumo de alta / óbito.

Este modelo serve tanto para os serviços de urgência/emergência, como para os ambulatoriais e para as internações. No primeiro caso pode ser resumido tudo em uma folha (frente e verso), e mais os anexos (exames complementares, etc.).

O preenchimento do prontuário médico é obrigação e responsabilidade intransferíveis do médico, fazendo-se exceção aos hospitais de ensino, onde alunos de medicina o fazem sob supervisão, correção e responsabilidade de médicos, sejam professores de medicina ou do staff do hospital de ensino. É prática antiética e ilegal, portanto condenável, delegar seu preenchimento a outrem que não médico habilitado perante o Conselho de Medicina.

O prontuário médico corretamente preenchido é, e efetivamente tem sido, a principal peça de defesa do médico nos casos de denúncias por mal atendimento com indícios de imperícia, imprudência ou negligência, ou seja, na presunção da existência de erro médico.

O prontuário médico é o primeiro documento que a polícia, a Justiça e o próprio Conselho solicitam aos hospitais/médicos denunciados para apreciação dos fatos da denúncia.

É direito de todo paciente ou seu responsável legal, por si ou por advogado constituído, obter cópia integral de seu prontuário médico (hospitalar ou de consultório) a qual deve ser cedida incontinenti. Fala-se em cópia pela facilidade de serem obtidas e pela aceitação geral das mesmas, porém há quem exija o original e neste caso a cópia ficará no arquivo médico do serviço ou da instituição.

A legislação e as normas sobre o prontuário médico, destacam:

Lei No. 5.433 de 8 de maio de 1968 (D.O.U. de 10/05/68), regulamentada pelo Decreto No. 64.398/69, de 24 de abril de 1969:

Regula a microfilmagem de documentos oficiais e dá outras providências.

 Lei No. 8.069 de 13 de julho de 1990 - Estatuto da Criança e do Adolescente:

"(...)

Art. 10 - Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, são obrigados a:

I - manter registro das atividades desenvolvidas, através de prontuários individuais, pelo prazo de dezoito anos;

II - identificar o recém-nascido mediante o registro de sua impressão plantar e digital e da impressão digital da mãe, sem prejuízo de outras formas normatizadas pela autoridade administrativa competente;

(...)."

Lei No. 9.434 de fevereiro de 1997 - Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências.

“(...)

Art. 3º -

§ 1º Os prontuários médicos, contendo os resultados ou os laudos dos exames referentes aos diagnósticos de morte encefálica e cópias dos documentos de que tratam os arts. 2º, Parágrafo único; 4º e seus parágrafos; 5º; 7º, 9º, §§ 2º, 4º, 6º e 8º; e 10º, quando couber, e detalhando os atos cirúrgicos relativos aos transplantes e enxertos, serão mantidos nos arquivos das instituições referidas no art. 2º por um período mínimo de cinco anos.

(...)”

Resolução CFM No. 1.246/88, de 08 de janeiro de 1988 - Código de Ética Médica - publicada no D.O.U. de 26/01/1988, resolve:

"(...) É vedado ao médico :

Art. 69 - Deixar de elaborar prontuário médico de cada paciente.

Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.

(...)"

Resolução CFM No. 1.331/89, de 21 de setembro de 1989, publicada no D.O.U. de 21/09/89, resolve:

"Art. 1o. - O prontuário médico é documento de manutenção permanente pelos estabelecimentos de saúde.

Art. 2o. - Após decorrido prazo não inferior a 10 (dez) anos, a fluir da data do último registro de atendimento do paciente, o prontuário pode ser substituído por métodos de registro, capazes de assegurar a restauração plena das informações nele contidas.

(...)"

Parecer CFM No. 24/90, aprovado em 11 de novembro de 1990, reafirma o princípio de sigilo profissional sobre prontuários médicos mesmo quando solicitado pelo titular de Junta de Conciliação e Julgamento da Justiça Trabalhista.

Parecer CFM No. 14/93, de 16 de setembro de 1993, entende não haver obstáculo na utilização da informática para elaboração de prontuários médicos, desde que seja garantido o respeito ao sigilo profissional. Para a emissão de atestados e receitas, deve-se seguir o que estabelecem os artigos 39 e 110 do Código de Ética Médica.

Parecer CFM No. 02/94, de 13 de janeiro de 1994, entende que o acesso ao prontuário médico, pelo médico perito, para efeito de auditoria, deve ser feito dentro das dependências da instituição responsável pela sua posse e guarda. O médico perito tem inclusive o direito de examinar o paciente, para confrontar o descrito no prontuário.

Parecer CFM No. 07/94, de 10 de março de 1994, é de parecer que não cabe a agentes de inspeção de trabalho, mesmo que médicos, qualquer direito ético de tomar conhecimento de assuntos referentes à saúde de trabalhadores, sem que estes expressamente concordem em lhes dar conhecimento. Quanto a terem conhecimento dos registros de atendimento de acidente de trabalho, é legítimo o pleito, sendo, neste caso, os agentes obrigados aos mesmos princípios da manutenção do sigilo profissional.

O Parecer CFM No. 16/94, de 10 de junho de 1994, analisou as diferenças de prazo para arquivamento de prontuários médicos contidas na Lei No. 8.069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente) e na Resolução CFM No. 1.331/94, concluindo pela inexistência de controvérsia ou conflito entre a Resolução e a Lei quanto ao prazo em questão (ver as citações na página anterior).

 

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